無張力腹股溝疝修補術后補片感染治療的臨床分析

王冬芽 周青

無張力腹股溝疝修補術后補片感染治療的臨床分析

王冬芽 周青

目的 探討疝補片感染的發病原因、預防和治療方法。方法 回顧性分析30例使用補片行無張力腹股溝疝修補手術后發生補片感染的患者臨床資料。根據感染的程度采用相應的治療方法。結果 只行開放換藥6例,全部去除補片24例，其中2例行小腸修補術，3例行小腸部分切除術，2例行乙狀結腸部分切除。完全去除補片者均予一期縫合，封閉式引流。全組患者均治愈出院，無圍手術期死亡，手術過程中無大出血,術后無尿潴留、疼痛及其他并發癥。結論 產生補片感染原因很多，補片感染應以預防為重，采用個體化治療方法，根據不同的手術類型選擇不同的治療措施。

腹股溝疝；感染；補片修補

Lichtenstein于1986年提出無張力疝修補術慨念，以后許多醫生用于臨床，取得了滿意的療效， 使腹股溝疝外科治療進入了一個新時代，無張力疝修補術已經逐步成為治療腹股溝疝的理想術式，逐步取代傳統術式成為腹股溝疝手術的新標準[1]。但同時也注意到各種合成材料補片應用后的并發癥，尤其是補片的感染問題。補片一旦感染,處理非常棘手通常需要再次將補片完全取出，有時甚至多次手術。為此本研究對本院2005年1月～2015年7月期間收治的30例腹股溝疝補片修補術后感染患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，均為男性，年齡3～80歲。院內感染9例，院外轉入21例。院內感染9例，其中4例表現為術后4～10 d出現低熱，切口紅腫、疼痛；5例表現為術后2個月～半年傷口紅腫、疼痛，感染時間持續3個月～1年。21例為外院手術后轉入，感染時間持續3個月～2年，其中2例形成腹壁竇道經久不愈，5例伴有糖尿病。手術方式：腹股溝疝平片修補(lichtenstein)8例，疝環充填式無張力修補術（Millikan或Rutkow）22例。

1.2 方法 處理要點：對于術后2周內出現的切口紅腫痛的患者，立即予以紅外線治療；對尚未拆線的患者予以拆線減壓。并根據觸診有無波動感決定是否敞開切口，對患者波動感不確切，予以B超檢查確定存在積液；再根據膿液多少，切口敞開時只有血性渾濁液體者予紗條引流，如能看到膿液者予以雙腔負壓真空吸引（vacuum sealing drainage,VSD），保持40 kPa負壓24 h持續吸引或者依沙吖嘧啶紗條引流。負壓持續吸引者每天用慶大霉素生理鹽水沖洗1次，直至沖洗液清亮后只予以負壓持續吸引，若引流液每天少于5 mL后予以拔除。直接紗條引流者每天更換紗條，先用依沙吖啶紗條引流隨后予生理鹽水紗條引流。膿液均送培養＋藥敏，并根據藥敏調整用藥。對于術后數周以后出現的切口感染，均予以局部換藥、紅外線治療、靜脈抗生素處理后仍無好轉者，則做好腸道準備，在全身麻醉下先用腹腔鏡探查疝補片是否侵蝕腹腔內容物，若疝補片未進入腹腔則從原切口逐層進入，盡量取出補片，創面用雙氧水、生理鹽水沖洗，根據創面及感染情況放置引流管，必要時可先敞開創面換藥，然后再行二期縫合。若發現補片侵蝕腸管，根據情況在腹腔鏡下實行腸管修補或腸部分切除吻合；然后再手術取出補片，局部清創，用過氧化氫溶液、生理鹽水反復沖洗，根據膿液多少，予雙腔VSD負壓引流，術后繼續抗炎。

2 結果

30例患者均痊愈。只行開放換藥6例，全部去除補片24例；去除補片者其中2例行小腸修補術，3例行小腸部分切除術，2例行乙狀結腸部分切除。完全去除補片者均予一期縫合，封閉式引流。術后切口一期愈合27例，7例切口經局部換藥二期愈合。全組患者均治愈出院，無圍手術期死亡，手術過程中無大出血，術后住院時間10～25 d，平均（15±3）d。

3 討論

無張力修補手術是20世紀末劃時代的手術，被喻為是20世紀疝修補術的里程碑，是當今治療疝的主流。然而，相關的并發癥也隨之涌現，并越來越受到重視。補片感染就是其中一種比較嚴重的并發癥。補片感染率，國外統計使用補片的感染率約為1%～8%[2]。也有國外統計開放無張力疝修補術的補片感染率6%～10%[3]。補片感染是困擾著外科醫生一個難題，如果手術取出補片，可能面臨著手術難度高，創傷大，容易造成腸管、精索、輸精管、膀胱等器官的副損傷，以及疝復發等問題；如果單純通過常規的換藥引流和抗生素治療，那么感染可能遷延不愈，面臨著住院時間長，醫療費用高，患者病情反復和惡化的可能。

疝補片感染可發生于任何階段，發生于術后30 d內的為早期感染，超越此期限的為遲發型感染，大部分感染屬于遲發型感染。按其臨床表現又可分為淺層感染和深部感染[4-5]。補片感染一旦確診，移除補片仍然是目前最直接有效的方法[6]。王小強等[7]認為，如果不去除感染補片，單純使用抗生素治療是無效的。

處理體會是對于淺層感染（未游離腹膜）或早期感染較輕者，立即予以紅外線治療；對尚未拆線的患者予以拆線減壓。對于術后2周內出現的切口紅腫痛的患者，立即予以紅外線治療；對尚未拆線的患者予以拆線減壓。并根據觸診有無波動感決定是否敞開切口，對患者波動感不確切，予以B超檢查確定存在積液；再根據膿液多少，切口敞開時只有血性渾濁液體者予紗條引流，如能看到膿液者予以雙腔負壓真空吸引（vacuum sealingdrainage,VS)保持40 kPa負壓24 h持續吸引或者依沙吖嘧啶紗條引流。負壓持續吸引者每天用慶大霉素生理鹽水沖洗一次，直至沖洗液清亮后只予以負壓持續吸引，若引流液每天少于5 mL后予以拔除。直接紗條引流者每天更換紗條，先用依沙吖啶紗條引流，隨后予生理鹽水紗條引流 膿液均送培養＋藥敏，并根據藥敏調整用藥。

遲發性深部感染是一項比較復雜的工程，需要遵循個體化原則來治療。這些患者多由外院手術后轉入，首先仔細詢問病史，明確感染補片的類型，以及補片是如何放置的即采用哪種修補方法?，F在常用的開放式腹股溝疝無張力修補術有：（1）Lichtenstein(平片無張力修補術)；（2）Rutkow(疝環充填式無張力修補術)；（3）Millikcan(改良疝環充填式無張力修補術)；（4）Gilbert(雙層修補裝置無張力修補術)；（5）Stoppa(雙側巨大補片加強內臟囊術)；（6）Kugel(Kugel無張力修補術)。采用

Lichtenstein術,感染位置較表淺，在肌層表面不進入腹腔，外科局部處理將補片完全取出后通常即可愈合，手術也并不會增加腸管損傷、進入腹膜內或者是后期繼發疝的機會。

本組患者采用的Rutkow法(疝環充填式無張力修補術)，Millikan(改良疝環充填式無張力修補術)的患者，均經過長期換藥切口未愈，切口周圍腹壁瘢痕纖維化嚴重，質地非常堅硬，界限不清，無法強行游離切口周圍組織，往往補片可能突破腹膜侵蝕腹腔內容物，不能強行分離粘連以免損傷腸管。因此對于此種補片感染處理的方法，術前做好腸道準備，留置尿管、胃管，在全身麻醉下先用腹腔鏡探查疝補片是否侵蝕腹腔內容物，若疝補片未進入腹腔則從原切口逐層進入，盡量取出補片，創面用生理鹽水沖洗，根據創面及感染情況放置引流管，必要時可先敞開創面換藥，然后再行二期縫合。若發現補片侵蝕腸管，根據情況實行腸管修補或腸部分切除吻合，本組當中2例行小腸修補術，3例行小腸部分切除術，2例行乙狀結腸部分切除。

補片感染一旦發生，處理起來往往非常棘手。引起補片感染的因素眾多，有醫生的因素、患者的因素、補片的因素。（1）醫生的因素：①手術者的經驗不足，術中廣泛解剖，止血不嚴密；②補片放置不規范，補片的邊緣卷曲折疊造成死腔，死腔可以引起血漿的積聚；③術中無菌操作不嚴，補片污染；④術者在行腹膜前間隙分離時分破腹膜致補片與腹腔相同導致補片侵蝕腸管引起腸瘺。（2）患者的因素：①復發疝由于瘢痕組織多，手術時間長，無效腔增大，易發生感染。②自身有免疫力下降、營養不良、高齡、肥胖、糖尿病、應用皮質類固醇激素、嵌頓疝等感染的高危因素有關。（3）補片材料因素：①網塞死腔[8]，立體形狀的網塞，存在一個物理死腔，植入體內后，如肉芽組織來不及包裹，腔內積液會影響內瓣和外瓣的組織化過程，發生遲發性感染。②網塞皺縮，其不規則的表面可能刺激并損傷周圍組織，引起感染及皮膚竇道形成[9]。多纖絲網片的表面積增加可以促進細菌在植入物表面的持續定值，增加感染的機會。③補片移位[10]，由于異物反應的侵蝕，術后早期炎癥反應，會導致補片發生移位。感染在補片移位的過程中發揮著協同作用。④絲線縫合固定，深層組織內多股絲線線結可形成以線結為中心的炎性肉芽腫，漸行擴大而形成切口下的慢性炎性腫塊。

因此采取相應的預防措施很重要。（1）嚴格外科無菌技術及操作規范，尤其應注意充分止血，術后出血易引起感染。術后切口沙袋壓迫24～36 h，減少手術部位的滲血跡滲出液積聚[11]。（2）補片應放置平整，防止卷曲，盡量少做縫合固定，如要縫合，采用單股人工合成的不可吸收線或者合成的可吸收線[12]。（3）從嚴掌握補片應用指征，對嵌頓疝行急診手術不推薦使用補片材料，對污染可能的手術，不推薦使用不吸收補片材料進行修補［13］。

綜上所述，補片感染，重在預防；感染后應盡早引流、換藥，必要時加用抗生素，仍有痊愈機會；遲發性深部感染需要遵循個體化原則來治療。

[1] 馬頌章.疝和腹壁外科的現狀及進展[J].中國普外基礎與臨床雜志，2003，10（1）：1-3.

[2] Falagas ME,Kasiakou SK.Mesh-related infections after hemia repair surqery[J].Clin Microbiol Infect,2005,11(1)：3-8.

[3] Cobb WS，Carbonell AM,Kalbaugh CL,et al.Infectionm risk of open placement of intraperitoneal composite mesh[J].Am Surg,2009,75(9):762-768.

[4] 顧巖．腹壁疝人工合成補片植入所致感染的防治[J]．外科理論與實踐，2010,15(6):568-589.

[5] 李新軍，姜海平，湯漢林，等.無張力疝修補術后疝補片感染四例臨床分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版）,2013,7(2):189-190.

[6] Johanet H,Contival N,Conelio Ciub.Mesh infection after Inguinal hernia mesh repair[J].J Visc Surg,2011,148(5):392-394.

[7] 王小強，李小軍.補片感染的診斷和處理原則[J]．中國實用外科雜志，2008,28(12):1022-1024.

[8] 陳思夢.腹股溝疝網塞修補術的要點[J].外科理論與實踐，2008，13（6）：508-510.

[9] 申英末，陳杰，王振軍，等.疝修補材料的發展與新進展[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2007，1（1）:56-59.

[10] Hamouda J,Kennedy N,Grant A,et al.Mesh erosion into the urinary bladder following laparoscopic inguinal hernia repair:is this the tip of the iceberg?[J].Hernia,2010,14（3）:317-319.

[11] 張永東，喬志明，錢偉峰.腹壁疝補片修補術后補片感染14例分析[J].臨床外科雜志，2014，22(9):653-655.

[12］ 王鳳明，宋國全，王媛媛.無張力修補術后切口感染的臨床分析[J]．臨床外科雜志，2011，19（11）：750．

[13］ 中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組．成人腹股溝疝診療指南（2014版）［J］．中國實用外科雜志，2014，34（6）：484-486．

Objective To evaluate the clause, prevention and treatment of mesh infection in tension free hermioplasty.Methods The clinical date of 30 incision infections were analyzed retrospectively.Treatments were based on the status of infection.Results Infections meshes were removed completely in 24 cases.Open dress change with meshes left in situ in 6 cases.Two cases were intestinal repair,three cases were parital intestinal resection , and two case was parital sigmoid resection meshes were given immediate to saturate with closed drainage.Some were drained by vacuum sealing drainage.Infection was cured in all cases without mortality.There was no hemorrhage during the procedures.No retention of urine,pain and other complications during postoperation.Conclusion There are many factors related to mesh infection after mesh repair and preventing mesh infection is the most important.Management should be individualized according to different type of surgical procedure in hernia repair.

Hernia inguinal; Infection; Mesh repair

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.17.030

江西 343000 井岡山大學附屬醫院普外科 （王冬芽） 井岡山大學醫學院 （周青）

周青 E-mail：wangdongya 1@126.com