吞咽功能評估表及早期康復訓練對降低老年吞咽障礙病人吸入性肺炎發生率的效果分析

崔麗萍，馮曉芳，陳曉青，李月琴

?

吞咽功能評估表及早期康復訓練對降低老年吞咽障礙病人吸入性肺炎發生率的效果分析

崔麗萍，馮曉芳，陳曉青，李月琴

[目的]探討吞咽功能評估表(GUSS)及早期康復訓練對降低老年吞咽障礙病人吸入性肺炎發生率的效果。[方法]選擇2015 年6月-12月在我科住院的76例老年病人作為對照組，該組病人在入院2 h內通過入院評估單及吞咽障礙簡易篩查表進行評估，對有吞咽障礙的病人進行簡單的飲食指導；選擇2016年1月—4月在我科住院的72例老年病人作為試驗組，該組病人在入院2 h內進行入院評估和GUSS評估，并對有吞咽障礙的病人進行早期康復訓練，比較兩組病人吸入性肺炎的發生率。[結果]干預4周后，試驗組吞咽障礙病人吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。[結論]采用GUSS對老年病人吞咽障礙進行早期篩查并給予早期康復訓練，能有效減少病人吸入性肺炎的發生。

吞咽功能評估表；老年病人；吞咽障礙；早期篩查；早期康復訓練；吸入性肺炎

老年病人由于口腔、咽、喉與食管等部位的組織結構發生退行性改變，神經末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍、黏膜萎縮變薄、肌肉變性等常導致老年病人在飲水、進食時經常發生嗆咳，從而導致肺部感染、窒息甚至死亡的發生[1]。因此，對老年病人吞咽障礙進行有效的評估，對于制定有針對性的干預措施至關重要。本研究將吞咽功能評估表(GUSS) 應用于老年病人吞咽障礙的評估中，并給予早期康復訓練，取得了較好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015 年6月—12月在我科住院的76例老年病人為對照組，選取2016年1月—4月在我科住院的72例老年病人作為試驗組，兩組病人年齡、性別等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 評估方法 對照組病人在入院2 h內采用入院評估單及吞咽障礙簡易篩查表進行評估，確定病人存在吞咽障礙后給予簡單的飲食指導。試驗組病人在生命體征平穩、能配合接受評估，并完成入院評估后，至少由兩名經過專門培訓的護士采用GUSS對病人的吞咽功能進行評估，入院1周內每天評估1次，以后每周評估1次，確定病人存在吞咽障礙后給予病人相應的早期康復訓練。具體如下。

1.2.1.1 GUSS評估方法 評估前檢查病人的意識狀況和唇、舌、咽等結構的功能，讓病人取坐位或床頭至少抬高60°，了解病人的進食模式(經口或管飼)，經口進食時病人的進食習慣(食物的稀稠度、食物的分量、進食時間、自行進食的能力等)；了解病人的病情、手術史及是否接受過吞咽治療。GUSS評估分為間接吞咽測試和直接吞咽測試兩個部分，總分20分。20分為無吞咽障礙，吸入性肺炎的可能性最小；15分～19 分為輕度吞咽障礙，有很小的吸入性肺炎的風險；10分～14 分為中度吞咽障礙，有吸入性肺炎的可能；0分～9 分為嚴重吞咽障礙，有較高吸入性肺炎的風險。①間接吞咽測試。病人取坐位，能夠依次順利完成下列5步測試[病人有能力保持15 min 注意力、能主動咳嗽或清嗓子兩次、能成功吞咽唾液、無流涎、吞咽唾液后聲音無改變(沒有聲音嘶啞、含糊、過水聲等)]者可繼續進行直接吞咽試驗，否則停止GUSS篩查，建議使用透視或內鏡做吞咽檢查。②直接吞咽測試。按糊狀食物、液體食物、固體食物的順序依次進行測試。第一步：給予病人一小口(1/3勺～1/2 勺) 糊狀食物，觀察病人吞咽情況，分為不能吞咽(計0分)，吞咽延遲、大于2 s(計1分)，成功吞咽(計2分)；觀察病人有無不自主咳嗽、是否出現流涎、是否有聲音改變(聽病人吞咽前后的聲音)，“是”則計0分，“否”則計1 分。連續喂食3次～5 次(每次1/2 勺)，沒有任何癥狀則計5分，繼續評估，小于5分即終止GUSS 篩查。第二步：依次給予病人3 mL、5 mL、10mL、20 mL、50 ml 水，評分標準同糊狀食物。沒有任何癥狀計5分，小于5分則終止GUSS篩查。第三步：給予病人小片面包或餅干，重復5次，評分標準同糊狀食物。沒有任何癥狀計5分，小于5分則終止GUSS篩查。

1.2.1.2 早期康復訓練 ①心理疏導。老年病人年齡大、病情重、病情復雜，容易出現消沉、悲觀等負面心理。醫護人員應根據病人的不同情況給予具體的、有針對性的心理指導，從而提高病人的依從性。②基礎訓練。針對病人的吞咽功能障礙，護理人員協助其進行基礎訓練。口腔肌肉練習：包括顎、面頰、唇、舌、軟腭的強度、阻力、幅度、速度、協調及耐力的訓練。咽喉肌肉練習：采用雪克運動、舌制動吞咽法、假聲練習、聲門攻擊、超聲門吞咽法等康復訓練方法。吞咽反射刺激：利用冰凍棉棒刺激前腭弓，每邊數次，然后做空吞咽動作，并進行深層咽肌神經刺激。③飲食指導。GUSS評分20分者可以正常飲食；評分15分～19分者建議給予濃而稠的食物或易于咀嚼的軟食，如菜泥、粥、爛飯等；評分10分～14分者建議固態的食物，如同嬰兒的中稠、特稠狀食物，如醬泥狀的食物，藥丸必須研碎加入漿液中，禁用液態藥物；評分0分～9分者建議禁止經口進食，采用管飼或靜脈營養。根據病情選擇合適的體位，盡量取坐位進食，坐不穩時使用靠背架，身體向前傾向健側50°，可使食物由健側咽部進入食道，頭部轉向患側80°，引導食物向肌肉強度較強的一方流動，此時健側咽部擴大，便于食物進入以防止誤吸[2]。臥床病人建議取健側臥位，抬高床頭30°，偏癱側肩部墊起，喂食者站于病人健側，用表淺小勺(3 mL～5 mL)置食物于健側口腔，健側臥位有利于減慢食團的流速。進食后需保持原臥位30 min以上，防止胃內容物反流引起誤吸，且要避免立即給病人進行口腔護理、霧化、吸痰等一些刺激咽部的治療。每次以1茶勺為宜(3 mL～5 mL)，放在吞咽健側，然后用勺背輕壓舌根部，以刺激病人吞咽，進食不宜過急、過快，待一口咽完再吃下一口，每次進食后囑病人反復空吞咽數次使食物全部咽下。

1.2.2 效果評價 干預4周后，比較兩組病人住院期間吸入性肺炎的發生率。老年病人吸入性肺炎的診斷標準：有誤吸史，X線胸片示肺紋理改變或新發病灶，并伴有下列表現之一者：①外周血白細胞總數或中性粒細胞升高；②肺部出現濕性啰音和(或)肺實變體征；③體溫≥37.5 ℃；④咳膿痰或痰量明顯增多[1]。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 17.0 軟件進行數據分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究過程中所有病人均未因病情變化留置胃管、氣管插管、氣管切開等。試驗組35例病人有吞咽障礙，對照組36例病人有吞咽障礙，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。干預4周后，試驗組35例吞咽障礙病人中發生吸入性肺炎4例，發生率為11.43%，對照組36例吞咽障礙病人中發生吸入性肺炎15例,發生率為41.67%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

吞咽障礙常導致老年病人發生吸入性肺炎、營養不良、脫水、抑郁癥等多種并發癥，延緩病人的恢復，延長住院時間和增加病死率[3]。老年病人吞咽障礙發生率高、危害性大，但是目前國內對老年病人吞咽障礙早期判斷和干預的重要性認識尚不夠，無明確的量表及專業的護士進行吞咽障礙的評估，只是通過簡單的詢問及觀察有無進食嗆咳等進行經驗判斷，缺乏準確性。英國和美國等國家的卒中指南指出：應在病人意識清醒、病情許可的情況下及早進行吞咽功能的評定[4-7]。因此，早期正確的評估，盡早開展吞咽障礙的康復訓練具有重要意義[8]。

GUSS的敏感性為100%，特異性為50%～60%，陽性預測率為74%～81%，陰性預測率為100%，信、效度均較高[9]。GUSS 操作簡便，易于掌握，對病人無創傷，每個步驟的具體方法后都有詳細的量化解釋及評分，量表的最后還給出了不同程度吞咽障礙病人的飲食指導及護理干預[10]。本研究采用GUSS對老年病人的吞咽障礙進行評估，并根據評估結果對存在吞咽障礙的老年病人實施早期康復訓練，研究結果顯示，試驗組病人吸入性肺炎發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

預見性護理是護理人員在準備護理之前以及實施護理的過程中，預測病人可能出現的問題，確定護理重點，及早采取有效防范措施，最大限度地減少病人的痛苦[11]。而GUSS為臨床護士在評估吞咽障礙病人時提供準確的信息，為預見性護理提供理論依據，指導臨床盡早采取更有針對性的護理措施，從而減少病人吸入性肺炎的發生，促進病人早日康復。

[1] 廖喜琳,鐘美容,蔡超群.標準吞咽功能評估及預見性護理對老年腦卒中吞咽障礙患者康復的影響[J].中國老年學雜志,2015(35):2036-2038.

[2] 隋廣蘭.急性腦卒中攝食-吞咽障礙的早期康復護理[J].中華護理雜志,2000,35(11):673.

[3] 張新顏,閆福嶺,郭怡菁,等.卒中后吞咽障礙的篩查工具[J].國際腦血管病雜志,2012,20(6):456-460.

[4] 柏慧華,姚秋近,祝曉娟,等.腦出血患者術后早期吞咽障礙篩查及康復護理[J].中華護理雜志,2013,48(4):299-301.

[5] 欽曉英,杜麗萍.吞咽障礙早期康復干預的效果評價[J].護士進修雜志,2011,26(12):1141-1142.

[6] 龔獻蓮,華鋒凱,李鳳玉,等.階梯評估模式在腦卒中患者吞咽功能評估中的應用[J].護理學報,2011,18(6):31-32.

[7] 邱曉佳,劉剛,周杰,等.康復科腦卒中住院患者營養不足及營養風險評估研究[J].實用醫學雜志,2011,27(17):3174-3176.

[8] Robbins J,Buffer SG,Daniels SK,etal.Swallowing and dysphagia rehabilitation：translating principles of neural plasticity intoclinically oriented evidence[J].J Speech Lang Hear Res,2008,51(3):276-300.

[9] Adams HP,Zoppo G,Alberts MJ,etal.Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke:a guideline from the American Heart association，American Stroke Association Stroke Council,Clinical Cardiology Council，Cardiovascular Radiology and Intervention Council，and the atherosclerotic peripheral vascular disease and quality of care outcomes in research interdisciplinary working groups[J].Stroke,2007,38(5):1655-1711.

[10] 蔡佩源,奚建媛,張萍.GUSS篩查在急診腦卒中患者吞咽障礙早期評估中的應用[J].中外醫學研究,2014,12(29):36-38.

[11] 潘成彪,趙麗君暢.一個提升急救護理水平的模式[J].南方護理學報,2005,12(12):80-82.

(本文編輯崔曉芳)

Effect analysis of GUSS and early rehabilitation training for incidence of aspiration pneumonia in elderly patients with swallowing dysfunction

Cui Liping,Feng Xiaofang,Chen Xiaoqing,etal

(Shanxi Da Yi Hospital,Shanxi 030032 China)

山西省衛生計生委課題，編號：2014005。

崔麗萍，主管護師，本科，單位：030032，山西大醫院；馮曉芳(通訊作者)、陳曉青、李月琴單位：030032，山西大醫院。

R473.5

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.36.022

1009-6493(2016)12C-4548-03

2016-08-17；

2016-11-25)

引用信息 崔麗萍，馮曉芳，陳曉青，等.吞咽功能評估表及早期康復訓練對降低老年吞咽障礙病人吸入性肺炎發生率的效果分析[J].護理研究，2016，30(12C)：4548-4550.