曹澤偉教授治療腹滿經驗

張 雪 曹澤偉

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曹澤偉教授治療腹滿經驗

張 雪1曹澤偉2△

腹滿，即腹部脹滿，多伴有腹痛，可以出現在許多疾病里，一般病程長，病情時輕時重，虛實夾雜，以虛為主，遇寒、情緒波動后易反復發作，難以治愈。成無己《傷寒明衛生論》謂：“腹滿者，俗謂之肚脹是也”，病變在脾胃，《黃帝內經》所謂“臟寒生滿病”，脾陽虛不能運化水濕，寒濕內生，氣機阻滯，治宜溫運脾陽，斡旋氣機，燥濕消滿。

腹滿；寒濕內生；溫運脾陽；斡旋氣機

腹滿是指以腹部脹滿為主要特征的臨床癥狀[1]，同時多伴有頻頻噯氣、腹脹痛、排便困難等癥狀，《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，腹滿病變在脾，太陰脾陽不足，運化失司，脾虛生濕，寒氣內生，氣機阻滯，揆度失常，導致清者難升，濁者失降，水谷之濕郁而不化，積于腹中氣機阻滯而發為腹脹滿，治宜溫運脾陽，斡旋氣機，燥濕消滿。

曹澤偉教授是天津市南開醫院消化內科主任，天津中醫藥大學碩士生導師，擔任天津市中醫藥學會消化分會副主任委員，天津市中醫藥學會脾胃病分會常委，天津西醫消化分會顧問，天津中西醫結合消化分會委員。從醫30余年來在消化病領域造詣頗深，筆者有幸跟師學習，得曹師諄諄教誨，現將曹師治療腹滿的經驗總結如下。

1 腹滿之辨

1.1 虛實之辨 《素問·調經論》有“百病生，皆有虛實”之說，故辨腹滿須辨清虛實，虛者理中類，實者承氣類，虛實夾雜厚樸生姜半夏甘草人參湯。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病》第 2 條云：病者腹滿，按之不痛為虛；痛者為實。[2]曹師認為腹滿時減，喜溫喜按，得溫得按則減者，乃脾陽不足，中焦虛寒，葉天士曰：“太陰濕土，得陽始運”，故當以溫藥治之，治以理中湯類溫中助陽，張仲景謂“理中者，理中焦”，理中湯組方切合脾之多虛、多濕、多寒之病機[3]，方中干姜溫脾陽，祛寒邪，人參補氣健脾，白術健脾燥濕，甘草益氣健脾，調和諸藥，使脾陽重振，脾胃健運；腹滿不減，按之疼痛，減不足言，當須下之。臨床中這類大便不通導致腹滿的患者，多數是由于長期貪涼喜冷，損傷脾陽，陰寒內盛，寒積中阻導致，故曹師在臨床中多選用溫脾湯攻下冷積，溫補脾陽，附子、干姜大辛大熱溫陽散寒，大黃瀉下寒積，芒硝潤燥軟堅，助大黃瀉下攻積，人參、當歸益氣養血，甘草調和諸藥，全方補虛不滯邪，瀉實不傷正，逐寒雖用辛熱，蕩積又用苦寒，寒熱并用[4]，使寒邪去，積滯行，腹脹消，脾陽復。患者常伴有腹痛，輕者予瀉下通便，溫陽散寒后癥狀可緩解，腹痛重者，加白芍緩急止痛，枳殼行氣祛瘀，久病入絡，腹痛甚者，加失笑散活血祛瘀，散結止痛；《傷寒論· 辨太陽病脈證并治》第66條云：“發汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”本證屬脾虛運輸無權，痰濕內生，阻遏氣機，使氣機郁滯，出現以上午輕，下午重，腹脹發作時不喜溫按之虛實夾雜腹滿，治法若單用補益，則有助濕增滿之弊；單用行氣消脹，又恐更傷脾氣，其滿難消，故宜消補兼施[5]，用以厚樸生姜半夏甘草人參湯，人參、甘草補中,厚樸苦溫能降,生姜辛溫能散,半夏降逆開結[6]，健脾益氣，寬中除滿，消補兼施，腹滿自除[7]。曹師常言凡遇病機為脾虛氣滯，虛實夾雜者，只要本方加減得宜，用之得當，都能收到滿意的療效。

1.2 陽明、太陰之別 脾胃居中焦，傳化精微以灌四旁，為后天之本，氣血生化之源，脾屬太陰，為卑濫之濕土，喜溫燥而惡寒濕，胃乃陽明，主受納、腐熟水谷，喜潤而惡燥，脾胃表里相因、陰陽相合、升降相依、燥濕相濟,共同完成飲食物的受納、消化、吸收、輸布過程。“脾胃內傷，百病乃傷”，故辨腹滿需辨脾胃。

太陰病、陽明病均可出現腹滿，兩者截然不同，《素問·太陰陽明論》有“陽道實，陰道虛”之說，熱結于里，胃氣不通，或燥熱之邪與腸中糟粕相搏結而成燥屎，阻塞腸道，影響腑氣不通降而致腹滿[1]，此為陽明腹滿，病變在胃，實熱當下。《傷寒論》詳述的腹滿多為“虛則太陰”，《黃帝內經》所謂“臟寒生滿病”，太陰為病，寒濕內盛，阻滯氣機，故產生腹滿，病變在脾，虛寒當溫。臨床多以脾土虛寒為見，曹師認為陽虛生寒，脾虛生濕，阻滯氣機，患者腹脹滿，食少便溏，喜溫喜按，畏寒怕冷，舌質胖大有齒痕，舌苔白滑，脈細弱，治以溫運脾陽。

1.3 氣機失調 脾胃居中焦而通上下,執中央而灌四旁,統五臟而和陰陽,是人體氣機升降的樞紐。脾主運化，宜升則健，升者，水谷之精氣；胃主受納、腐熟水谷，宜降則和，降者，飲食之糟粕。脾胃為臟腑氣機升降的軸心，脾胃氣機升降共同完成整個機體的新陳代謝。《素問·陰陽應象大論》云：“清氣在下，則生飧泄， 濁氣在上，則生脹。”曹師認為當飲食不節、勞逸失調或外感時邪時，影響脾胃氣機，清陽下陷而不能上升，濁氣上逆而不能下降，清濁反常，則生脹。腹脹者，脾胃虛弱，胃失通降，胃腸氣滯，壅滯為病，治宜通降胃氣，藥用生姜、半夏、陳皮、厚樸等。“諸氣者，皆屬于肺”，肺氣肅降，有助胃氣之降，故和胃降逆需配宣肺肅肺之杏仁、桔梗、枇杷葉、紫蘇葉，使脾胃升清降濁機能得以恢復，中焦樞機自能運轉，否則“肺金清肅之令不行,升降之機亦窒”[8]。

曹師強調脾胃乃氣機升降之樞紐，斡旋氣機，受制于肝氣的調節，肝氣的條達，助胃受納腐熟而下降濁陽之氣。《素問·寶命全形論》中“土得木而達”，亦強調了肝在調節脾胃氣機中的重要作用。《臨證指南醫案》指出：“肝木宜疏，胃府宜降；肝木肆橫,胃土必傷；胃土久傷，肝木愈橫。治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃”。 若肝氣郁結，肝失疏泄，胃氣壅滯，出現腹脹滿時，宜疏肝和胃，治以柴胡、白芍、枳實、香附、川楝子、玫瑰花等，肝體陰而用陽，在疏肝和胃同時需配以柔藥養肝,如白芍、沙參、生地黃等滋陰疏肝，以平衡肝之陰陽，使肝氣舒暢條達，脾胃升降有序。

2 病案舉隅

患者，男，45歲，2015年10月13日初診。腹脹滿1年余，腹部怕涼，遇寒后加重，得溫始舒，手腳不溫，矢氣后緩解，伴面色萎黃，乏力氣短，不欲飲食，伴腰酸無力，入睡困難，常年便秘，每4～5天排一次大便，常口服黑豆茸，方可排便，排干硬便，此次已經4天未解大便，舌淡苔白邊有齒痕，脈沉細。證屬脾腎陽虛，溫運無權，治以溫潤通便。處方：生白術25 g，白芍25 g，干姜6 g，附子(先煎)9 g，生大黃(后下)5 g，黨參15 g，當歸10 g，芒硝(沖服)5 g，肉蓯蓉10 g，枳殼10 g，厚樸15 g，木香(后下)10 g，炙甘草10 g，麻子仁10 g，3劑，水煎服，日1劑。服藥1劑后，排少許干硬球便，第二天又解一次大便，開始為硬便，后為成形軟便，自覺腹脹減輕，腹中溫暖，食欲增加。二診原方去大黃，加黃芪20 g，生姜12 g，杜仲10 g，續斷10 g，續服10劑后，偶有腹脹滿，手腳溫暖，每1～2天排一次軟便，乏力腰酸減輕，去芒硝、生白術、白芍、厚樸，加炒白術20 g，酸棗仁20 g，遠志10 g，茯神10 g，服藥12劑后，癥狀消失，隨訪半年未復發。

按：曹師認為患者屬脾陽虛弱，久病及腎，溫運無權，寒凝氣滯，出現腹脹不適，腹部怕涼，腰酸無力，大腸傳導失司，排便困難，氣血化生不足，出現乏力氣短，治以附子、干姜、黨參、甘草溫中散寒，補氣健脾，枳殼、厚樸、木香行氣消脹，大黃、芒硝瀉下寒積，生白術長于健脾通便，25 g以上白芍能養陰血、達到潤腸通便之功，當歸、肉蓯蓉養血補腎、麻子仁潤腸通便，全方標本兼顧，寓溫補于攻下之中，寓通于補之中，溫陽祛寒 、攻補兼施，達到大便通暢，腹脹消失。

3 討論

腹滿證可以出現在許多疾病里，一般病程長，病情時輕時重，遇寒、情緒波動后易反復發作，難以治愈。辨證需首辨虛實，再辨寒熱，在臟腑上有脾胃之別，“實則陽明，虛則太陰”。臨床上有一部分學者認為腹滿為氣滯所致，一味得予理氣、行氣的藥物治療后，療效卻不顯著，究其原因臨床上腹脹大多本虛標實，氣滯為標，陽虛為本。《諸病源候論·腹脹候》里說：“腹脹者，由陽氣外虛，陰氣內積也。陽氣外虛受風冷邪氣，風冷，陰氣也。冷積于臟腑之間不散，與脾氣相壅，虛則脹，故腹滿而氣微喘”。

曹師認為患者由于嗜食生冷寒涼、不注意保暖，日久太陰脾陽不足，運化失司，脾虛生濕，寒氣內生，氣機阻滯，感受寒濕、內傷飲食、情志失調后，出現腹滿不適、腹部怕涼、手足不溫等，多為虛性腹滿或者虛實夾雜以虛為主的腹滿，治以溫運脾陽，斡旋氣機，燥濕消滿，同時在理氣行氣的耗氣過程中，時刻注重補氣。

[1] 項紅.淺談《傷寒論》中的腹滿辨證[J].時珍國醫國藥, 2002,13(7):414-415.

[2] 周蕓.《傷寒雜病論》腹滿證辨治探幽[J].湖北中醫學院學報,2001,3(4):43-44.

[3] 祁琪,朱紅梅. 從脾胃為樞看理中湯的臨床運用[J].中國中醫基礎醫學雜志,2012,18(3):294-295.

[4] 徐敬才,李安源.略談千金溫脾湯及其臨床應用[J].陜西中醫,1982,3(5):5-7.

[5] 黃增強.探析厚樸生姜半夏甘草人參湯的臨床運用[J].中外醫療,2008,27(29):71.

[6] 潘國棟.淺談仲景治腹滿[J].四川中醫,1994(5):15-16.

[7] 李風華.《傷寒論》腹滿證治八法探析[J].中國實用醫藥,2012,7(6):239-240.

[8] 趙榮萊.脾胃升降與功能性胃腸病[J].北京中醫,2007,26(2):90-92.

1.天津中醫藥大學研究生院碩士研究生2015級(天津 300193)；2.天津市中西醫結合醫院，南開醫院消化內科(天津 300193)

△通訊作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.014

1003-8914(2016)-24-3567-02

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