重型顱腦外傷術中急性腦膨出的臨床治療體會

趙慶府

重型顱腦外傷術中急性腦膨出的臨床治療體會

趙慶府

目的 探討重型顱腦外傷術中發生急性腦膨出的原因與處理方法。方法 選取48例重型顱腦外傷術中發生急性腦膨出患者，回顧性分析其臨床資料，探尋原因及治療對策。結果 術后6個月格拉斯哥預后評分（GOS）結果顯示：死亡19例（39.58%），植物生存4例（8.33%），重殘7例（14.58%），中殘8例（16.67%），良好10例（20.84%）。結論 遲發性顱內血腫和彌漫性腦腫脹是重型腦外傷術中急性腦膨出的主要原因。在手術中，手術醫師必須謹慎操作，采用行之有效的治療措施，有效提高手術效果，降低病死率，從而有效提升患者的康復率與生存質量。

重型顱腦外傷；急性腦膨出；大骨瓣開顱術

急性腦膨出是顱腦外傷手術中常見的并發癥，具有發病急、預后差等特點，在治療上具有較大的難度，極易威脅到患者的生命安全，其病死率高達50%～70%[1]。本研究回顧性分析了重型顱腦外傷術中發生急性腦膨出的48例患者的臨床資料，以分析與探討此病的病因及治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2015年2月河南省商丘市第三人民醫院收治的48例在重癥顱腦外傷手術中發生急性腦膨出的患者作為研究對象，術前患者均有外傷史，經CT明確診斷，符合顱腦外傷的診斷標準。本組48例患者中，男28例，女20例，年齡17～69歲，平均（43.7±5.3）歲。受傷原因包括車禍傷23例，高處墜落傷8例，毆打傷9例，其他傷8例。術前患者均存在意識障礙，根據格拉斯哥昏迷評分（GCS）結果顯示：9～11分6例，6～8分15例，3～5分27例。術前出現單側瞳孔散大者37例，雙側瞳孔散大者8例，無瞳孔散大者3例。術前CT結果顯示：急性硬膜下血腫22例，硬膜外血腫13例，腦挫裂傷9例，外傷性腦腫脹4例。

1.2 治療方法 患者均接受血腫清除和標準外傷大骨瓣開顱術。全身麻醉誘導后，手術區剃發并消毒鋪巾，在患者耳屏前上方取4～5 cm切口，掀開皮膚后用電鉆鉆骨孔3～4個，對患者硬膜采用尖刀“十字”剝開，將硬膜下血腫取出，以此來迅速降低顱內壓[2]。對于可能存在腦膨出者，給予去骨瓣處理后，在硬腦膜取一約2 cm切口，將血性腦積液與血腫放出，以此來達到降低顱內壓的目的。在開顱操作完成之后，若發現患者腦膜的張力較高，表面呈青紫色，觸碰時比較堅硬，那么就需要在血腫的部位取一小缺口，并對皮層進行簡單處理，然后采用吸引器對部分血腫進行清除[3]。若發現存在急性腦膨出，應先快速判斷膨出的原因，采取及時、有效的處理措施，然后減張縫合顳肌筋膜以及硬腦膜或回納剪開硬腦膜。對于比較可疑的病例，臨床醫師要對其帽狀腱膜以及頭皮進行簡單地縫合以及包扎之后，再行頭顱CT復查，以此來明確判斷患者血腫存在的部位，再根據復查的結果采取相應的有效措施[4]。術后對患者均給予氣管切開處理，然后實行亞低溫治療，待其病情穩定之后再給予高壓氧治療。

1.3 療效評價 根據格拉斯哥預后評分（GOS）對術后6個月的療效進行評價。Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存；Ⅲ級：重度殘疾，日常生活需要照顧；Ⅳ級：中度殘疾，可獨立生活或在保護狀態下工作；Ⅴ級：恢復良好，正常生活可伴有輕度缺陷[5]。

2 結果

48例患者中，行單側大骨瓣減壓手術者33例（68.75%），雙側開顱手術者15例（31.25%）。術中發生急性腦膨出的原因包括遲發性顱內血腫22例（45.83%），急性彌散性腦腫脹16例（33.33%），腦疝5例（10.42%），外傷性大面積腦梗死3例（6.25%），術中腦組織低氧血癥2例（4.17%）。術后6個月GOS評分結果顯示：死亡19例（39.58%），植物生存4例（8.33%），重殘7例（14.58%），中殘8例（16.67%），良好10例（20.84%）。

3 討論

在重癥顱腦外傷患者實行開顱手術的過程中，很多原因會誘發急性腦膨出的發生，例如去除大骨瓣后壓力驟降以及原發性顱腦嚴重創傷等。近些年來，一些研究發現術中發生急性腦膨出的主要原因是彌漫性腦損傷以及腦腫脹，同時還包括顱內血腫，而這又與多種因素具有緊密的關聯，例如患者受到外界暴力時腦組織受力的強度以及方向，受傷后的呼吸以及輸液量等諸多因素[5]。本研究48例患者中遲發性顱內血腫22例（45.83%），這提示遲發性顱內血腫是引發急性腦膨出的最主要原因，這可能與壓力填塞效應下降或者消失有關。梁柱樓等[6]發現，遲發性血腫是顱腦外傷手術中急性腦膨出的主要原因，其發生率達68.4%。為了有效避免急性腦膨出的發生，必須在手術之前對患者的骨折線與著力部位的血腫等進行細致的檢查，一旦在手術過程中清除血腫后發生急性腦膨出，就應考慮是否存在遲發性顱內血腫，此時應立即采取有效措施對腦組織實施保護，與此同時還要對患者給予CT復查，以查明病因，然后再行血腫清除處理。

另外，本研究結果顯示急性彌散性腦腫脹16例（33.33%），是重型顱腦外傷術中引發急性腦膨出的常見原因。陸新穎認為遲發性顱內血腫和急性腦腫脹是開顱術中急性腦膨出的主要原因，本研究結果與此一致[7]。在此病出現后，手術醫師要對患者實行去骨瓣減壓術，通過此手術可以使得80%以上的患者在術后顱內壓降低到20 mmHg以下[8]。術中要對急性腦膨出患者使用硫苯妥鈉、呋塞米以及甘露醇，同時還有采取有效措施設法改善患者的呼吸障礙以及缺氧現象，此外還要采取控制性的降血壓措施，使其收縮壓維持在12.0 kPa左右[9]。

總之，遲發性顱內血腫和彌漫性腦腫脹是重型腦外傷術中急性腦膨出的主要原因。在手術中，手術醫師必須謹慎操作，采用行之有效的治療措施，有效提高手術效果，降低病死率，從而有效提升患者的康復率與生存質量。

[1] 陳麒聲，甄云，張旺明.重型顱腦損傷術中急性腦膨出25例治療體會[J].中國實用神經疾病雜志，2015,18(3):90-91.

[2] 王爭.80例顱腦外傷術中急性腦膨出原因分析及處理方式探討[J].中國實用神經疾病雜志，2015,18(9):53-54.

[3] 邵弘，鐘小軍，杜紅宇，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出應對措施[J].臨床神經外科雜志，2014,11(5):370-372.

[4] 孫桂祥.31例重型顱腦損傷術中急性腦膨出臨床分析[J].中國醫藥導刊，2014,16(4):659-660.

[5] 劉海濤，潘有明，王波，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因及處理[J].吉林醫學，2014,35(26):5879.

[6] 梁柱樓，馮偉文，胡振華，等.顱腦外傷術中急性腦膨出38例原因分析及其治療[J].當代醫學，2012,18(35):47-48.

[7] 陸新穎.33例重性顱腦外傷術中急性腦膨出的治療體會[J].當代醫學，2012,18(25):93-94.

[8] 王國良.重型、特重型顱腦損傷開顱術中急性腦膨出的原因分析及對策[J].中國微侵襲神經外科雜志，2013,18(7):331-333.

[9] 巴永鋒，張超勇，滑祥廷，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出原因分析與對策[J].安徽醫學，2015,36(3):345-347.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.052

河南 476000 河南省商丘市第三人民醫院神經外科 （趙慶府）