天津市名老中醫金夢賢治療胸痹經驗

朱　婷

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天津市名老中醫金夢賢治療胸痹經驗

朱婷

天津市和平區中醫醫院內科(天津 300050)

摘要：目的總結金夢賢老中醫治療胸痹的學術觀點和臨床經驗。方法分別從病因病機、辨證治療和用藥特點、經典案例方面論述金老治療胸痹的學術觀點和臨床經驗。結果本病的發病多由于正氣虧虛，飲食、情志、寒邪等所引起的以痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以生脈散、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白湯三個方劑為基礎，同時并用，在辨證論治的基礎上隨證化裁，取得了良好的療效。結論金老治療胸痹的經驗臨床上行之有效，深得患者信任和好評，值得推廣。

關鍵詞：胸痹；中醫藥治療；治療經驗；金夢賢

金夢賢(1921-1998)，主任醫師，天津市著名老中醫，從醫50余載，博采眾家之長，擅長治療內、外、婦、兒和各科雜癥，具有獨特的見解及豐富的臨床經驗。在治療胸痹方面，金老本著冠心病本虛標實之證，慣以生脈散、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白湯三個方劑為基礎，同時并用，在辨證論治的基礎上隨證化裁?，F就金夢賢老師臨床治療胸痹經驗匯總如下。

1　病因病機

冠心病[1]屬中醫學胸痹、真心痛等范疇。本病由于成因不同，多責于痰飲、瘀血、寒積、氣滯及心之氣血陰陽虧虛。如《靈樞·厥病》[2]中指出：“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死。”不僅說明了它的主要癥狀，同時還指出了這種疾病的愈后?！鹅`樞·厥病》中還指出：“厥心痛，腹脹胸滿胃心痛也?！薄柏市耐?、痛如針椎刺其心，心痛甚者脾心痛也”“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息肝心痛也”“厥心痛，臥若徙居，心痛間，動作痛益甚，色不變，肺心痛也”，它不僅僅敘述了各種不同類型的癥狀，同時還指出了與其他臟腑的關系?！端貑枴づe痛論》中指出：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，氣血不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通故猝然而痛”，還指出“寒氣客于背俞之脈則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛?！?張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣》中說：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦即胸痹而痛，所以然者責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者以其陰弦故也。”還指出：“胸痹之痛，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，瓜蔞薤白白酒湯主之?！薄靶乇圆坏门P，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之?！钡葹楹笫乐委熖峁┝酥畏ê头剿帯?/p>

金老認為，本病的發病原因，也不外乎《黃帝內經》所說的“千般災難，不越三條即內因、外因、不內外因”。內因為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情的過度。外因為風、寒、暑、濕、燥、火六淫之氣所擾，不內外因是平素飲食不節，高粱厚味，或由于劇烈運動，勞逸失調等種種因素致使臟腑的生理功能發生了亢進或低下(陰虛、陽虛或陰陽兩虛或陰虛陽亢或陽虛陰盛)造成氣滯血瘀、寒熱凝聚、痰濁弊阻，使血行不暢阻遏胸陽，氣機不通脈絡澀滯，從而影響心臟本身的正常生理功能而發生了病理變化。正如《素問》所述：“痹痛或不痛或不仁或熱或燥或濕何故也？”歧伯對曰：“疼者寒氣多也，有寒故疼也。風寒濕三氣雜至合而成痹也……以憂感此者，為脈痹，脈痹不已復感于邪內舍于心……”又說：“淫氣憂思痹聚在心……”以上三因之間都是相互影響的，但也是要通過內因起決定性作用。冠心病的發病過程，心為本病之根，肝腎為該病之本，痰濁瘀血氣滯是本病之標，七情六淫是屬病之誘因[3]。血脈與胸陽因受七情所傷和六淫侵襲或經久膏粱厚味，飲食無度損傷脾胃，不能運化水谷精微，致使痰濁氣滯血瘀的阻礙而痹閉不通[4]，“不通則痛”導致本病的發生。

2　辨證治療和用藥特點

金老認為，本病的發病原因，也不外乎《黃帝內經》所說的“千般災難，不越三條即內因、外因、不內外因”。除此三因之外，而臟腑之間的不協調也能引起冠狀動脈發生病變，至于哪個臟影響較大，金老認為冠心病的病機除心臟本身外，而肝臟占主導地位。

金老根據中醫理論特點和多年的臨床實踐，認為以臟腑和病因病機相結合的辦法進行分型，將胸痹分為四型：即陰虛陽亢氣滯血瘀型(腎陰虛肝陽亢)、痰濕閉阻氣滯血瘀型(脾陽虛為主)、陰陽兩虛氣滯血瘀型(心腎陰陽兩虛)和陽虛氣滯血瘀型(心陽虛為主脾陽虛為次)。

金老在臨床上擅用活血化瘀中藥緩解心絞痛，也確實收到了較好的療效，并且金老在使用活血化瘀藥物之時，加用理氣、益氣之品，并且攻補兼施，但應當結合辨證確定補陰還是補陽，補血還是補氣，還是陰陽俱補。金老在辨證論治的原則上隨證化裁，因冠心病為本虛標實之證，在臨床上一般情況下，絕大部分是以生脈散、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白湯三個方劑為基礎，同時并用，遇到個別情況適當的加減?？雌饋硎欠椒ê唵?，用藥呆板，但用起來還覺得得心應手，療效尚屬滿意。根據金老生前的手稿和對學生的錄音采訪，據不完全統計，1974—1975年，有30多名患者都是經醫院確診的，經過服用中藥取得了顯著的療效。

3　驗案舉隅

3.1病例1張某，女，50歲。1975年10月23日初診。主因心前區劇烈疼痛半年，加重2日?；颊呓肽臧l作4～5次心前區疼痛，伴自汗，呼吸困難，自行含服硝酸甘油能緩解，近日加班，工作壓力大，突發心前區疼痛，含服硝酸甘油后能緩解。查體：右脈結代，左脈時隱時現。心電圖示ST-T改變。西醫診斷：冠心病，心絞痛。中醫診斷：胸痹，證屬肝旺心虛，氣滯血瘀。治以活血化瘀、鎮肝清熱，方以生脈散、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白湯加減，重加平肝鎮痙之藥。處方：黨參12 g,麥冬10 g,五味子10 g,當歸12 g,生地黃12 g,桃仁10 g,紅花10 g,枳殼6 g,赤芍6 g,柴胡6 g,甘草3 g,桂枝10 g,牛膝6 g,川芎10 g,鉤藤30 g,羚羊角0.6 g,全蝎3 g,瓜蔞10 g,薤白6 g。

當晚心絞痛突然發作，未用硝酸甘油即服中藥湯劑，疼痛逐漸緩解，一夜睡眠良好。次日就診囑其繼服前藥，連診三次方劑化裁不大。服藥6劑即將鉤藤、羚羊角、全蝎去掉、加砂仁、遠志[5]之品，在此基礎上治療月余，心電圖恢復正常。為鞏固療效，擬方配丸藥經常服之，隨訪1年未發。丸藥劑型：白人參,麥冬,五味子,瓜蔞,薤白,當歸,川芎,白芍,延胡索,生地黃,柴胡,桔梗,紅花,桃仁,牛膝,甘草,地龍,全蝎,羚羊角,為末蜜丸10 g重，每服1丸，每日2次。

按： 此患者發病比較單純，患者平時性情急躁，易動肝氣一觸即發，故采用在3個方劑的基礎上加羚羊、鉤藤和全蝎之類，鎮肝清熱，防止肝風內擾，并抑制其血管痙攣。

3.2病例2寇某，男，48歲，1974年7月16日初診。主因頭暈、憋氣近3個月?；颊呓?個月頻發動怒生氣后出現頭暈、憋氣、胸痛、心悸，伴四肢無力、腰腿酸軟，平素食欲不佳，失眠多夢。查體：脈沉細無力，舌苔薄白，舌質淡。心電圖示ST-T改變，西醫診斷：冠心病。中醫診斷：胸痹，證屬肝氣郁滯、心腎不交，瘀血阻滯。治以疏肝解郁、活血化瘀，方以生脈散、血府逐瘀湯、當歸四逆湯、瓜蔞薤白湯加減：處方：白人參10 g,麥冬10 g,五味子10 g,當歸10 g,杭芍10 g,桂枝10 g,細辛10 g,紅花10 g,桃仁10 g,桔梗10 g,柴胡6 g,牛膝6 g,瓜蔞10 g,薤白10 g。

服用3劑藥后，即覺精神好轉，飲食增加，胸痛減輕，睡眠好轉。連續門診方劑出入不大。有時隨證或加減藥物，但未離此基礎。治療2月余，癥狀消失，體質恢復正常。后經醫院檢查心電圖無異常變化。隨訪1年未發。

按： 此患者病情較為復雜，是屬肝氣郁結疏泄之功減弱，不能輔助腎陽共同鼓動心陽之活動能力，在三方的基礎上加用當歸四逆以補血回陽。尤其以細辛與桂枝同用，借辛散之功，以興奮腎陽，起到溫經止痛的作用，雖辛散之功較強而有五味子、當歸、白芍相互佐使，有散有收，不致發生不良作用。

3.3病例3李某，男，54歲，1974年4月13日初診。主因胸悶憋氣、心前區疼痛放射到左臂和背部2月余?；颊呓?月無誘因出現胸悶憋氣、心前區疼痛放射到左臂和后背，伴頭暈耳鳴，食后欲嘔，喜安靜惡嘈雜，下肢無力，行路如踩棉花。查體：精神抑郁，語言不敢揚聲，行動恐有不支之感。血壓180/110mmHg，脈弦滑有力，舌質淡而肥胖，舌苔白膩。心電圖示心肌缺血。西醫診斷：冠心病、高血壓，中醫診斷：胸痹，證屬心虛肝旺，痰濁蒙蔽清陽。治以鎮肝養心、化痰逐瘀。處方：白人參10 g,麥冬10 g,紅花10 g,桃仁10 g,羚羊角0.6 g,鉤藤15 g,桔梗10 g,瓜蔞10 g,薤白10 g,清半夏10 g,延胡索10 g,云茯苓10 g,黃芩10 g,菊花12 g,旋覆花12 g,赭石12 g,五味子10 g。

連服3劑血壓漸趨平穩，為170/105mmHg，胸悶憋氣較前明顯緩解，二診在原方的基礎上加石決明、石菖蒲、郁金之品，服后更覺頭目清爽精神愉快，連續治療8次，歷經2月后即繼續來門診，間隔服藥逐漸體質完全恢復，心電圖反映正常，要求處方配制丸藥鞏固療效。丸藥劑型：旋覆花,赭石,黃芩,鉤藤,菊花,石決明,五味子,羚羊角,全蝎,白參,麥冬,桃仁,紅花,桔梗,瓜蔞,薤白,云茯苓,清半夏,石菖蒲,郁金,生地黃等，為末蜜丸10 g重，每服1丸，每日2次。隨訪1年未發。

按: 此患者從體質肥胖和一系列的癥狀反映了濕痰作怪，以鎮肝化痰為主使眩暈消失，血壓下降，從而患者心情舒暢而心臟之患就會隨之而減，故用代赭旋覆二陳之類以鎮肝降逆化痰，但也不忽視生脈和逐瘀之法，使互相配合起到疾病全殲的作用。

參考文獻

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[5]國家中醫藥管理局. 中華本草[M].上海:上海科學技術出版社，1999：161.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.05.015

文章編號：1003-8914(2016)-05-0639-03

收稿日期：(本文校對：曹云2015-04-16)