PICC相關并發癥的影響因素及其護理

馬夢柯，張培莉

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PICC相關并發癥的影響因素及其護理

馬夢柯，張培莉

從醫務人員、病人和其他3方面分析了經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)相關并發癥的影響因素，并針對PICC相關并發癥提出加快人才培養等護理對策，以期提高護理人員的護理水平，降低PICC并發癥的發生率。

PICC；并發癥;影響因素;護理

隨著醫療科技的進步，20世紀90年代經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheters，PICC)由美國引入并廣泛應用到我國醫療服務中[1]。這項技術將導管經貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等置入上腔靜脈中下三分之一或鎖骨下靜脈，多應用于腫瘤化療病人，具有安全、性價比高、并發癥發生率相對較低[2]的優點，并能減少病人反復穿刺的痛苦，降低藥物外滲引起組織壞死的概率，減少醫療資源的浪費。但周美玲等[3]通過對中美兩國數據庫中PICC相關并發癥的對比分析，總結出這項侵入性護理操作技術的并發癥多達9種；趙樹娟等[4]調查廣東省13家醫院1年內PICC相關并發癥的平均發生率高達24.7%；徐葉惠等[5]調查發現麗水地區腫瘤化療病人PICC導管異常情況發生率高達30.9%。現將PICC相關并發癥的影響因素綜述如下。

1 PICC相關并發癥的影響因素

1.1 醫務人員方面

1.1.1 人員培訓及考核不規范 目前，我國的PICC專科護士的培訓與考核尚處于起步階段，培訓方式主要以護理協會培訓、醫院培訓、企業培訓、醫院和企業聯合培訓為主,無明確的再培訓與再考核規定[6]。我國《靜脈治療護理技術操作規范》中要求PICC置管應由經過PICC專業知識與技能培訓且考核合格并有5年及以上臨床工作經驗的操作者完成。馬婷[7]對全國部分三級甲等醫院162個腫瘤科靜脈治療護理現狀的調查分析顯示：被調查的162個腫瘤科中參加過PICC專科培訓并考核合格的護士不到12%,能獨立完成PICC技術操作的護士不到14%。美國則要求操作者必須為經過PICC技術培訓的注冊護士，擁有靜脈輸液資格證并具有1年的靜脈治療經驗(指過去2年連續護理和實施靜脈治療1 600 h)，需經資格認定與再認定[8]。

1.1.2 無菌觀念不強 PICC置管及維護過程中未嚴格消毒穿刺點、導管及連接頭；消毒范圍太小；操作環境潔凈度不高或輸液液體被污染；使用消毒劑消毒效力低，未能有效清除皮膚表面的細菌等都會影響并發癥的發生率；氯己定葡萄糖酯消毒劑消毒效果較好[9]，對革蘭陽性、陰性細菌均有效，消毒速度快，消毒效果穩固。焦靜等[10]認為：PICC作為一種有創性操作，未經消毒液殺滅的細菌可經穿刺皮膚及導管進入皮膚隧道形成感染。因此，使用不同的消毒滅菌強度的消毒劑其消毒或抑菌效果、持續時間等對PICC相關并發癥的影響亦不相同[11]。

1.1.3 穿刺血管及導管選擇不當 PICC導管可選粗大、彈性較好的靜脈置入。由于血管位置、管徑大小、彈性及與上腔靜脈距離的不同，發生靜脈炎及導管移位等并發癥的概率也不同。單因素分析結果顯示病人置入PICC后是否發生血流性感染與臨床病人的置管部位差異無統計學意義[12]，但周美玲等[3]認為置入PICC時選擇不同的穿刺靜脈，靜脈炎的發生率不同，首選管徑粗直、靜脈瓣少、距離較短的貴要靜脈。袁云等[2]研究發現：因肘關節以上肢體活動較少，不易暴露易固定，因此可降低感染率。魏道琳[13]認為經右上肢置管到達上腔靜脈的行程較左上肢短故多選右側置管，以提高成功率。

1.1.4 置管時評估不全面、準備不充分 在置管前，需全面評估PICC置管病人所患疾病及機體的基礎狀況,尤其是機體免疫力。另外，還需評估輸注藥液的pH值、滲透壓、治療周期、治療方案、病史、病程、穿刺側肢體活動度、穿刺血管、病室潔凈程度、家庭支持系統、病人文化水平、心理狀態及病人對疼痛耐受度，尤其對于兒科病人或老年科病人亦應評估患兒及老年人的配合度及依從性等。穿刺前完善準備工作，減少走動和來回取物，節省時間，避免污染。

1.1.5 維護技能較差 PICC置管及維護是PICC相關并發癥發生的關鍵。維護頻率與維護方法影響PICC相關并發癥的發生。置管后24 h維護1次，之后每周維護1次，根據季節調整維護周期。維護周期過長細菌將在貼膜和敷料的掩蓋下以血液為營養基在血管壁或導管壁上形成感染。趙力群等[14]調查108例社區居家PICC病人的管路維護情況發現：一半以上的病人選擇在醫院進行導管維護，因此醫務人員的PICC維護技術至關重要。但吉潔等[15]對上海4所三級醫院進行調查發現：仍有14.9%的護士對維護知識掌握較差，大部分護士雖然掌握了PICC維護的基本知識與方法，但不符合質量要求。

1.1.6 健康宣教不到位 隨著我國醫療水平的發展和醫療需求的增加，多數人對普通輸液方式認知度較高，但對PICC置管這項新興的輸液技術不太了解，因此，置管和維護階段的宣教工作必不可少。通過健康教育可以提高病人的認知度及依從性，發揮病人在并發癥預防中的積極主動作用。

1.2 病人方面

1.2.1 基礎疾病及機體狀況 多數PICC置管病人常患有腫瘤、糖尿病、嚴重燒傷、免疫抑制疾病、合并感染、凝血功能障礙等，患有不同基礎疾病的病人血管條件、皮膚條件因人而異，置管時及置管后出現并發癥的種類、時點[16]及概率也不一樣，如肢體偏癱、缺乏痛覺評估的病人，意識障礙、不配合的病人，語言障礙、缺乏主訴的病人，長期臥床營養不良等特殊人群并發癥發生率較高。

1.2.2 病人對置管的認知度及依從性 性別、年齡、文化水平、社會背景以及經濟地位的差異使病人對自身病情的關注度及敏感性不同。目前PICC具有價格高且部分醫療保險不能報銷的特點，因此社會經濟水平會影響到它的使用與推廣。良好的認知度與依從性能延長PICC留置時間，減少并發癥，降低醫療成本。

1.3 其他影響因素

1.3.1 置管相關物品的材質、型號等 目前臨床工作中常用的PICC導管主要有聚氨酯材質和硅膠材質。查閱文獻發現：聚氨酯材料的導管較聚氯乙烯、聚乙烯材料導管的感染性并發癥少，但較硅膠管靜脈血栓發生率高，因此在選擇導管材質時應權衡利弊[3,17-18]。Mazzola等[19]的研究結果與美國靜脈輸液護理學會(INS)[20]發布的臨床實踐指南均表示選用直徑較小的導管可以降低靜脈炎的發生率。李全磊等[21]的Meta分析結果顯示：末端開口導管的導管堵塞發生率較三向瓣膜導管高。馬曉燕等[22]認為：導管腔數與感染危險成正比，腔數越多感染的概率越高。程云[11]認為不同敷料作用不同亦會影響PICC相關并發癥的發生。

1.3.2 輸注藥液的性質 每種藥物都有不同的pH值、滲透壓、黏度等屬性。pH值<5或>9的液體或者滲透壓>600 mOsm/L的液體、滴速過快、用藥劑量過大、濃度過高均可使瞬間進入靜脈的藥物過多而出現藥物安全性問題；藥物本身具有的細胞毒性和腐蝕性損傷血管及周圍組織，輸注的部分藥物還能產生副反應對機體某些功能產生抑制作用而間接誘發相關并發癥，如脂肪乳劑可使中性粒細胞功能受到抑制[23]。

1.3.3 留置時間 有文獻報道：穿刺點局部的病原微生物可經導管表面或皮膚隧道向體內遷移，并在有纖維蛋白鞘包繞的導管表面繁殖，因此留管時間越長，導管相關感染的發生率越高[24]。

2 并發癥的護理

2.1 加快培養專科人才，提高醫務人員業務水平 建立健全PICC專科護士培訓與再培訓、考核與再考核、資格認證與再認證的監督管理體系，由國家醫療衛生機構統一制定專項操作標準，嚴格把控人才入口，院校聯合科學培養出具備扎實的理論知識、熟練的操作技能、高尚的職業道德的專業化PICC人才隊伍。

2.2 全面評估病人病情，規范填寫護理文書 操作者應評估病人的血管條件、基礎疾病、機體免疫狀況、凝血功能等，逐一填寫由醫療機構統一編制的規范化的風險評估表、置管知情同意書、維護記錄、健康教育小處方等護理文書。

2.3 追求實證，密切觀察及巡視 置管應經B超引導定位，避免盲穿；接受2014年《靜脈治療護理技術操作規范》的推薦，使用單劑量小瓶及預充式沖洗器進行導管封管；按照2006年美國血管通路協會(AVA)會議指示，每次使用導管前應先抽回血，不可暴力推注以致導管撕裂；每日測量并記錄臂圍及導管外露長度，班班交接；留置后密切觀察，加強巡視，觀察局部有無紅腫、滲血、滲液等，注意置管側肢體活動度、血液循環、溫度、膚色、感覺等，如有異常應記錄并及時通知醫生處置。

2.4 增強無菌觀念及意識，執行無菌操作原則 置管及維護在換藥室或清潔病房進行，操作前0.5 h停止清掃地面等工作，避免不必要的人員走動。認真消毒穿刺部位，依次用帶有皂液的刷子環臂刷洗、乙醇環臂消毒、氯己定環臂消毒[1]。消毒范圍應在有限的時間及精力下建立最大無菌化屏障。靜脈治療藥物應在空氣中細菌總數≤500 cfu/m3的醫療環境中配制與使用，或在靜脈配制中心完成配液，使用生物安全柜等設備減少液體污染。導管維護時順時針方向與逆時針方向交替進行消毒，消毒劑自然待干后再粘貼敷料。

2.5 加強健康宣教，提高病人的認知度及依從性 置管后應采取書面、口頭等多樣的宣教方式告知病人常見的不適癥狀、注意事項、禁忌活動、維護周期與方法等。開展延續護理，定期采用電話隨訪、家庭訪視或PICC知識小講座等方式向病人及家屬進行健康教育，提高導管維護的依從性。鼓勵病人參與到PICC的維護工作中，養成寫病情日記的習慣，以便及時記錄異常或向醫務人員反映不適。

3 小結

通過對PICC相關并發癥的影響因素分析，提示護理人員應進一步提高自身素質，改善臨床實踐。醫療衛生管理部門采用規范化、專業化、科學化的培養模式，加快我國PICC專業人才培養，大力開展PICC專科護士的培訓認證工作，亦可借鑒國際經驗，結合我國國情，提高護理技術，最終實現病人滿意、醫院滿意、社會滿意。

[1] 來娟,肖瑛,耿芊,等.美國斯坦福醫院PICC專科護士學習見聞[J].中華現代護理雜志,2015,21(6):633-634.

[2] 袁云,王妙君,鄭友貞,等.腫瘤化療患者PICC導管相關性感染原因調查分析及對策[J].現代臨床護理,2010,9(8):10-12.

[3] 周美玲,李惠萍,王維利.PICC導管相關感染的研究進展[J].護理學報,2009,16(1A):21-24.

[4] 趙樹娟,覃惠英,鄭晶.廣東省三級醫院PICC護理質量及安全管理情況調查分析[J].護理學報,2012,19(9B):10-14.

[5] 徐葉惠,劉淑萍,夏陳美.血液腫瘤患者經外周穿刺置入中心靜脈導管院外維護情況調查[J].中華護理教育,2015,12(5):386-388.

[6] 劉萬里,賀連香.PICC專科護士培訓現狀[J].中華現代護理雜志,2015,21(6):630-632.

[7] 馬婷.全國部分三甲醫院162個腫瘤科靜脈治療護理現狀的調查分析[J].中華現代護理雜志,2015,21(17):2041-2044.

[8] 張玲玲,錢火紅,朱建英.美國靜脈輸液專職護士的發展現狀及對我國的借鑒[J].護理學報,2007,14(12):18-20.

[9] Kwod MHO,Edward Litteon.Use of chlorhexidine-impregnated dressing to prevent vascular and epidural catheter colonization and infection:a Meta-analysis[J].Jouranal of Antimicrobial Chemotherapy,2006,58:281-287.

[10] 焦靜,劉華平.PICC相關血行感染的預防及管理[J].中國護理管理,2008,8(1):67-69.

[11] 程云.護理管理標準化流程在IV輸液管理中的運用[C].全國靜脈輸液治療護理學術交流會議論文匯編.中華護理學會,2012:25.

[12] 王春秀.導致PICC置管患者相關性血流感染的危險因素分析[J].中國醫藥導刊,2014,16(3):512-513.

[13] 魏道琳.PICC并發癥的預防與護理進展[J].現代護理,2005,11(19):1607-1608.

[14] 趙力群,趙憶文.居家PICC患者管路維護現狀調查分析與對策[J].護士進修雜志,2012,27(13):1222-1223.

[15] 吉潔,程云,夏文蘭,等.臨床護士PICC維護知識技能和培訓需求的現況調查[J].護士進修雜志,2013,28(23):2129-2132.

[16] 劉冰艷,趙菊紅,蘇寶艷,等.老年腫瘤患者PICC導管相關性感染危險因素及病原菌分析[J].護理學雜志,2015,30(13):87-89;96.

[17] O’Grady NP,Alexander M,Burns LA,etal.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Am J Infect Control,2011,39(4 Suppl1):S1-S34.

[18] Bishop L,Dougherty L,Bodenham A,etal.Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults[J].Int J Lab Hematol,2007,29(4):261-278.

[19] Mazzola JR,Schott-Baer D,Addy L.Clinical factors associated with the development of phlebitis after insertion of a peripherally inserted central catheter[J].J Intraven Nurs,1999,22(1):36-42.

[20] Infusion Nurses Society.Infusion nursing standards of practice[J].J Infus Nurs,2011,34(1S):S1-S110.

[21] 李全磊,顏美瓊,張曉菊,等.不同PICC導管對并發癥發生影響的系統評價[J].中華護理雜志,2013,48(5):390-395.

[22] 馬曉燕,高玉芳,魏麗麗,等.腫瘤患者PICC導管相關性感染影響因素調查分析[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(11):2290-2292.

[23] 魯華,董園玲,賈娜爾.POWER PICC并發癥的原因分析及護理對策[C].全國靜脈輸液治療護理學術交流會議論文匯編.中華護理學會,2012:3.

[24] Safdar N,Maki DG.Risk of catheter-related bloodstream infection with peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized patients[J].Chest,2005,128(2):489-495.

(本文編輯李亞琴)

Influencing factors and nursing of patients with PICC-related complications

Ma Mengke,Zhang Peili

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

馬夢柯，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫科大學護理學院；張培莉(通訊作者)單位：030001，山西醫科大學。

R472.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.005

1009-6493(2016)11A-3854-03

2015-12-28；

2016-10-15)

引用信息 馬夢柯，張培莉.PICC相關并發癥的影響因素及其護理[J].護理研究，2016，30(11A)：3854-3856.