1例脊髓灰質炎減毒活疫苗相關麻痹型病例的報告

張肖肖 王長雙 肖占沛 王燕 路明霞 馬雅婷 張延煬

1例脊髓灰質炎減毒活疫苗相關麻痹型病例的報告

張肖肖 王長雙 肖占沛 王燕 路明霞 馬雅婷 張延煬

目的 了解脊髓灰質炎活疫苗相關麻痹型病例的發病特征。方法 對1例相關麻痹型病例的臨床和流行病學資料進行分析。結果 病例首次服脊髓灰質炎減毒活疫苗 21天后出現雙下肢麻痹，病例患肛周膿腫，便標本分離出脊灰疫苗株病毒，麻痹60天后隨訪有殘留麻痹。結論 建議將肛周膿腫作為脊髓灰質炎減毒活疫苗接種的禁忌證。

口服脊髓灰質炎減毒活疫苗；疫苗相關病例；特征

脊髓灰質炎疫苗（以下簡稱“脊灰”）相關病例（vaccineassociated paralytic poliomyelitis，VAPP）是指因機體免疫缺陷、免疫低下或其他原因，在接種或接觸脊髓灰質炎減毒活疫苗后，對正常兒童并不致病的脊髓灰質炎減毒活疫苗（oral poliovirus vaccine，OPV），對這些兒童卻成為致病原，從而發生疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎的病例。盡管VAPP發生率極低，但由于其多發生于小月齡嬰兒并有可能導致終生殘疾，給家庭和社會造成嚴重的精神和經濟負擔。現今，VAPP病例越來越引起社會的關注。為了解VAPP發病狀況，并制定合理的對策，本研究將本省1例VAPP病例調查結果進行分析。

1 臨床資料

患兒，男，2012年10月22日出生，足月順產，出生體質量3.4 kg，出生情況可，否認藥物過敏、食物過敏及家族遺傳病史。患兒于2013年1月3日口服首劑脊髓灰質炎（脊灰）減毒活疫苗（oral poliovirus vaccine，OPV）后半天出現腹瀉，大便為黃色稀水便，量不大，每天十多次，口服思密達等多種藥物（具體不詳）二十余天后緩解。1月23日患兒無明顯誘因嗜睡1天，1月24日嗜睡緩解，出現四肢無力，活動少，以下肢為重，1月26日至省級醫院就診，門診以“急性弛緩性麻痹、肛周膿腫”，收治入院。入院時患兒神志清、精神稍差。體格檢查：患兒四肢活動少，以下肢為重，無感覺障礙。雙下肢不能支撐體質量，四肢肌力偏低，雙上肢肌力4級，握持能力差，左下肢肌力2級，右下肢肌力3級，右下肢肌張力稍低。肱二頭肌、肱三頭肌肌腱反射、跟腱反射未引出，雙側膝腱反射未引出。頸阻（-），克氏征（-），布氏征（-），雙側巴氏征（-）。肛周有一膿腫0.5 cm×0.5 cm，有少量膿性分泌物流出。輔助檢查：肌電圖檢查顯示提示雙下肢神經源性損害，神經傳導速度正常；脊髓MRI未見明顯異常；頭顱MRI顯示雙側額頂部、顳部蛛網膜下腔稍增寬；腦脊液蛋白：144 mg/L，白細胞計數：30×106/L；Ig與CD系列定量測定未發現異常。糞便標本病毒分離結果為Ⅰ型、Ⅰ+Ⅲ型脊灰株病毒。患兒入院后治療上給予神經節苷脂針、丹參酮針、復合輔酶針以營養神經、改善循環、補充輔酶，同時結合中醫特色療法治療。患兒于2013年3月22日好轉出院，出院時雙下肢外旋明顯好轉，能主動抬離床面，雙下肢力量較前好轉，能短暫支持體質量，右下肢肌張力稍低。2013年4月3日對患兒進行麻痹后60天隨訪，患兒雙上肢肌力正常，雙下肢肌力3級，右下肢肌張力低，右下肢深部腱反射減弱，跟腱反射、膝腱反射減弱，雙側巴氏征（-）。6月20日再次對該患兒進行訪視，患兒情況較60天隨訪時未見明顯好轉。

2 討論

VAPP病例易累及腰、頸段，其次為骶、胸段的脊髓前角，表現為節段性、弛緩性和非對稱性癱瘓，不伴感覺障礙，肌電圖、神經電圖及脊髓MRI有助于定位診斷及鑒別診斷。在合格糞便標本中分離出脊灰疫苗株病毒是確診依據。在診斷VAPP時還要與其他腸道病毒感染所致癱瘓相鑒別，后者臨床表現與VAPP相似，但癥狀較輕，后遺癥較少，糞便分離出非脊灰腸道病毒是確診依據。VAPP病例以低月齡嬰兒為主[1-2]，大多發生在首劑服苗后，有研究報道，OPV疫苗接種后VAPP發生率約為1/100萬～1/240萬，首劑OPV疫苗發生VAPP的概率是其他劑次的5～11倍，為（0.98～17.89）/100萬[3]。

VAPP的發生主要與個體免疫狀況、局部刺激[4]等有關，免疫缺陷者發生VAPP較正常人群高1000倍，且與OPVⅠ及Ⅱ型相關[5]。本例病例發病前患肛周膿腫，患肛周膿腫可能是發生VAPP的危險指征[6-7]。國內外有研究顯示肛周膿腫與人體免疫功能存在某種聯系，本例病例雖在現有Ig與CD系列中檢驗中未發現異常，并不等于免疫功能完全正常，為了盡可能降低VAPP發生風險，對于患肛周膿腫或免疫缺陷、反復感染等情況的兒童，可暫緩接種或建議其接種滅活疫苗（inactivated poliovirus vaccine，IPV）；在接種OPV 30天內盡量避免臀部肌肉注射，以降低激發性麻痹發生的危險[8]。

[1] 林志強，吳瑞紅，吳江南，等.福建省2008-2011年疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎發生率及其影響因素研究[J].中華流行病學雜志，2013，34(4):413-414.

[2] 王紅增，張朱佳子.2007-2011年北京市西城區疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎臨床特征及危險因素分析[J].疾病監測，2013，28(10):818-822.

[3] 徐佳薇，韓真明，王青.重慶市口服脊髓灰質炎減毒[J].實用兒科臨床雜志，2004，19(11):965-966.

[4] Alexander LN,Seward JF,Santibanez TA.Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States[J]. JAMA,2004,292(14):1696-1701.

[5] 李杰，莊輝.脊髓灰質炎疫苗株感染與免疫策略[J].中華流行病學雜志，2002，23(4):314-316.

[6] 姜彩玲，王洪建.1例疫苗相關麻痹型脊髓灰質炎病例報告[J].預防醫學論壇，2011，17(6):576.

[7] 宋義清，孫道開，周水珍.脊髓灰質炎相關病例臨床分析[J].實用兒科臨床雜志，2004，19(11):965-966.

[8] 斯崇文，賈輔忠，李家秦.感染病學[M].北京:人民衛生出版社，2004:416-420.

Objective To analyze the situation of vaccine associated paralytic poliomyelitis(VAPP). Methods The individual characteristics of VAPP were analyzed descriptively. Results The case with crissum abscess appeared paralysis with limb after 21 days since the fi rst time recipients, vaccine strains were isolated from the VAPP case, the case was maintained with residual paralysis by follow-up. Conclusion Crissum abscess is recommended as a contraindication for oral poliovirus vaccine.

Oral poliovirus vaccine; Vaccine associated paralytic poliomyelitis; Characteristics

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.014

河南省疾病預防控制中心科研基金資助項目；河南省2013年衛生政策研究課題 （YWZY 201306）

河南 450016 河南省疾病預防控制中心免疫規劃所 （張肖肖 王長雙 肖占沛 王燕 路明霞 馬雅婷 張延煬）