甲真菌病臨床診斷與真菌學檢查結果的差異性

陳朝豐，于波，伍方佩，劉曉云，胡小平

（1.汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515041；2.北京大學深圳醫院，廣東 深圳 518036）

甲真菌病臨床診斷與真菌學檢查結果的差異性

陳朝豐1，2，于波2，伍方佩2，劉曉云2，胡小平2

（1.汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515041；2.北京大學深圳醫院，廣東 深圳 518036）

目的 了解臨床醫生僅憑臨床表現判斷甲真菌病的準確率及其與真菌鏡檢和培養結果之間的符合情況。方法 隨機選擇2014年3月至2015年11月到我院皮膚科門診就診，由我科主治醫師及以上職稱的醫師擬診為甲真菌病的395例患者，取甲碎屑行真菌鏡檢和培養，計算僅憑臨床表現診斷的甲真菌病與真菌學檢查的符合情況。結果 臨床診斷和真菌鏡檢結果的符合率為63.80%，臨床診斷和真菌培養結果的符合率為38.73%，真菌鏡檢和真菌培養結果同時陽性的概率為55.56%，甲真菌病真菌鏡檢檢出率比真菌培養高(χ2=82.99，P＜0.01)，Kappa檢驗提示真菌鏡檢與培養的一致性一般(Kappa=0.404，P＜0.01)。結論 僅憑臨床表現診斷甲真菌病準確率不高，真菌鏡檢的檢出率比真菌培養高。

甲真菌病；真菌鏡檢；真菌培養；臨床診斷

甲真菌病常見致病菌有皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌。在普通人群中甲真菌病的患病率約為10%，而在年齡超過60歲的人群患病率可高達50%[1]。本病治療周期長，費用昂貴且藥物副作用大，因此正確診斷甲真菌病顯得極為重要[2]。真菌鏡檢和培養是目前診斷甲真菌病的金標準[3]，但由于國內各醫院發展水平的差異性，仍然有大部分醫院未能開展甲真菌學檢查，因此甲真菌病的診斷只能依靠典型的臨床表現。僅憑臨床表現診斷甲真菌病易出現誤診，造成治療失敗。本文旨在研究有經驗的臨床醫生僅憑臨床表現診斷甲真菌病的準確率及僅憑臨床表現診斷的甲真菌病與真菌鏡檢、真菌培養的符合率，并對真菌學檢查方法的差異進行分析，結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 對象

1.1.1 病例選擇 隨機選擇2014年3月至2015年11月來我院皮膚科門診就診，由我科主治及以上職稱的醫師擬診為甲真菌病的患者。入選病例就診前兩周內病甲未外用過抗真菌藥，就診前1個月內未口服抗真菌藥物。排除標準：①已確診為甲真菌病患者；②正在接受局部或系統抗真菌治療的患者。

又稱白稈病，系水稻地上部的一種真菌病害。病原菌是子囊菌亞門的藤倉赤霉菌。無性態為半知菌亞門的串珠鐮孢。從秧苗期至抽穗期均可發病。病株徒長，瘦弱，黃化，通常比健株高3-10厘米，極易識別。病株基部節上常有倒生的氣生根，并有粉紅霉層。病菌發育適溫25℃左右，種子帶菌。選用無病種子或播種前用藥劑浸種是防治的關鍵措施。

1.1.2 甲真菌病的診斷標準 甲真菌病的正確診斷是取得良好療效的重要前提。根據臨床表現、真菌鏡檢陽性即可診斷為甲真菌病。真菌培養為皮膚癬菌也可確診；如培養為酵母菌或其他霉菌時，直接鏡檢顯示相應的菌絲或孢子的形態特征，也可診斷為甲真菌病[3]。

2.1 真菌鏡檢和培養的結果比較 本實驗共收集擬診為甲真菌病患者395例，其中真菌鏡檢陽性252例(63.80%)，真菌培養陽性153例(38.73%)，真菌培養及鏡檢同時陽性的有140例(34.44%)，而真菌鏡檢陽性而培養陽性112例(28.36%)；真菌培養陽性而鏡檢陰性13例(3.29%)，真菌學檢查陰性130例(32.91%)，統計結果顯示，真菌鏡檢及培養同時陽性的概率為55.56%，兩種方法檢測真菌檢出率比較差異有統計學意義(χ2=82.99，P＜0.05)，Kappa檢驗提示真菌鏡檢與培養的一致性一般(Kappa=0.404，P＜0.01)。

1.2.5 菌種鑒定 菌種鑒定方法參照醫學真菌學-實驗室檢驗指南[4]，培養結果如果為皮膚癬菌，可直接報告為致病菌；若培養結果為酵母菌或非皮膚癬菌性霉菌，如果直接鏡檢為相應的菌絲或孢子的形態特征，也可判斷為致病菌。

2.2 致病菌的構成 本組真菌培養陽性的標本有153例，可通過真菌形態學鑒定的菌株有112例，其中皮膚癬菌86例(76.79%)，酵母樣菌22例(19.64%)，非皮膚癬膚性霉菌4例(3.57%)。

為了簡化計算，取ωr,i=?mn/2」，最終結果如圖1所示.不難看出，在固定m值下，誤比特率越大，兩個分布越接近，識別也越困難.由于對應本原元α，而α對應本原多項式，因此進行兩次判決以提升高誤比特率下的識別概率.首先設定一個較低的門限T1對進行初步判決，避免本原多項式的漏檢；然后再設定一個較高的門限T2篩選正確結果，并確定生成多項式其它根.

1.2.3 真菌直接鏡檢 將甲屑置于載玻片，加1滴10%KOH溶液．蓋上蓋玻片；放置片刻或酒精燈外焰微加熱，先在低倍鏡下檢查有無菌絲和孢子，然后用高倍鏡觀察有無菌絲和孢子。

1.2.4 真菌培養 甲屑標本分別接種于含放線菌酮的沙堡葡萄糖蛋白胨瓊脂培養基，25℃～28℃培養兩周，每周觀察真菌生長情況和菌落形態兩次，如果4周后仍無真菌生長,可認為陰性。

1.3 統計學方法 應用SPSS19統計軟件進行數據分析，統計擬診患者真菌學檢查的陽性率，Kappa檢驗比較真菌鏡檢和培養的一致性,各種診斷符合率間的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

將原礦磨至-0.038mm 占100%，然后進行銅、鉬的化學物相分析，其結果見表2。物相結果顯示，礦石中銅、鉬礦物均以硫化相為主，銅、鉬氧化率分別為2.34%和4.57%。

醬油是日常生活中必不可少的一種調味品。醬油按食用方法分為烹調醬油和餐桌醬油，烹調醬油不直接食用，適用于烹調加工，而餐桌醬油既可直接食用，又可用于烹調加工。目前國內對醬油的生產工藝及菌種純化研究報道較多，但缺乏對其微生物安全性的報道。本研究結合我國GB 2717—2003《醬油衛生標準》，開展我國市售醬油中菌落總數、大腸菌群、金黃色葡萄球菌和沙門氏菌的監測。

2 結 果

1.2 方法

企業戰略管理領域“競爭優勢”的概念最早由英國經濟學家錢伯林提出，后來波特又將其引入到國家區域競爭研究領域[8]。競爭優勢理論與絕對優勢理論、相對優勢理論和資源稟賦等基本理論一脈相承，均屬于競爭力理論研究的基礎理論。

1.2.1 材料 10%KOH溶液；含放線菌酮的沙堡葡萄糖蛋白胨瓊脂基。

改革開放以來，我國城鎮化建設不斷加快，但由于粗放的城市發展模式（地面硬化、填湖造地等），導致“城市病[1]”十分突出，主要表現為：（1）城鎮化進程中湖泊水系減少，自然水體的調蓄能力降低，內澇頻發；（2）城市污染物質的排放超過環境的承載能力，導致水質惡化，環境污染加??；（3）水資源供需不平衡，水資源短缺問題日趨嚴重。大雨過后，“海潮”褪去，地下水源告急，城市的硬殼形成巨大的漏斗。即使完全按照美國、日本的標準，也很難擺脫“看?！钡拿\?！俺鞘胁　眹乐刂萍s我國城市的可持續發展，在此背景下，“海綿城市”理論應運而生。

1.2.2 取樣方法 用75%乙醇徹底消毒病甲，在病甲活動部位刮取適量甲屑標本。

2.3 臨床診斷與真菌鏡檢結果比較 本組395例患者均行真菌鏡檢及培養，真菌學檢查陽性(真菌鏡檢和(或)培養陽性)的患者有265例，來源于指、趾甲的陽性標本比例為1:7.03，分別有232例和33例。其中僅憑臨床表現擬診的指甲真菌病與真菌鏡檢的符合率僅為7.60%，而趾甲符合率為56.20%，經Fisher確切概率檢驗，僅憑臨床表現診斷的趾甲真菌病與真菌鏡檢的符合率較指甲高(P=0.000 3＜0.05)。

2.4 臨床診斷與真菌培養結果比較 憑臨床表現擬診的趾甲真菌病與真菌培養的符合率為56.20%，而擬診的指甲真菌病與真菌培養的符合率僅為4.05%，經Fisher確切概率法比較趾、指臨床診斷與真菌學培養的符合率，結果表明僅憑臨床表現診斷的趾甲真菌病與真菌培養的符合率較指甲高(P=0.000 5＜0.05)。

3 討 論

在所有真菌性皮膚病中甲真菌病約占30%，近年來，甲真菌病的發病率仍呈上升趨勢。本病雖然不威脅生命，但可給患者帶來多種困擾。受損甲板不僅影響美觀，還可帶來健康問題，如甲下或甲周不適或疼痛等。部分受累嚴重的患者可出現末端趾指觸覺功能受損及穿鞋的舒適度下降，影響行走及鍛煉[5]。一些未經治愈的患者可能會成為家庭或者公共區域的傳染源，導致體癬或甲真菌病的發生。甲真菌病的流行情況十分復雜，最近有學者報道，本病在歐洲、亞洲和美國的患病率不同，分別為23%、20%和14%[6]。目前有16%～25%的患者未能達到治愈，有學者推測這可能與疾病的病程或致病真菌的耐藥性有關[7]。基于甲真菌病診治的多種問題，我們對深圳地區的395例甲真菌病患者進行回顧性描述性研究。

隨著生活質量的提高，因指(趾)甲病變就診的患者逐漸增多，對各種甲病的發病情況應引起皮膚科醫生的重視。我們對395例擬診為甲真菌病的患者行真菌學檢查，發現僅行真菌鏡檢陽性率為63.80%，真菌培養檢出率為38.73%，而直接鏡檢和/或培養的檢出率為67.09%，由此可見，真菌鏡檢結合真菌培養可提高確診率。但由于真菌培養耗時長操作繁瑣，而且對菌種的鑒定需要經驗豐富的檢驗科醫師，因此開展困難，有學者認為，真菌鏡檢陽性率高、快速、經濟，更適于輔助臨床診斷。將本資料真菌鏡檢和培養的結果與國內外文獻對比可發現，本實驗真菌鏡檢和/或培養結果陽性率為67.09%，與Ribeiro等[8]對擬診為甲真菌病的5 407例患者進行的真菌鏡檢和/或培養的陽性率(71%)相接近，說明實驗結果有科學性。

運用χ2檢驗對真菌鏡檢和培養的結果進行分析可發現，真菌鏡檢與真菌培養的檢出率存在差異，即真菌鏡檢的檢出率高于真菌培養。推測可能存在以下多因素導致上述結果：致病真菌在病甲中分布不均勻，致使較難在病甲中(尤其是甲下型甲真菌病)收集到足量的標本進行培養；真菌培養受外界因素影響大，如溫度、濕度、培養時間及空氣中漂浮的菌絲和孢子都可影響致病真菌的生長；部分致病真菌活力低以及患者在檢查前曾使用抗真菌藥物也可增加真菌培養的假陰性率。我們還發現，存在3.29%(13/395)的患者真菌鏡檢陰性但培養陽性，這提示兩種檢驗方法在甲真菌病的診斷過程中存在一定差異，運用Kappa一致性檢驗進一步分析，認為真菌鏡檢與培養的一致性一般，即兩種檢驗方法不能相互代替，僅依靠真菌鏡檢或真菌培養診斷甲真菌病都易造成漏診。臨床工作中，診斷甲真菌病應將真菌鏡檢與培養相結合，提高準確率。雖然真菌鏡檢檢出率高于真菌培養，但仍有假陰性的可能，而且真菌鏡檢無法確認致病真菌的菌種，因此，真菌鏡檢陽性的患者也只能憑經驗性治療，有時會影響療效。因此，臨床上應提高真菌培養的比例，明確致病菌，進行針對性治療，提高療效。

甲真菌病的診斷主要依據病史、臨床表現和真菌學檢查。在所有確診患者中，發病部位位于趾甲和指甲分別232例和33例。趾甲患病率明顯高于指甲，比例高達7.03:1，可能與女性患者的主觀意識、職業、生活習慣、家庭角色等有關。趾甲患病率高可能與足癬發病率高、趾甲易受外傷及趾甲生長速度緩慢等因素有關。僅憑臨床表現診斷甲真菌病會出現較大的偏差，容易將大部分非甲真菌病誤診為甲真菌病(約為32.91%)。醫生僅憑臨床表現診斷的趾甲真菌病與真菌鏡檢和培養的符合率分別為56.20%和34.68%。而指甲培養的符合率更低，僅為7.60%和4.05%。χ2檢驗分別比較指(趾)甲臨床診斷與真菌學檢查的符合率，認為趾甲的臨床診斷與真菌學檢查的符合率均高于指甲，可能與多種疾病引起指甲改變有關。臨床上常見的可與甲真菌混淆的疾病有濕疹、銀屑病和扁平苔蘚等。手部濕疹可導致指甲甲分離，甲板灰暗，表面粗糙，縱嵴出現；銀屑病可引起甲板“頂針狀”樣改變，甲下角化過度等；扁平苔蘚可引起指甲甲板縱形碎裂、萎縮及翼狀胬肉。上述疾病有時僅憑臨床表現難以區分，即使是高年質的皮膚科醫生也可能會出現誤診，指甲真菌病的確診更應進行真菌學檢查，對診斷困難的患者應行組織病理檢查。

甲真菌病常見的致病真菌為皮膚癬菌，病原體分布可由地理、氣候和遷移等因素而發生改變，本資料中皮膚癬菌、酵母樣真菌、非真膚癬菌性霉菌的比例分別為76.79%、19.64%、3.57%，與國內報道大體相符。一項國內多中心甲真菌病流行病學研究發現，在甲真菌病的病原菌中，皮膚癬菌約占65%～70%，酵母菌約占10%～30%，其他霉菌所致感染約占3%～12%[3]。本研究發現，深圳地區皮膚癬菌仍然是甲真菌病的優勢致病菌，其次為酵母菌和非皮膚癬菌霉菌。這要求臨床醫生應根據甲真菌病患者病原菌的培養結果慎重合理選擇抗真菌藥物，從而提高甲真菌病的治療效果。

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[3]中華醫學會皮膚性病學分會,中國中西醫結合學會皮膚性病專業委員會,中國醫師協會皮膚科醫師分會.中國甲真菌病診療指南(2015年版)[J].中國真菌學雜志,2015,10(2):118-125.

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R379

B

1003—6350（2015）17—2874—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.043

2016-01-14)

胡小平。E-mail：xiaoping7752@sohu.com