后腹腔鏡保留腎單位手術圍手術期護理體會

潘翠青，陳婷婷，楊小雪

(海南省人民醫院泌尿外科，海南 海口 570311)

后腹腔鏡保留腎單位手術圍手術期護理體會

潘翠青，陳婷婷，楊小雪

(海南省人民醫院泌尿外科，海南 海口 570311)

目的 探討后腹腔鏡保留腎單位手術圍手術期護理體會。方法 回顧性分析2010年1月至2014年12月我院泌尿外科收治的76例行后腹腔鏡保留腎單位手術患者臨床資料，并總結其護理經驗，制定標準護理操作流程。結果 76例患者均安全度過圍手術期。5例發生尿瘺，4例出現短暫性腎功能不全，其中包括2例雙側腎癌患者，2例經積極治療后均恢復正常，未發生術后出血，且所有患者順利出院。隨訪1～5年，患側腎臟無一例腫瘤局部復發。結論 精心的圍手術期專科護理、標準的護理操作流程和詳細的出院指導，不僅提高手術成功率，降低術后并發癥，而且還提高患者術后生存質量，并保存腎功能。

腎腫瘤；后腹腔鏡手術；腎部分切除術；圍手術期；護理

近年來，隨著生活質量改善，醫療體檢意識增強和影像學技術發展，腎腫瘤檢出率明顯增高，其增長比例每年高達2.5%～3%，而其中以無癥狀偶發性腎腫瘤檢出增長最明顯，且多為T1a期腫瘤[1]。隨著發病率不斷上升，重視對腎腫瘤的規范治療及護理是非常必要的。手術方式主要有根治性切除及保留腎單位兩種，而手術路徑方面又有開放性切除及腹腔鏡切除的不同。隨著醫療知識的普及、技術經驗的提高及醫療設備的更新，如超聲刀、Hem-lock等的使用，保留腎單位手術再次成為腎腫瘤的一種熱門治療方案。目前，國內指南建議對T1期(直徑≤7 cm)尤其是T1a(≤4 cm)的腎腫瘤首選保留腎單位手術，部分T1b期(4～7 cm)也可行保留腎單位手術。臨床研究表明，對于T1a期腎腫瘤，采用后腹腔鏡保留腎單位手術(laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS)具有損傷小、痛苦小、術后恢復快等優點，且療效與根治性腎切除術相當，可保留大部分腎單位，保存大部分腎功能[2-4]。我科2010年1月至2014年12月共實施76例LNSS，療效佳。新術式的開展也對圍手術期護理提出了更新更高的要求，結合我院的護理經驗及體會，針對LNSS的主要并發癥，制定了該術式術前、術中及術后的標準化護理操作流程(standard operation procedures of nursing，SOP)，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組76例，男性28例，女性48例；年齡22～78歲，平均(49±11)歲，其中70例為腎癌(2例為雙側腎癌)，6例為腎血管平滑肌脂肪瘤(1例為單側雙瘤灶)。76例患者共78側、79個瘤灶。術前B超、CT顯示68個瘤灶突出腎表面，11個位于腎實質內；左側42例，右側36例；瘤灶位于腎上極39個，中極11個，下極29個；位于腎臟腹側面30個，腎臟背側面46個，腎竇內3個；腫瘤直徑2.0～5.5 cm，平均(3.2±1.3)cm；未發現淋巴結、腎血管、腔靜脈受累的證據。70例腎癌臨床分期均為T1N0M0。排除1例單側雙瘤灶病例外(無法計算評分)，78個腎腫瘤的R.E. N.A.L.評分平均為(7.69±1.28)分，其中4～6分(低復雜程度)有38個腫瘤、7～9分(中復雜程度)有29個腫瘤、10～12分(高復雜程度)有11個腫瘤[1]。所有患者術前行腎功能檢查均在正常范圍。

1.2 手術方法 選擇后腹腔入路，全麻，取健側臥位，擴張后腹膜腔，留置4個Trocar。游離腎動脈，血管夾臨時阻斷腎動脈，用剪刀銳性及吸引器鈍性分離相結合，將腫瘤及其周圍部分正常組織整塊予以切除，常規可吸收線關閉瘤穴，并常規關閉切口。

1.3 標準化護理操作流程

1.3.1 術前 護理風險評估及完善各項常規檢查(了解護理風險及重要臟器功能)→行CT及CTA檢查(指導術前R.E.N.A.L.評分，了解腫瘤復雜程度)→術前常規行心理疏導(減輕患者心理負擔)→適應性訓練指導(預防術后并發癥)→手術前1 d腸道準備(防止腸內容物污染手術野及術后腹脹)。

1.3.2 術中 觀察并記錄手術時間、腎動脈阻斷時間、術中出血量、術中尿量等術中各種指標。

1.3.3 術后 觀察并記錄術后各種指標(術后尿量、腎周引流管的引流量、術后并發癥、住院天數及切緣陽性率等)→術后一周常規行KUB+IVU(了解患腎功能恢復情況)→出院后定期行胸片、B超、CT等常規隨訪(觀察有無腫瘤局部復發及遠處轉移)。

2 結 果

76例患者均手術成功。手術時間100～210 min，平均(120±32)min；腎動脈阻斷時間15～55 min，平均(28±12)min，術中失血量20～300 mL，平均(70±35)mL；15例術中發現腎盞或腎盂破裂，均予以4-0可吸收線間斷縫合。術后留置引流管3～7 d，平均(4.8±1.2)d；術后引流液100～850 mL，平均(280±78)mL；術后住院時間5～14 d，平均(7.8±3.6)d。病理診斷：腎透明細胞癌61例，腎乳頭狀癌5例，腎嫌色細胞癌2例，囊性腎癌2例，腎血管平滑肌脂肪瘤6例。所有標本邊緣病理均未見腫瘤浸潤，腫瘤邊緣距正常腎組織0.3～1.0 cm，平均(0.5±0.2)cm。術后5例出現尿瘺，3例經常規處理后治愈，2例療效欠佳，經留置輸尿管支架管后，尿瘺消失。4例出現短暫性腎功能不全，其中2例為雙側腎癌，經積極治療后均恢復正常。無一例術后發生腎出血。術后一周復查KUB+IVU均提示患腎功能恢復良好，且所有患者均治愈出院。隨訪1年～5年，患側腎臟無一例腫瘤局部復發。

3 討 論

除腹腔鏡手術護理常規外，由于出血、尿瘺和腎功能不全是LNSS術后主要的并發癥，且危害較大，故術前、術后及出院專科護理的要點均圍繞降低上述三種嚴重并發癥的發生而開展工作，并針對LNSS的主要并發癥，制定了該術式術前、術中及術后的標準護理操作流程。

3.1 術前護理

3.1.1 全面評估 評估患者的一般情況及各類護理風險，包括生命體征、神志、行動能力、精神狀態、身心狀況，以及是否存在跌倒、墜床等護理風險。術前除完善各項常規檢查，了解患者心肝腎肺等重要臟器功能外，還需行CT及CTA檢查，了解腫瘤的大小、空間位置、與腎血管的關系，指導術前行R.E.N.A.L.評分，區分腫瘤復雜程度，從而指導腹腔鏡技術在LNSS中的合理應用，并指導術后護理工作的順利開展。

3.1.2 心理護理 LNSS是一新術式，患者及家屬對手術了解較少，多擔心術中腫瘤切除不凈、腫瘤殘留，術后腫瘤復發或轉移。針對上述情況，護士應配合醫生，主動與其溝通，詳細講解該手術的過程、預期效果、優越性及安全性，并請術后患者用親身體會說明手術優越性和配合治療的必要性，以減輕患者心理負擔，積極配合手術。

3.1.3 適應訓練 術后需臥床休息1周，故術前應指導患者做好適應訓練。訓練患者有效咳嗽、排痰，以防術后肺部并發癥發生。指導床上使用便器及下肢功能鍛煉，以防強迫臥位引起的頭昏、腰酸背痛、便秘、腹脹等不適。

3.1.4 胃腸道準備 為防止患者術中麻醉后肛門括約肌松弛導致大便排出，增加手術污染的機會，及術后發生腹脹。手術前1 d中午1時遵醫囑給予復方聚乙二醇電解質1盒＋溫開水2 000 mL分次口服，術前晚進食清淡易消化的半流質，凌晨開始禁食禁飲。

3.2 術后護理

3.2.1 體位與活動 因為腎組織血供非常豐富，腎切口愈合需較長時間，需臥床5～7 d，避免大幅度的翻身活動，以防止造成術后出血。臥床期間每2 h協助患者活動肢體，指導患者床上平臥踝泵運動。一般術后3～5 d協助患者床上活動，5～7 d患者可以自主床上輕微活動，7 d后逐步離床活動。避免腰部受壓和劇烈活動，同時避免使腹壓增加的運動，以防止術后出血。胡英娜等[5]發現術后臥床期間采取頸部墊軟枕、腰部墊硬枕的仰臥位方式，可減少因長期臥床被動體位造成的腰肌酸痛，使身心處于一種松弛狀態，對術后恢復極為有利。目前我院也采取此種方法。

3.2.2 引流管的觀察及護理 (1)使用《住院患者導管脫落風險評估表》對引流管進行評估，分值越高表示導管脫落危險越大。(2)術后常規留置腎周引流管及尿管，給予妥善固定，并定時擠壓，保持其引流通暢，防止折疊、扭曲、壓迫而引起引流不暢。(3)術后24～72 h，應密切觀察各引流管引流液的顏色、量及性質，注意瘤穴出血的可能。腎周引流管24 h內引流液多為血性，一般不超過200 mL，以后逐漸減少。當引流量＜10 mL時即可拔除引流管。因該手術術中需阻斷腎動脈，缺血再灌注損傷等原因，術后可能出現腎功能不全，術后應保持尿管引流通暢，正確記錄24 h尿量，如有異常及時報告醫生予以處理。(4)術后7 d拔除尿管。拔除尿管后鼓勵患者多飲水并關注患者自行排尿情況及尿液的色、質、量，及時發現因感染所導致的遲發性腎出血。

3.2.3 疼痛護理 評估患者疼痛情況，告知患者可引起疼痛的原因及持續的時間。給予提供安靜舒適的環境，指導患者咳嗽咳痰時，雙手應輕壓傷口，避免劇烈咳嗽時牽拉切口而加重疼痛，必要時給予鎮痛藥物。對有鎮痛泵的患者，應妥善固定導管，確保鎮痛效果。

3.2.4 飲食指導 患者術后以高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化飲食為主。保持大便通暢，防止便秘，以免因腹壓過高而誘發出血。必要時可給予開塞露或潤腸通便藥。

3.3 術后并發癥的護理

3.3.1 術后出血 術后出血可分為原發性和繼發性出血兩種。原發性出血的原因與術中血管損傷或瘤穴止血不徹底等因素有關；繼發性出血的原因與引流不暢、腎創面感染、患者下床活動過早等因素有關。術后24～72 h是發生出血的高發期，應密切觀察切口敷料及腎周引流管引流液的顏色、量及性質。觀察有無腹痛、腹脹、腹膜刺激征等血性腹膜炎癥狀，注意有無面色蒼白、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀。若腎周引流管引流量＞100 mL/h連續2 h以上或出血較多、持續引流出鮮紅色液體，或伴有心率增快、血壓下降、尿液顏色變為血性時，應及時通知醫生，立即遵醫囑補液、輸血，使用止血藥物，并做好再次手術止血的準備。超選擇性腎動脈栓塞術治療LNSS術后腎出血是一種安全有效的方法，能最大限度的保護腎功能，無嚴重不良反應和并發癥，值得在臨床中推廣應用[6]。本組病例中未發生1例術后腎大出血的情況。

3.3.2 術后感染 保持切口清潔干燥、敷料滲濕時及時更換，遵醫囑使用抗生素，并鼓勵病人多飲水。要充分保持尿管和腎周引流管引流的持續性及密閉性，留置導尿管期間每天用Ⅲ型安爾碘溶液行會陰擦洗兩次，護理時一定要注意無菌操作。如需留取尿液或引流液進行化驗時，不可直接打開連接部位進行操作，應對連接部位進行消毒，使用注射器抽取尿液或引流液，避免破壞引流管的密閉性而造成感染。如患者體溫升高、切口處疼痛、術后3 d引流液＞50 mL并伴有血白細胞計數和中性粒細胞比例升高、尿常規提示有白細胞時，提示有感染，應及時報告醫生并協助處理。

3.3.3 尿瘺 術后尿瘺可能與術中腎盂、腎盞破裂，術后尿路梗阻、腎組織缺血壞死等有關。術后應密切觀察切口滲液情況，腎周引流管引出量逐漸增多，顏色變淺為淡紅色或轉為淡黃色，呈尿液樣，提示有尿瘺可能。應及時換藥，保持切口敷料干燥，保持引流管通暢，加強抗感染治療，延長引流管的留置時間。經常規治療無效的，可留置輸尿管支架管。本組病例中有5例出現尿瘺，3例經常規處理后治愈，2例療效欠佳，經留置輸尿管支架管后，尿瘺消失。

3.3.4 腎功能不全 術后腎功能不全是最嚴重的并發癥，需暫時或永久腎替代治療。急性腎功能衰竭主要與術前原腎臟疾病對腎功能的損害程度、術中腎動脈阻斷時間過長及術后腎臟缺血再灌注及剩余腎實質處于高濾過狀態等原因有關，易發生于孤立腎、腫瘤直徑＞7 cm、切除腎實質＞50%、缺血時間＞60 min和體外腎部分切除后自體移植患者[7]。此外，研究表明量化腎腫瘤解剖特征的C-index(CI)評分系統與術后短期及長期腎功能改變密切有關，CI＜2.5腎功能下降率明顯高于CI＞2.5，故對于CI＜2.5的患者應密切注意腎功不全的發生[8]。若24 h尿量＜400 mL或無尿，應及時通知醫生，予以利尿、護腎等治療，并保持水電解質及酸堿平衡，盡快改善腎功能。本組有4例出現血肌酐輕度增高，其中2例為雙側腎癌，經積極治療后，均于3周內恢復正常。

3.4 出院指導

3.4.1 注意事項 出院后1個月內盡量休息，避免彎腰、扭腰及腰部碰撞。若出現腰酸、脹痛或血尿應盡快就診。留置輸尿管支架管的患者，囑其術后1個月返院拔除支架管。鼓勵多飲水，每天飲水量2 000～2 500 mL，保證足夠尿量。避免應用對腎功能有害的藥物及食物，防止腎功能受損。

3.4.2 隨訪時間 告知患者術后要堅持長期隨訪。LNSS術后第一個月需行腎臟CT掃描，了解腎臟形態變化，復查血常規、肝腎功能、術前檢查異常的生化指標、胸X線片、腹部超聲等檢查。以后一般患者每3～6個月隨訪一次，連續3年，以后每年隨訪一次；特殊患者遵醫囑進行隨訪，以了解腎功能情況、有無腫瘤復發和轉移，以便及時治療。

總之，LNSS具有創傷小、療效好等優點，同時最大限度地保留了患腎的腎單位及其功能。為保障手術的安全，應遵照制定的術前、術中及術后的標準化護理操作流程，術前應控制各種合并癥，加強疾病宣教，做好心理疏導；術中觀察并記錄手術時間、腎動脈阻斷時間、術中出血量；術后避免過早下床活動，加強并發癥的觀察與護理，做好出院指導等，以提高手術成功率，降低術后并發癥的發生。

[1]Roushias S,Vasdeva N,Ganai B,et al.Can the R.E.N.A.L nephrometry score preoperatively predict postoperative clinical outcomes in patients undergoing open and laparoscopic partial nephrectomy?[J]. Cur Urol,2013,7(2):90-97.

[2]Rini BI,Campbell SC,Escudier B.Renal cell carcinoma[J].Lancet, 2009,373(9669):1119-1132.

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[4]Ljungberg B,Cowan NC,Hanbury DC,et al.EUA guidelines on renal cell carcinoma:the 2010 update[J].Eur Urol,2010,58(3): 398-406.

[5] 胡英娜，周秀彬.機器人輔助腹腔鏡腎部分切除患者術后舒適臥位探討[J].護士進修雜志,2014,29(10):878-879.

[6]袁利榮,汪超軍,蘭建宏,等.腎部分切除術后出血的危險因素分析及治療[J/CD].中華危重癥醫學雜志(電子版),2014,7(3):1187-1191.

[7]Gaitonde K.The change scenario of nephron sparing approaches to treat renal tumor:making a case to save the nephrons[J].Indian J Urol,2009,25(4):483-484.

[8]Hsieh PF,Chang CH,Yang CR,et al.C index is associated with both short-term and long-term renal function outcome after partial nephrectomy[J].Urological Science,2013,24(1):46-50.

Nursing experience during the perioperation period of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery.

PAN Cui-qing,CHEN Ting-ting,YANG Xiao-xue.Department of Urology,People's Hospital of Hainan Province,Haikou 570311,Hainan,CHINA

Objective To explore nursing experience during the perioperation period of retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery(LNSS).Methods The clinical data of 76 cases undergoing LNSS from January 2010 to December 2014 were retrospectively analyzed.The experience of clinical nursing was summarized,and standard operation procedures of nursing were established.Results The 76 patients were safe during perioperation period.Urinary fistula occurred in 5 cases,and transient renal insufficiency occurred in 4 cases,including 2 cases with bilateral renal cell carcinoma.The two cases were cured after active treatment and were all discharged smoothly,without postoperative bleeding.During the follow-up period of 1 year to 5 years,there was no local recurrence of tumor.Conclusion Careful nursing in perioperation period,standard operation procedures of nursing,and detailed guidance for discharge can improve the success rate of operation,reduce the postoperative complications,and improve the quality of life and preserve renal function.

Renal tumor;Laparoscopic operation;Partial nephrectomy;Perioperation period;Nursing

R473.6

A

1003—6350（2016）17—2914—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.060

2016-03-10)

海南省重點科技計劃項目(軟科學研究項目)(編號：ZDXM20130106)；海南省醫藥衛生科研項目(編號：14A110070)

潘翠青。E-mail：panabc@126.com