足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)端蒂的臨床應(yīng)用

張震平

足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)端蒂的臨床應(yīng)用

張震平

目的 總結(jié)足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)端蒂的臨床效果。方法 回顧分析18例應(yīng)用足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足趾遠(yuǎn)端拇趾缺如及皮膚軟組織缺損患者的情況。結(jié)果 15例完全成活；3例遠(yuǎn)端出現(xiàn)淤紫水皰，經(jīng)換藥創(chuàng)面痊愈。術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，皮瓣色澤正常，無(wú)潰破，彈性感覺(jué)好。結(jié)論 應(yīng)用足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂皮瓣具有血運(yùn)可靠、方法便行、不損傷主要血管，是修復(fù)足趾遠(yuǎn)端缺損的一種理想方法。

足內(nèi)側(cè)皮瓣；隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管；足趾

足部皮下組織較少，外傷易導(dǎo)致皮膚缺損，肌腱及骨關(guān)節(jié)外露等。因其組織結(jié)構(gòu)，解剖特點(diǎn)往往用傳統(tǒng)手術(shù)組織植皮方法難以修復(fù)其損傷。本文選取18例足趾缺如及皮膚軟組織缺損患者，實(shí)施足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣逆行修復(fù)術(shù)，創(chuàng)面修復(fù)療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取丹東消防燒傷創(chuàng)傷醫(yī)院2011年7月～2014年7月收治的18例足趾缺如及皮膚軟組織缺損患者，男12例，女6例，年齡18～60歲，平均年齡（48.75±3.25）歲。其中車外傷7例；電接觸性損傷，拇趾遠(yuǎn)端干性壞死5例；重物砸傷足趾離斷殘端3例；蹠背皮膚缺損肌腱外露3例。皮膚清創(chuàng)后缺損范圍在2.5 cm×2 cm～6 cm×4 cm之間，切取皮瓣面積為3 cm×3 cm～7 cm×5 cm之間。

1.2 手術(shù)方法 皮瓣的設(shè)計(jì)：將第一跖骨頭內(nèi)側(cè)與舟骨粗隆連線的中點(diǎn)作為皮瓣軸心。在患者第一跖骨關(guān)節(jié)近端2 cm左右標(biāo)出旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，向兩側(cè)延續(xù)3～4 cm的寬度，后界達(dá)內(nèi)踝最高點(diǎn)的垂線，根據(jù)受區(qū)缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣，并在蒂部保留0.5～1 cm左右的皮橋?？v行切開皮橋兩側(cè)，并向兩側(cè)剝離患者皮膚，注意保護(hù)患者真皮下血管網(wǎng)。于皮瓣遠(yuǎn)端切開患者筋膜，縫合間斷皮緣及深筋膜，以免損傷皮膚血管，然后，再次切開皮瓣兩側(cè)的皮膚，在深筋膜下方解剖皮瓣中心，并切斷隱神經(jīng)，包括在皮瓣內(nèi)，逐步解剖至第一蹠骨頭近2 cm旋轉(zhuǎn)點(diǎn)部位，從而形成 底內(nèi)側(cè)血管為蒂的足內(nèi)側(cè)島狀皮瓣，轉(zhuǎn)移至受區(qū)，無(wú)張力縫合固定，供區(qū)中厚皮移植。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 15例皮瓣完全成活；3例皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)瘀紫水皰，后期經(jīng)過(guò)換藥痊愈。皮瓣一期成活率83.33%，術(shù)后隨訪6個(gè)月～3年，外形滿意，色澤感覺(jué)良好。

2.2 典型病例 患者主因電接觸性損傷后右拇趾干性壞死2個(gè)月入院，并在腰麻下行，壞死組織清創(chuàng)，遠(yuǎn)節(jié)拇趾離斷，截除，并設(shè)計(jì)切取足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣5 cm×4 cm，皮瓣Ⅰ期成活，術(shù)后2年，感覺(jué)、功能均可。

3 討論

3.1 足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ) 足內(nèi)側(cè)皮瓣血供比較豐富，動(dòng)脈分支在淺深筋膜內(nèi)形成豐富的混合血管網(wǎng)，與其他部位的皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣一樣，亦具有多元性、節(jié)段性[1-2]。人體足部?jī)?nèi)側(cè)皮神經(jīng)的周圍存在數(shù)條皮膚穿支血管。這些血管的主要來(lái)源為：（1）跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及內(nèi)踝前動(dòng)脈，由足外上行向足內(nèi)下方延伸，內(nèi)踝淺動(dòng)脈主干，沿途發(fā)出3～4條皮支，分布于隱神經(jīng)及其周圍筋膜皮膚；（2）來(lái)自脛后動(dòng)脈的足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的淺支，深支內(nèi)側(cè)支和拇趾內(nèi)側(cè)的血管淺支，由足內(nèi)下行向上在足內(nèi)側(cè)皮膚處與跗內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及內(nèi)踝前動(dòng)脈相互吻合形成了拇展肌動(dòng)脈弓；另一方面，來(lái)自脛后動(dòng)脈的足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的淺支，深支內(nèi)側(cè)支和拇趾內(nèi)側(cè)的血管淺支又有大量的分支與周圍深筋膜上、下血管網(wǎng)，穿動(dòng)脈，皮下血管網(wǎng)相互吻合，從而形成了以足背皮神經(jīng)為中心的網(wǎng)狀血管系統(tǒng)，可較好營(yíng)養(yǎng)鄰近皮膚[3]。

3.2 術(shù)中的操作要點(diǎn) (1)術(shù)中壞死組織的清創(chuàng)要徹底；(2)皮瓣的設(shè)計(jì)時(shí)要注意皮瓣的軸線，皮瓣以足舟骨結(jié)節(jié)的最高點(diǎn)與第一跖骨頭脛側(cè)緣連線為軸線；(3)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選取術(shù)前可用多普勒超聲定位；(4)以拇展肌上緣的血管弓作為方向線，設(shè)計(jì)軸線時(shí)切莫偏離此線；(5)患者第一跖骨關(guān)節(jié)近端2.0 cm處是足內(nèi)側(cè)動(dòng)脈弓與拇展肌內(nèi)側(cè)動(dòng)脈（淺支）吻合部位，游離蒂部時(shí)切莫超過(guò)該點(diǎn)，以免影響血運(yùn)；(6)切取皮瓣時(shí)，應(yīng)緊貼患者拇展肌表面；因脛前肌腱血管緊貼骨膜，操作時(shí)應(yīng)格外小心、細(xì)致，如有必要可切取患者部分骨膜，以防損傷患者拇展肌上緣血管弓；(7)術(shù)中取皮瓣時(shí)，遠(yuǎn)端切至深筋膜連同皮膚縫合幾針，以防皮膚與筋膜滑脫，以免影響皮瓣血運(yùn)；(8)此外，切取患者皮瓣時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加皮瓣寬度，以增強(qiáng)皮瓣血液供應(yīng)，促進(jìn)靜脈回流；(9)切取皮瓣過(guò)程中，可于深筋膜下見隱神經(jīng)末支，應(yīng)一并切斷；(10)該皮瓣的供血?jiǎng)用}較為細(xì)小，切取時(shí)應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，以避免損傷血管[4-5]。

3.3 足內(nèi)側(cè)隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的優(yōu)勢(shì)：（1）人體足內(nèi)側(cè)皮瓣具有細(xì)膩、輕薄、柔軟的特點(diǎn)，其色澤與受區(qū)相似，故而，修復(fù)外形較為美觀；（2）該皮瓣位于人體足部?jī)?nèi)側(cè)的非負(fù)重區(qū)，且部位較為隱蔽，故而，對(duì)患者足部功能及外形的影響較小；（3）皮瓣內(nèi)包含隱神經(jīng)的終末支，可制成有感皮瓣；（4）皮瓣血管表淺，利于手術(shù)操作，便于臨床推廣應(yīng)用[6-8]。此手術(shù)存在的不足之處：犧牲對(duì)應(yīng)的皮神經(jīng)，影響部分區(qū)域的感覺(jué)，皮瓣切取范圍有限，對(duì)于部分手術(shù)適應(yīng)癥受到限制。

[1] 張發(fā)慧，張春，鄭和平.前臂后皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)管遠(yuǎn)端蒂?gòu)?fù)合瓣的應(yīng)用解剖[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2005，23（2）：122-125.

[2] 鄭和平，徐永清，張世民.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣[M].天津：天津科學(xué)出版社，2006：194-199.

[3] 吳農(nóng)新，徐永清，李軍,等.足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2006，29（2）：86-88.

[4] 張俊峰，毋磊，簡(jiǎn)玉洛.足內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足部缺損[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，11（2）：119-120.

[5] 齊勇，孫鴻濤，徐汪洋，等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)小腿及足部軟組織缺損[J].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2011,6（3）：21-23.

[6] 侯春林，筋膜皮瓣與筋膜蒂組織瓣［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2000：218-220.

[7] 呂玉明，李健.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜皮瓣在四肢創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（6）：596-597.

[8] 張震平.鼻煙窩穿支蒂橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部深度創(chuàng)面的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015,21（10）:81-82.

Objective To summarize the medial saphenous neurocutaneous vascular flap distally of the clinical effects. Methods A retrospective analysis with foot medial saphenous neurocutaneous vascular fl ap to repair distal toe toe and the absence of skin and soft tissue defects in 18 cases. Results 15 cases survived completely; three cases of distal silt purple blisters appear, after dressing wounds healed. Patients were followed up for 6 months to 3 years, the fl ap color and normal, no ulceration, fl exible feel good. Conclusion Medial distal saphenous neurocutaneous vascular fl ap has reliable blood supply, and it do not damage the main blood vessels to repair defect distal toe an ideal way.

Medial fl ap; Saphenous neurocutaneous vascular; Toe

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.037

遼寧 118000 丹東消防燒傷創(chuàng)傷醫(yī)院 （張震平）