頭頸部壞死性筋膜炎二例報告并文獻復習

何本超，徐必生，胡晶，操金華，顏風波

(天門市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 天門 431700)

頭頸部壞死性筋膜炎二例報告并文獻復習

何本超，徐必生，胡晶，操金華，顏風波

(天門市第一人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 天門 431700)

壞死性筋膜炎；頸部；文獻學習

壞死性筋膜炎(NF)是以皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，發病迅速，并產生氣體，常伴有全身中毒性癥狀，診斷不及時和延誤治療常危及患者生命[1]。我科在今年先后成功救治了2例頭頸部NF患者，現就其診治過程并結合相關文獻報道如下：

1 病例簡介

病例一：男性，64歲主因“咽喉頸部腫痛5～6 d”于2015年3月19日以頸部間隙感染收住院。入院前5～6 d“著涼”后出現頸部腫痛，并咽喉疼痛，吞咽時加重。3 d前在我科門診喉鏡檢查：會厭、勺會皺襞水腫，右側環勺關節活動受限，診斷為：頸深部感染、會厭炎和環勺關節炎，在門診給予頭孢他啶抗炎治療，數日后頸部腫痛好轉，但咽喉痛無減輕，且間斷出現憋氣及前胸不適感，隨收住院進一步診治?；颊呒韧悄虿∈?0年；心率不齊史。入院檢查：急性病容，神清，活動自如，心肺(-)。?？茩z查：會厭、勺會皺襞無水腫，聲門活動良好，梨狀窩黏膜光滑。頸部紅腫，壓痛(+)，未及明顯腫物。入院后給予頭孢他啶2 g，2次/d抗感染治療，因出現房顫轉ICU治療。CT檢查示(頸部)咽旁間隙、咽后間隙及甲狀腺前間隙內積液，并左側咽旁間隙及甲狀腺前間隙內積氣。(胸部)右肺下葉炎性病變，雙側胸腔積液，雙下肺局限性膨脹不全，甲狀腺前方間隙內積膿、積氣，上、中縱隔內脂肪密度增加，并考慮少量積膿?？紤]：上下縱隔均有感染。給予鈴蘭欣3 g，2次/d；穩可信0.5 g，3次/d；奧硝唑0.25 g，2次/d抗感染及對癥治療后房顫緩解，頸部紅腫無好轉，頸部B超示：甲狀腺頸前肌周圍積液(膿腫?)。于當日局麻下行頸部膿腫切開引流術，術中引流出較多黃色黏稠膿性液，有明顯臭味，上至頜下，向后至甲狀腺后，下至胸骨上窩，盡可能充分暴露傷口，清除膿性分泌物，甲硝唑沖洗膿腔后，放置引流管后返回病房繼續應用術前藥物抗感染及對癥治療。數日后頸部膿性分泌物培養回報：無細菌發育，后又對傷口引流物培養兩次，均無細菌發育。間斷復查頸胸CT及頸部B超，未再加重，用藥10 d后停藥，觀察數日后痊愈出院。

病例二：男性，58歲主因“聲音嘶啞伴憋氣8 d”于2015年8月21日以喉腫物收入院。檢查：頸部左側腫物壓迫喉結明顯偏于右側，喉內腫物位于左側梨狀窩，菜花樣生長，壓迫聲門向右側移位?；顧z結果為(喉)鱗狀細胞癌。8月28日于全麻下行雙側頸部淋巴結清掃術+全喉摘除術。術后第9天傷口拆線，傷口一期愈合。但從術后第3天一直出現午后至夜間的體溫升高，且氣管口有臭味，痰培養有糞腸球菌生長，對萬古霉素敏感，于術后第7天將頭孢他啶改為萬古霉素0.5 g，3次/d，體溫接近正常，臭味明顯減輕，于術后第12天停用所有藥物，術后13 d觀察患者臭味加重且體溫高，檢查發現有膿自氣管口上流下，切開后有大量壞死組織及奇臭的膿性分泌物。靜脈注射萬古霉素0.5 g，3次/d，并用萬古霉素沙條局部換藥，膿液培養及血常規檢查，數天內傷口感染未得到控制，向周圍曼延至胸乳肌，體溫一直波動在38℃上下，3 d后膿培養回報：糞腸球菌感染，仍對萬古霉素敏感；陰溝腸桿菌感染，對環丙沙星敏感，加用悉復歡0.4 g，1次/d觀察。5 d后因感染仍在加重，查胸片、血常規、肝腎功能等，WBC(白細胞)1.7×109/L，白蛋白28.5 g/L?？紤]感染仍在發展中，檢查降鈣素、PCT及PT以除外肝臟是否受損，胸部CT除外縱隔膿腫，頸部B超除外頸部膿腫。應急用丙球及胸腺肽，因經濟原因，改為血漿及升白藥，以提高機體免疫力，為防二重感染，做血培養兩次(寒戰時)，均無細菌發育。尿培養結果為：奈瑟球菌和綠色鏈球菌群，數日后復查兩次均無細菌發育，并膿涂片找菌絲結果未見菌絲。術后3周傷口換藥，膿性分泌物明顯減少，臭味消失，傷口分泌物培養無細菌發育。周圍組織的炎性改變也已明顯好轉，監測血常規檢查，WBC和血紅蛋白(Hb)均上升，停用對血球有殺傷作用的抑酸藥，繼續應用升白藥，數日后WBC恢復正常，咽瘺修復縫合傷口，術后6周傷口拆線，愈合佳，囑其經口進食，嗆咳明顯，放療。

2 討論

壞死性筋膜炎(NF)是以皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，發病迅速，并產生氣體，常伴有全身中毒性癥狀。本病為多種細菌的混合感染，主要包括革蘭陽性溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、革蘭陰性菌和厭氧菌等。隨著厭氧菌培養技術的改進及提高，已經證實厭氧菌是一種非常重要的致病菌，在需氧菌和厭氧菌協同作用下，損害皮下組織和筋膜，而感染部位的肌肉組織沒有明顯損壞。常繼發于各種損傷如挫傷、昆蟲叮咬，空腔臟器手術后，肛周膿腫引流術后、拔牙、腹腔鏡手術后，注射后。另外長期使用皮質類固醇激素和免疫功能低下者好發本病。

1871年該病首先由Jones描述，稱之為“醫院壞疽”，1952年由Wilson稱為NF。特點：多種細菌感染致病和深淺筋膜壞死，NF多發生在腹部、會陰、四肢等部位，頭頸部少見，通常這種感染發生在有慢性病的虛弱患者，比如糖尿病、腫瘤及靜脈吸毒、慢性腎功能衰竭、化療、放療、免疫抑制治療、營養不良等[2]。有學者統計危險因素＜3個者生存率為79%，死亡率為17%，當存在3個以上危險因素者，預測死亡率為50%。本文2例患者1例有糖尿病史，另1例為喉癌術后，加之由于經濟原因而處于營養不良狀態，均是誘發該病的危險因素。該病致病途徑可能源于牙源性、創傷、蟲咬傷、燒傷或手術感染，典型的感染來源是深部創傷，手術后或扁桃體周圍膿腫[3]。就其致病菌而言，NF是常為多種細菌的混合感染，需氧菌為溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、糞腸桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌和假單胞菌等；厭氧菌為厭氧(胨)鏈球菌、普雷沃菌和卟啉單胞菌、脆弱類桿菌和梭狀芽孢桿菌等[4-5]。皮下小動脈、小靜脈纖維蛋白樣血栓形成是NF的病理學標志，可見于明顯受累區，亦可見于鄰近有炎性反應的健康組織。

NF的發病男性多于女性(1.9：1)，無年齡差別，易感人群為嬰兒、兒童、老年人和免疫功能低下者，而且發病率及死亡率較高。細菌通過皮膚及黏膜破損灶進入，可累及全身各部位軟組織，多見于腹部、會陰部、臀部和四肢，頭頸部少見。死亡率高達20.73%，新生兒臍炎伴前腹壁NF及腹膜后NF死亡率超過90%。主要癥狀：早期疼痛，發熱、皮膚紅腫，皮下軟組織腫脹，觸痛，捫及軟組織硬結，偶有皮下捻發感，白細胞計數增高，常誤診為蜂窩組織炎。隨著病程發展，臨床表現為周圍組織彌漫性腫脹、皮膚出現紅斑、水泡及壞疽，出現全身癥如中毒性休克、多器官受損及衰竭等，且全身癥狀與局部病損不成比例，其皮膚病損區域較皮下組織及筋膜感染病損區域小得多，甚至皮膚完整。組織壞死，疼痛迅速進展為感覺喪失，半數患者有捻發感。臨床表現與需氧菌及厭氧菌種類相關，組織水腫由溶血性鏈球菌、金黃葡萄球菌、糞腸桿菌、大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌和假單胞菌等所致；氣體和捻發感由厭氧(胨)鏈球菌、普雷沃菌和卟啉單胞菌、脆弱類桿菌和梭狀芽孢桿菌產生。易出現氣道梗阻、呼吸困難、血栓性靜脈炎、致死性大出血、縱隔炎、DIC、中毒性休克、心包炎、膿胸、敗血癥、多臟器衰竭和急性胰腺炎等并發癥，總死亡率為15%～30%[6]。對本病的早期診斷非常重要，最初診斷錯誤率為64%。疼痛與臨床癥狀不成比例，及出現發熱和全身中毒表現可提示壞死性筋膜炎[7]。

臨床上一旦懷疑NF，其治療原則為：首先全身應用強有力的廣譜抗生素，用藥量要足，兩種或三種抗生素聯合用藥。其次也是治療成功的關鍵，早期的外科處理，在B超及CT的檢測下一旦考慮有液體出現，要立即進行外科干預。首先要徹底清創引流，一般感染后2～3 d內出現組織壞死，必須早期廣泛切開并反復徹底清創，完全敞開死的筋膜間隙，充分引流。常采用多個手術切口，切口間貫通，用手指或探針鈍性分離筋膜層，因為NF的病理特點以液化性壞死和凝固性壞死為主，因此膿腔小而且多，膿性分泌物少量、稀薄、惡臭，咖啡色壞死組織，皮膚病變范圍小于筋膜壞死范圍，故手術目的主要是敞開病變范圍及筋膜壞死的厭氧環境，控制厭氧菌生長，徹底清理壞死組織，用3%雙氧水、生理鹽水反復沖洗術腔，放置引流管，換藥，必要時多次清創。其次，對有氣道梗阻的患者，應及早行氣管切開以解除呼吸困難，防止窒息。頭頸部NF常因頸部嚴重腫脹或咽后膿腫致氣道梗阻，呼吸困難明顯，多數患者早期行氣管切開。再者，早期發現原發感染病灶，早期正確處理原發感染病灶，如及早處理皮膚黏膜病損害及拔除病牙等。早期發現和治療并發癥，如發現有頸部壞死性筋膜炎波及上縱隔，行頸部切開引流，必要時行經胸縱隔切開引流術。

總之，頭頸部NF是耳鼻咽喉頭頸外科少見疾病，發病快，病勢兇險，診斷不及時和治療不當常導致患者死亡，本科醫生應提高對頭頸部NF兇險性和不良預后的認識程度，其治療關鍵是，一旦確診盡快實施外科干預。

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R63

D

1003—6350（2016）17—2905—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.055

2016-03-17)

何本超。E-mail：18972189138@126.com