住院患者護理風險評估與管理的研究進展

張文光 武嬋媛 陸欣 王嶸 張惠蓉 于靜 袁麗榮 任玉珍

住院患者護理風險評估與管理的研究進展

張文光 武嬋媛 陸欣 王嶸 張惠蓉 于靜 袁麗榮 任玉珍

護理風險管理是保障患者安全的一項重要工作，一直是護理工作的重點與難點，現已成為護理界關注的熱點。本文基于目前護理風險管理現狀，著重介紹了護理風險評估的相關概念、國內外現狀，存在的相關問題及處理的新方法，對當前我國護理風險管理的發展趨勢、所面臨的困難和存在的差距進行了概括總結，并對護理風險管理中存在的問題提出了應對策略和解決措施。

住院患者；護理風險管理；護理風險評估；應對策略與措施

護理安全細節化管理發展的趨勢，使得國內外同行對如何保障、防范及處理住院患者各種護理風險愈來愈關注。對客觀存在的各種風險，通過總結自身經驗、汲取國內外精華等形式改進風險管理中的不足。護士團隊是日常接觸患者最多的群體，在及時識別、評估護理風險并采取防護措施的過程中起著舉足輕重的作用，是體現優質護理服務內涵建設、保障患者安全的基礎。

1 相關概念

1.1 護理風險與護理風險管理 護理風險：是護理過程中存在的不安全因素有可能直接或間接導致患者死亡或傷殘后果。除具一般風險特性外，同時還具有風險水平高、不確定性、復雜性、存在護理工作各個步驟、后果嚴重等特性[1]。王愛平等[2]將護理風險分為6類：技術操作類、患者意外類、給藥類、護理服務類、護理記錄類、護理管理類。由于人們健康觀念不斷轉變，法律意識不斷增強，更加關注護理質量與細節，護理工作承擔的風險也就越來越大，導致一些微小的臨床護理活動都潛藏著巨大的風險。因此，護理風險管理始終貫穿在整個護理的各個環節，在患者住院過程中至關重要。

護理風險管理：指對現有和潛在的護理風險進行識別、評估、評價和處理，有組織、系統的消除或減少護理風險事件發生，減輕對患者和醫院的危害及經濟損失，以最低成本實現最大安全保障的科學管理方法[3]。護理風險管理程序分為風險識別、評估、應對和監控四個階段[4]。其中護理風險評估是風險管理中的重要樞紐，評估的及時性、準確性、采取措施的有效性均起著決定性作用，是保證患者安全的關鍵。

1.2 入院首次評估 入院首次評估是護士通過與患者和家屬交談，觀察患者和采用體檢等方法來收集影響患者健康的主、客觀資料，以找出患者現存或潛在的健康問題[5]?；颊呷朐?小時內常規由責任護士完成首次評估。有效的入院首次評估，可使護患在交談中第一時間內建立起良好的關系，還能獲取有價值的護理資料。

2 護理風險評估的國內外現狀

2.1 國內現狀 沈雅芬等[6]指出，臨床護理評估資料、思維、方法及工具的滯后和評估內容隱匿性，對患者病情未經詳實評估徑直提出護理問題，簡單套用“北美護理診斷”、主觀臆斷多于客觀量化，容易忽視患者心理社會方面的問題，提出“焦慮”、“恐懼”、“知識缺乏”等問題時，基本沒有使用過相關量表進行數據和分值判定。護士進行入院首次評估時，受自身素質及護理工作現狀等因素影響，只做表面功夫現象較多，并不能客觀反映出患者真實情況[7]。

實施護理風險管理需要增加醫院費用投入，我國醫院管理中側重于完成經濟指標、提高經濟效益，風險管理的成本是可壓縮成本，是醫院經濟管理減少和節流開支的手段之一，成為目前醫院管理中的薄弱環節，尤其未重視對護理風險的評估和防范。醫院未建立專門的風險管理職能科室，風險管理機制未完善，在患者入院第一時間進行系統的評估發現護理風險、進而有效實施風險管理尚未提到重要議事日程，只是納入了護理質量控制的部分內容。在護士群體中比較普遍的存在評估能力較弱、法律意識淡薄、缺乏危機意識、風險意識不強等現象，使得在患者入院時及時發現存在的風險就顯得異常困難。

2.2 國外現狀 美國、日本、加拿大等發達國家對護理風險的防范與管理工作非常重視，并建立了較為完善的風險管理機制。在護士學校教育階段就對護生建立風險意識、培養評判性思維等進行系統的教育和實訓，并提供網絡風險教育等資源。另外，這些國家的醫院在聘用護士方面非常嚴格，具備護理風險評估和應急處置能力的護士才有可能被聘用到醫院工作，對在職人員還要持續進行護理風險教育和風險意識培訓[8]。

3 患者入院首次護理風險評估和管理的重要性

醫學模式的轉變和醫療技術的快速發展，使人們對醫療護理質量的期望愈來愈高，以質量求發展成為必須遵循的原則。然而，在臨床質量考核的過程中發現入院首次評估完成的時間、評估資料完整性、評估方法規范性、評估表格等文書質量存在多方面的缺陷[9]，尤其是護理風險評估方面問題最多，成為亟需解決的首要問題，加強護理風險評估管理勢在必行。其中完善的入院首次護理風險評估，可全面掌握患者的健康狀況，對區分患者是自身存在或由于后續醫院管理不善導致的風險問題等，具有明確時段和責任、及時選擇正確防控措施進行風險管理的重要意義。

實施有效風險管理是保障護理質量的重要前提，護理風險管理在提升護士風險意識和風險防控能力、保證護理安全、提高護理質量、360°獲得患者滿意、最終保障患者安全等方面起著不可估量的重要作用。識別、分析護理過程中可能存在的風險事件是評估的主要任務，患者的流動性、轉運設備、疾病護理活動等均是一個動態過程，而伴隨的護理風險評估就是對風險實施的動態監測過程[10]。

4 住院患者護理風險評估現存問題

4.1 護士風險評估意識淡薄 對住院患者護理風險評估中，護士需具有“防患于未然”的預見能力，即風險意識，故提高護士風險意識成為護理風險管理的重中之重。護理工作每天量大且瑣碎，多數護士對普通患者護理評估不能像對重癥患者評估較為重視，只是依據評估表上規定項目進行填寫，單純為了完成任務而已，較多流于形式。由于評估不到位、未及時采取防范措施對患者帶來的風險也未引起重視，甚至意識不到不嚴格履職導致的法律問題會給自身帶來危害。護士缺乏預測風險、有效應對及規避風險的能力。

4.2 護士有效溝通和交流技巧不足 霍世英等[11]在98名護士對患者做入院評估的實測研究中發現，其中78.6%的護士進行評估時單存按照評估表內容逐條與患者進行一問一答，整個評估過程機械枯燥、缺乏親和力和靈活性，不能有效應用溝通及交流技巧，造成護患距離的產生?；颊卟荒馨凑找庠阜从郴虿桓冶磉_真實感受，多數未留下任何有價值的信息，也未能給患者留下良好印象，更談不上日后建立融洽的護患關系。

4.3 護士缺乏評判性思維 國內許多醫院由于人事體制問題，有編制內和聘用制護士之分，聘用制護士流動性大，多為低年資護士，臨床經驗不足，缺乏識別護理風險、風險預見性不強、不知道從哪些方面入手進行風險評估等客觀問題，嚴重影響了評估結果的準確性，護理服務過程中存在著憑主觀臆斷處理事情等態度問題，最終可導致護理不良事件的發生[12]。

4.4 護士未掌握專科體檢技能 在臨床實踐中，患者?？企w格檢查是由醫師完成，掌握此項技能的護士甚少，僅有極少數資深護士能進行專科體格檢查[13]，多數護士是遵循醫院現有或自制《入院評估表》的思路進行評估，客觀資料收集依賴于從醫生的體格檢查中獲取信息。

5 作者建議采取的應對策略與解決措施

5.1 建立護患告知制度 患者疾病治療與風險管理過程存在著太多的不確定性與未知性，一旦變為現實，醫護人員個體無法承擔高風險職業所具有的法律責任。當前風險管理理念強調，減少或降低護理實踐活動中存在的高風險因素，從“獨斷型”變為“理解配合型”模式最重要。這就要求護士應向患者或家屬說明完成每項護理技術操作，都有可能存在的意外和風險，解釋相關注意事項和處理技巧，讓患者明白為什么做此項檢查、目前醫療水平局限性和存在固有弊端有充分了解。同時醫院需建立醫患、護患告知制度，口頭或書面告知患者并履行簽名制，強化雙方共同承擔風險責任的意識，從而避免不必要的沖突，減少患者疑惑，醫療糾紛也會隨之有所緩和[14-15]，由此受益的是醫護人員和患者，達到雙贏的目的。

5.2 強化提高護士服務與責任意識 護理工作繁瑣且時時處處與患者面對面的接觸，一旦工作稍有懈怠，患者或家屬即對護士產生不滿情緒。因此，護士在工作中應加強責任心，主動提高服務意識，工作盡心竭力，精益求精，不斷提高專業技術水平，培養為患者提供360°全方位護理的能力，以增強護理效果。每天在崗時，都要精神飽滿，熱情周到，耐心細心，言行文明，對待患者認真負責，無論任何時候及場合只要嚴格履行崗位職責，保證為患者提供高質量滿意的護理服務，也就減少了護患糾紛的發生[16]。

“促進健康、預防疾病、恢復健康、減輕痛苦”是護士的職責，平凡的護理工作給患者帶來了健康與希望，其特殊性賦予了護士肩負的重任，突出的職業責任感通常表現在無私奉獻上。在護理文化建設中倡導發揚南丁格爾精神，學習為護理事業而努力奮斗的優秀護士，讓護理人員深刻感受到護理倫理和職業道德的高尚、護理專業品格和內涵的精華，都是與平凡和奉獻緊密聯系在一起的。護理工作崇高性還體現在具有社會公益性，因此可利用業余時間組織護士參加公益活動，到社區、福利院、貧困地區參加義診活動，將優質護理資源下沉到基層，直接為廣大百姓的健康服務，培養護士強烈的社會責任感和敬業精神。

5.3 豐富護士的風險防范和法律知識 培養護士風險意識應納入終身學習范疇是目前普遍認同的觀點，是繼續教育的重要組成部分，任重而道遠。對低年資護士建立安全意識和風險教育培訓是一個長期過程，而繼續教育培訓是一種有效途徑[17]。護理風險常發生在疏忽大意的剎那間，評估時少看一眼或少問一句，就可能將潛在的風險轉換成不可避免的危機，對患者而言可能會危及生命或造成巨大財產損失，護士將會造成巨大的心理壓力或為此承擔相應的法律責任，同時給醫院會帶來信任危機或經濟損失，故強化護士的風險意識勢在必行。應結合醫院當前的情況，加強法律知識的培訓與學習，通過規范護理行為來減少護理風險的發生[18]。完善各項規章制度，優化護理流程，定期召開風險管理的學習討論與交流會，對工作中存在護理風險進行分析，加強風險意識教育和法律觀念，用法律手段規范自身行為[19]。組織護士反復學習《醫療事故處理條例》、《護理差錯制定標準及處理辦法》、《護士條例》等相關法律、法規知識，進行法律意識的灌輸和強化，使護士能明確法律所賦予的自身權利與義務，依法從事護理工作。

在臨床中發生的案例是最為鮮活的教材，可以使人信服并切實感受到其中的利害。護士長進行風險教育時要選擇典型案例，從中吸取教訓，強化護理人員風險意識的提高，防微杜漸。要利用每天晨會時間，強調科室內存在的安全隱患，提高警惕[20]，引導護士打破慣性思維方式，常規認為不會發生的事件實際卻發生了，偶然性中一定蘊涵著必然性。每1位護士要從典型案例中受到啟迪，嚴格遵守各項操作規程，認真落實崗位職責，強化慎獨精神。科室在組織學習風險管理相關知識、了解風險管理的作用和目的、掌握識別護理風險及評估方法的過程中，要讓護士更為深刻理解其重要性，通過培訓達到學以致用的目的。連斌等[21]明確指出，許多醫院已將風險教育納入培訓計劃中，并設立了風險管理教育或培訓機構。

5.4 培養護士評判性思維和溝通交流技巧 美國神經病學教授H.S.Barrows于1969年在加拿大的麥克瑪斯特大學首創了以問題為導向的教學法(problem-based learning，PBL)，目前認為是一種促進學生和護士評判性思維能力的教學方法。護士能夠迅速做出合理臨床判斷，恰當有效的運用相關信息，以及在終身學習途中，評判性思維起著舉足輕重的作用[22]。經過日臻完善，PB已成為國際上較為認可的一種教學方法，也成為國內醫學教育模式改革的趨勢[23]。

有文獻報道，80%的護患糾紛源于溝通障礙，提高評估準確性的前提是良好的護患溝通。護士要熱情的接待新入院患者，在問候和自我介紹的同時傳遞給患者親切、可信賴的信息，患者在這種情形下對護士評估是極佳的。詢問時語言要通俗易懂、婉轉靈活，自然交談的過程中，不僅獲取患者重要的信息而且還拉近護患間的距離，在一定程度上消除了患者的不適感和陌生感，同時為日后的護患配合打下堅實的基礎[24]。楊凱平等[25]提出情商教育在減少護患沖突起著至關重要的作用，通過護士長檢查各班與患者溝通情況，發現近100%的患者對護患溝通中的護士服務態度非常滿意。

5.5 堅持執行PDCA持續質量改進制度 持續改進質量的理念與模式有利于推進護理風險評估和管理工作，引導護士從自身方面不斷發現問題、分析原因、提出針對性改進措施，達到保證護理安全性和提高護理質量的目標。依據PDCA持續質量改進的理念與模式，可在病區護理風險評估過程中尋找突出問題、形成改進項目、提出改進意見、制定改進措施，書面上報護理部，并由護理部統一進行效果評價。長期堅持實施PDCA的工作模式，會不斷改革弊端、吐故納新，產生良好的風險管理效果，不但達到了保證患者安全的目標，也為患者提供優質護理服務奠定了堅實基礎。

醫院和科室應建立定期召開以安全質量持續改進為主題的會議，分析護理安全管理現狀，查找、識別現存及潛在的護理風險隱患問題并記錄，完善相應工作制度，制定防范措施，針對護理風險關鍵環節加強管理，制定常見護理風險管理流程、?？谱o理應急預案、突發事件和不良事件報告流程，對全體護士進行培訓，做到人人熟知、掌握并靈活運用，使護理風險管理在日常工作中達到規范化、流程化。嚴格執行護理風險安全管理交接班制度，每1班次的護士均能做到連續執行風險防范措施、程序和內容，做好交接記錄[26]。

5.6 引入并健全醫療責任險制度 從20世紀50年代開始，歐美等發達國家就普遍推行強制性醫療責任保險制度，目前這些保險業發達的國家醫療責任險投保率幾乎為100%，醫療糾紛發生率為7%，大大低于我國，說明強制性醫療責任險的作用功不可沒，醫患雙方的風險得到了社會化救助與解決。結合我國現階段衛生事業發展實際情況，借鑒西方國家醫院相關風險管理的成熟經驗，建立我國醫院強制性醫療責任險制度是大勢所趨。現階段三級醫院中已經普遍實施了此項制度，醫療責任險的健康發展離不開政府部門所創造的良好環境[27]。

我國醫院護理風險管理尚處于伊始階段，相當一部分管理機制與評價體系急需完善，由于地區發展極不均衡，各級醫院院情不一，但只要高層領導（不單是護理方面）重視護理風險管理，臨床護士能在自我意識上對風險管理的認識有所突破，從根本上重視起來，在工作中行動起來，護理風險管理就能達到既定目標。繩鋸必木斷，水滴必石穿。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.005

山西 030001 山西醫科大學第一醫院 （張文光 武嬋媛 陸欣王嶸 張惠蓉 于靜 袁麗榮 任玉珍）