臨床常見的誤診實例分析

林尤直，陳奕君，姚震

(海南省司法醫院內科，海南 海口 570110)

臨床常見的誤診實例分析

林尤直，陳奕君，姚震

(海南省司法醫院內科，海南 海口 570110)

誤診作為一種醫療過失，具有一定的不良后果。面對一個患者資料，臨床醫師要善于去偽存真地分析、綜合和提煉，做出正確診斷。本文收集一些常見的臨床誤診病例進行回顧性分析，認為誤診主要有責任性誤診和技術性誤診兩大因素。在當今醫學技術發展迅猛、專業細分化的情況下，臨床醫師應不斷強化責任意識、加強專業技術學習，同時應具有協調、團結精神，主動聯系專科會診，最大限度減少誤診和漏診的發生。

責任性誤診；技術性誤診；臨床分析

誤診亦即對疾病錯誤的診斷，誤診在任何一個醫生的臨床生涯中都難以避免會發生。醫學是經驗醫學，任何名醫都是從不斷總結失誤的經驗教訓中成長起來的。我國當代偉大的醫學家張孝騫教授曾說過：“疾病就像人的臉，沒有哪兩張是完全相同的。患者的性別、年齡、社會環境、心理素質等均不相同，疾病展示、自我表達和個體耐受等方式均不相同”[1]。因此，面對一個患者資料，如何去偽存真地分析、綜合和提煉，做出正確診斷，是每一位臨床醫師所必須應對的嚴峻挑戰，也是在當今醫患關系高度緊張的狀況下要反復修煉的課程。臨床工作中任何醫生都經歷過大大小小的誤診事件，本文總結分析部分典型病例，以便減少誤診和漏診，更好地提高醫療質量。

1 臨床實例分析

1.1專業知識面窄，以生命為代價的誤診

1.1.1 病例簡介 患者孫某某，男性，39歲，職業為某照像館攝影師。因“突發性左肩部疼痛3 h余”于2001年某一天晚上11點30分到海口某三甲醫院急診科就診。癥狀重，主要為肩部疼痛，以麻脹痛為主，不能活動，當晚值班急診護士分診將該患者分給骨科，一位骨科副主任醫師檢查了局部，讓患者照了肩周部X光片，當時說無異常，隨即按“肩周炎”給予一粒“舒爾芬”止痛處理，讓家人護送回家。但在乘車回家路上患者又出現意識不清、抽搐不止等表現，遂從速掉頭再去醫院，并電話告知急診科。再接診時，見患者昏迷，面色蒼白，血壓測不清，脈搏、心音消失。接心電監護，提示為心室顫動，給予心臟電除顫等心肺復蘇系列處理，至凌晨5點搶救無效死亡。次日上午，應患者家屬要求進行了尸體解剖，證實了在心臟左心室前壁存在小灶性、非穿壁性心肌梗死。

1.1.2 經驗教訓 這是一例急性心肌梗死誤診為肩周炎的典型病例。發生誤診的主要原因有：①夜間急診患者就診時醫務人員未查生命體征，包括血壓、脈率、心率等變化未注意到，從而貽誤病情；②接診醫師未詢問其相關病史，包括既往史(高血壓、糖尿病等)、個人史(吸煙、飲酒)等情況；③接診護士、急診骨科醫師只片面注意到局部(肩部)情況，但未從局部看整體。可能知識欠全面，比如未曾想到心絞痛可以反射或反映在左肩部疼痛；④醫生護士若能注意到血壓、心率的一些變化，可以通過心電圖檢查可確診，隨即會給予正確處理。誤診是一種醫療過失，后果可輕可重，輕者延誤治療，重者導致患者殘疾或死亡。判斷誤診應從兩個角度考慮：其一，醫生在診斷過程中不負責任，如不認真采集病史、不全面進行查體等；其二，醫生不鉆研業務，技術水平較低，對應該而且可以認識的疾病沒有認識。在當今醫學技術發展迅猛、專業分的細的情況下，應具有協調、團結精神，主動聯系專科會診，最大限度減少誤診和漏診的發生。

1.2 基層機構設施有限，未能有效觀察的誤診

1.2.1 病例簡介 患者一：陳某某，男性，34歲，職業為農民。因“突發性上腹部疼痛半小時”于2015年5月29日在某單位衛生所就診。發病無明顯誘因，但以往有“胃潰瘍”病史，反復發作。現發作為持續性上腹部不適，陣發性加重，有燒灼感，無伴惡心、嘔吐，查體：血壓120/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，痛苦面容，自動體位。上腹部壓痛(+)，反跳痛(±)。當時懷疑“胃十二指腸穿孔？”，給予X線腹部照片，未發現游離氣體，隨即給予奧美拉唑靜脈點滴、654-2肌注等處理，癥狀有好轉。因基層醫療機構無超聲儀，未做肝膽脾等器官檢查，之后帶藥(奧美拉唑等)回宿舍繼續服用。但在2015年6月17日又再次出現上腹部疼痛，遂再來診。查體：血壓116/80 mmHg，鞏膜輕度黃染，體質消瘦，全身皮膚輕度黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。腹部輕度膨隆，劍突下捫及肝腫大約5 cm，質韌，無觸壓痛，肋下未觸及，移動性濁音(±)，雙下肢無浮腫。遂收入院進一步診治。入院后查肝功能：谷丙轉氨酶213 U/L，谷草轉氨酶168 U/L，總蛋白63.2 g/L，白蛋白30.1 g/L，球蛋白33.1 g/L，白球比值為0.91；總膽紅素46.0 μmol/L，直接膽紅素24.6 μmol/L，間接膽紅素21.4 μmol/L。擬“肝臟占位性病變待查”，給予護肝藥等處理，但黃疸漸進性加深，腹部膨隆愈發明顯，胃納差，2 d后轉入海口某三甲醫院進一步診治。經詳細檢查，腹部B超發現肝臟左葉有一7.5 cm×6.6 cm腫塊，并已破裂，因進行性肝功能衰竭以及家庭經濟困難拒絕進一步救治，于6月24日入院3 d后死亡。患者二：李某某，男性，44歲。因“突發性意識障礙、全身抽搐10 min”被送入基層醫院，既往有“高血壓病”、“中耳炎”和“痛風”病史。當時查體：血壓200/100 mmHg，四肢呈強直性痙攣，頭部左轉，眼球向左看且亂動，喚之和壓眶上神經無反應，雙肺無啰音，心率110次/min，律齊，無雜音，四肢肌張力增高，未引出病理神經反射。當時，給予硝酸甘油靜脈滴注降壓、安定靜脈注射等處理，約半小時后血壓降至160/86 mmHg，患者意識尚無復醒。即擬“腦血管意外合并癲癇”，送至外院速查CT，途中患者意識恢復，結果CT檢查提示頭顱未見異常。患者清醒后自由活動，對所發生的事件一概無知，只覺得頭痛。最后診斷為“假性癲癇發作—癔癥性發作”。以后繼續給予抗高血壓等治療。

1.2.2 經驗教訓 患者一：這是一例“肝癌”誤診為“胃潰瘍”的病例。發生原因為：①首次因腹痛就診時，未能認真詳細進行體格檢查，因為肝癌的腫塊，或者一些伴隨的陽性體征，應該可以被發現；②問診片面，未能得到患者以往的肝炎病史，以及喜飲酒的個人史，思考范圍也局限；③醫院設施簡陋，無B超等設備，未能及時了解肝臟、膽囊和胰腺等器官的情況、及時跟蹤病情變化；④經濟情況差，造成患者就醫條件受限；并且進一步的治療措施也無法開展，也是患者短期內死亡的因素之一。患者二：這是“癔癥樣發作”誤診為“腦血管意外”的一個病例。發生原因主要為：①對本病例而言，“時間”是鑒別的關鍵！所幸的是，剛開始見持續性肢體抽搐、痙攣時間長，給予安定靜注，乃正確的處理。若再多觀察10 min，患者可能已清醒。但經驗不足，未敢擅自稽留患者，生怕發生時間拖延而導致嚴重后果。②知識面窄，未能很好地掌握癲癇發作和假性癲癇發作的鑒別診斷，思考局限。比如，該患者的假性癲癇發作時，瞳孔正常、對光反射存在，眼瞼緊閉、眼球亂動，發作時間長達1 h，無錐體束征。而若是真性癲癇，則患者會瞳孔散大、光反射消失，有摔傷、或舌咬傷等表現，1～2 min癲癇發作自行終止，Babinski征等錐體束征陽性。③醫院設施簡陋，缺乏CT等影像設備，未能及時了解腦部情況、及時跟蹤病情變化。值得注意的是，診斷錯誤并不一定都是誤診，由于各種疾病均具有復雜的發展過程，在典型的癥狀和體征還沒有表現出來的時候，再高明的醫生也難以確診，只有疾病充分發展后，各種支持診斷的表現才逐漸明朗化，此時確立的正確診斷并不能說明先前的不明診斷或錯誤診斷是誤診。但是，臨床醫師要善于抓住疾病的特征，善于透過現象看本質，不錯漏過疾病診斷的一些線索，才能保證診斷的準確性。

1.3 患者主觀意識扭曲，掩蓋真實病情造成的誤診 現實生活中，某些特定環境、或是特殊“患者”，造成在患者就醫時不真實地反映其病情，而是虛構病情或夸大自己的病情，造成醫生的誤判、誤診。

1.3.1 病例簡介 患者一：符某某，男，30歲，某監獄服刑人員。反復發作性抽搐、意識障礙2年多于2014年1月就診，既往因犯殺人搶劫罪于2011年被判刑15年。患者就診前兩年多以來反復出現以抽搐為主的意識障礙的癥狀發作，伴有記憶力改變、計算力障礙、定向力也有問題等現象。從2012年始，經過精神病專科醫師診治，鑒定為“癲癇性精神分裂癥”，開始了長達兩年余的奮乃靜等抗精神病藥物治療。直至2014年初，有人發現其有未服或未服完藥物之嫌疑，舉報后收入監獄醫院觀察，經過觀察、追蹤，該患者最終承認了“欺騙醫生”、“偽裝精神病癥狀”的行為，目的是逃避監管的勞動改造。患者二：張某某，男，27歲，監獄服刑人員。因突發性上腹部疼痛1 h就診于晨間7點就診。癥狀無伴惡心嘔吐，無腹瀉，無畏寒發熱。體查時：心肺無異常體征，腹部平坦，肝上界在右側第五肋間，肋下未觸及，墨菲氏征(-)，劍突下明顯壓痛(++)，但腹肌軟，無反跳痛，未捫及異常包塊，腸鳴音正常，闌尾點無壓痛，腹水征(-)。初擬為“胃炎”，給予奧美拉唑、654-2口服，但患者仍述腹痛，仍以上腹部痛為主，表情似很痛苦，而且體位多呈卷曲側弓位，經觀察腹部一直平軟，無腹肌緊張，表情與腹部體征不成正比，給予腹部透視也未見膈下游離氣體，血、尿淀粉酶也正常。基本排除了胃十二指腸穿孔、膽囊炎、闌尾炎和胰腺炎等急腹癥的可能，再詳細了解情況，并從心理調節角度做了思想工作。患者終于承認是上腹部是有點不舒服，但是自己“夸張”了病情，目的是想休息，不想工作。之后，連續口服奧美拉唑、嗎丁啉，癥狀明顯好轉。

1.3.2 經驗教訓 患者一：這是一例假性“癲癇性精神分裂癥”的誤診。其發生的主要原因為：①由于該患者主觀上想逃避監獄監管和勞動改造，故而以裝病、詐病的形式來達到目的。未能被醫師所發現；②對該患者的疾病監測，觀察的不夠仔細，或者說未能采取措施以跟蹤服藥、鑒別動態監測疾病的真偽性；③缺乏專業醫生的疾病跟蹤。因為該患者在面對精神病專科醫師的過程中，僅為一個短暫的時間，并非長期觀測；④精神病是可以“裝”的，尤其是“急性、短暫性精神障礙”，這種突然發病又能快速自愈的精神疾病，基本是靠口述來推斷、診斷的，所以醫生易被誤導、誤診。所以，對精神患者的鑒定除要求三個以上專科醫師進行診斷外，反復核實，做到主觀判斷中的萬無一失，從而避免誤治，甚至給假“精神病”罪犯開了一份“犯罪執照”。患者二：這是一例假裝的“急腹癥”的誤診。其主要原因為：①由于該患者主觀上想逃避勞動改造，故而夸大自己的病情欲達到目的。只要善于從癥狀和體征上詳細辨識，才能避免誤診。②注意動態監測疾病的真偽性。作為臨床醫生，除了問病史、準確體格檢查的基本技能外，仍需善于察言觀色、揣摩患者的心理，以動態變化的眼光和思維來分析病情。③醫生要提高自己的專業水平外，還應該具有強烈的工作責任心，對自己負責，對患者負責，更對國家的培養負責。司法或監管單位的醫療機構面對的患者是犯罪嫌疑人或罪犯，與社會上其他醫院的患者不同。他們因為犯罪，從主觀愿望上想逃避或減輕對自己的處罰，所以在醫院就醫時會虛構、夸大自己的疾病。因此，要求醫師在面對這些患者時，一定要善于識別真偽，既不會錯過疾病的診斷，也不會錯診。

1.4 不規范的體格檢查也是誤診的主要原因之一

1.4.1 病例簡介 患者一：馬某某，男，46歲，公司職員。因“漸進性腹痛、腹脹，伴嘔吐半天”于20多年前的某一天入某醫院急診科。患者起病突然，主要癥狀是腹痛、腹脹、惡心嘔吐、不排氣和便。既往無類似病史。當時值班醫生在進行體格檢查時只讓患者把褲子退到下腹部，隨便在腹部視、觸、叩、聽診檢查，未進行全身性全面查體，便做出了診斷“急性完全性腸梗腸”，并通知手術室準備手術。術中才發現患者患的是右側腹股溝斜疝，小腸已進入疝囊不能還納，形成絞窄。由于原來按腸梗阻的診斷將切口取在左及臍旁，距疝囊較遠，只得重新再開一刀，進行了疝氣的修補手術，給患者造成了不應有的損害。患者二：胡某某，男，56歲，監獄服刑犯人，因“突發頭痛、肢體麻木伴左側肢體活動不便10 min”于晚間12時30分呼叫醫生診視。既往有高血壓病史，并有早期肝硬化、脾外傷切除術史。近一周有感冒低熱、咳嗽，服藥后無好轉曾要求醫生給予輸液治療，未得到滿足。當時體查：體溫38.2℃，血壓180/116 mmHg，神志清晰，查體合作，但煩躁緊張面容，咽部充血，雙扁桃體無腫大，雙肺無啰音，心率100次/min，律齊，肢端呈角弓反張狀態，但詳細檢查四肢肌力、肌張力正常，未引出病理神經反射。考慮患者主要問題仍是腦血管意外發生，以上呼吸道感染為誘發因素，加上高血壓病3級、極高危為基礎。因咳嗽、血壓高，夜間未能入睡，可能造成大腦皮質功能紊亂，造成精神高度緊張，自己懷疑腦血管意外、腦梗死等嚴重問題，有恐懼感。當時的醫生擬“腦血栓形成、高血壓病3級極高危、上呼吸道感染”先給予100 mg的阿司匹林口服，一片25 mg的卡托普利含服和退熱處理，一邊觀察病情變化，一邊給予心理疏導、暗示療法，約半小時后血壓降至160/ 100 mmHg，情緒逐漸穩定，手腳能自行活動，自我感覺好轉。經過調整抗感染藥物和降壓劑治療，病情得以穩定。

1.4.2 經驗教訓 患者一：這是一例體檢操作不規范造成的誤診。其發生原因和教訓為：①接診醫生的工作馬虎，未能“透過現象看本質”。雖然明確了是完全性腸梗阻，但是梗阻的具體原因和位置未進一步深查，未做好術前準備，僅以簡單的手術剖腹探查來明確、解決問題，造成工作上的被動局面。②作為臨床醫生，問病史、準確體格檢查的基本技能不可不規范。如果本例接診醫生能認真負責，按規定進行全面查體，這起誤診過失是可以避免的。③作為醫者應該具有強烈的工作責任心，對自己負責，對患者負責，更對國家的培養負責。認真行事，才能降低臨床誤診率。患者二：這是一例高血壓病合并呼吸道感染、差點誤診為“腦血栓形成“的病例。其經驗教訓為：①作為醫生，通過詢問病史和體格檢查獲取診斷的依據資料。但是切不可完全受這些線索所控制，需要謹慎、全面分析，動態觀察，甚至治療性觀測，才能得出正確診斷。②該患者的左側肢體麻木，有可能為發熱、精神緊張等情況為誘因，發生短暫性腦缺血發作，也可能為腦血栓形成先兆。但準確的體檢，未發現有錐體束病征。所以，先給予降壓、抗血小板和退熱等處理，繼續觀察未見腦卒中進一步發生發展的表現。③患者的左側肢體麻木、活動不便，也有可能是精神高度緊張的癔癥性表現，要注意區別、鑒別。此時，心理療法、暗示安撫治療就顯得很重要。

2 討論

誤診是指由于醫務人員工作不負責任或者專業技術水平沒有達到應該達到的標準而導致的診斷錯誤[1]。眾所周知，診斷是治療的前提和基礎，只有診斷正確，才能實施有針對性的行之有效的治療措施，否則不僅不能達到治療目的，甚至會給患者造成不同程度的損害。

在臨床工作中，我們所遇見的誤診形形色色，形式多樣化，除了以上一些有代表性的以外，還有許多如病變部位的判斷錯誤、書寫錯誤等，造成臨床上的誤治，甚至致殘、致死等嚴重不良后果。

這些誤診歸類起來，主要是兩大方面原因：一是主觀方面因素，包括臨床經驗、學術水平及工作責任心；二是客觀方面因素，包括就診時間早晚、癥狀表現典型與否、是罕見病還是常見病、醫院條件設備等。臨床醫學是一門實踐性很強的學科。臨床診斷水平的高低，不僅取決于醫生的理論學術水平，更重要的是取決于診斷之經驗[1]。臨床醫學診斷確有其困難、復雜、間接的一面。但要求醫務工作者進行診斷時必須嚴謹細心、切忌主觀臆斷，真正做到態度端正、作風踏實、診斷準確。

要避免醫生馬虎從事、疏忽大意、對工作不負責任造成的責任性誤診。在臨床工作中，各科均有各自的一套采集病史和檢查檢驗程序，醫生必須遵照執行，結合各病例的特點，認真完成診斷工作，否則就有可能造成誤診。常見的責任性誤診錯誤有下列幾種：采集病史草率，不詳細問病史，不重視患者或家屬提供的情況；忽視其他醫療單位或其他科的資料，不重視陪送醫務人員的意見；不認真分析病示；對疑難問題不駐時請示或會診，擅自魯莽行事。

要避免由于醫生的專業技術水平低下造成的技術性誤診。醫學各學科均有自身的一整套科學規律，各級醫生必須達到技術水平的要求才能勝任醫療工作。否則，盡管醫生使出渾身解術，也仍然不可避免誤診的發生。為了提高醫生的專業技術水平，衛生行政部門設立了各種考試制度和一系列專業教育的規定，并且在臨床工作中，建立了查房、會診、病例討論等規章制度，努力減低技術性誤診的發生率。但是，個別醫務人員仍然不注意提高自己的業務能力，對于某些疾病，基于醫生應該達到的專業水平，依據當時的臨床表現和檢查結果，如果應該確診而沒有確診或錯診，則屬于誤診。

在當今醫學技術發展迅猛、專業細分的情況下，臨床醫師應不斷強化責任意識、加強專業技術學習，同時應具有協調和團結精神，主動聯系專科會診，最大限度減少誤診和漏診的發生。

[1]萬學紅,盧雪峰.全國高等學校教材《診斷學》[M].8版.北京:人民衛生出版社,2015:1-5,579-586.

R44

B

1003—6350（2016）17—2886—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.048

2016-02-22)

陳奕君。E-mail：337993221@qq.com