中晚期非小細胞肺癌中醫證型研究*

陜西中醫藥大學

全建峰 任 革 白小娜 王郁金 (咸陽 712000)

理論與臨床論著

中晚期非小細胞肺癌中醫證型研究*

陜西中醫藥大學

全建峰 任 革 白小娜 王郁金 (咸陽 712000)

目的：從肺癌的辨證分型現狀，以及肺癌中醫證型與肺癌分期、生化檢測、影像學表現的關系，回顧了近年來肺癌中醫證型研究概況。目前該領域取得了一定研究成果，同時也存在一些不足，主要體現在缺乏辨證分型和證型診斷的統一標準。當前我們應該加強證型規范化的研究，建立與臨床應用緊密聯系的統一的肺癌證型分型及診斷標準。

肺癌；中醫證型；分期；腫瘤標志物；免疫學；臨床檢測；研究進展

肺癌是最常見的惡性腫瘤，其發病率和死亡率均居惡性腫瘤首位。中醫藥在治療肺癌以及改善患者生存質量方面有著明顯優勢。然而，對于肺癌的病因病機認識中醫界各醫家偏重點不同，主觀和經驗因素較多，中醫證候的分型不統一，極大的影響了中醫藥治療肺癌的準確性、一致性和有效性。近年，隨著循證醫學、統計學、流行病學等諸多學科的發展，對肺癌中醫證候的研究也越來越多元化。現試從不同角度闡述中醫證候的研究進展。

1 肺癌辨證分型現狀

許多醫家對肺癌的認識和治療形成了個人經驗。徐氏[1]等認為肺癌的辨證分型是一個動態變化的過程，早中期以陰虛毒熱、痰濕蘊肺、氣滯血瘀等證型為主，晚期以肺腎兩虛、氣血雙虧為主。劉氏[2]教授依據多年臨床經驗結合系統研究，將肺癌證型分為陰虛內熱、氣滯血瘀、氣陰兩虛、陰陽兩虛、脾虛痰濕等型。周氏[3]則分為氣滯血瘀、痰濕蘊肺、陰虛熱毒、肝腎兩虛型。劉氏[4]教授結合肺癌痰、熱、虛、毒、瘀的特點，將其分為氣滯血瘀、陰虛內熱、氣陰兩虛、氣虛痰濕、熱毒熾盛等型。郁氏[5]根據個人經驗分為陰虛熱毒型、痰濕蘊肺型、氣滯血瘀型、肺腎兩虛型4型。李氏[6]則將肺癌證型總結為“虛”“痰”“瘀”“毒”4型。左氏[7]研究后認為肺癌晚期以血瘀、痰、氣虛、陰虛最為多見。李氏等[8]對283例中晚期非小細胞肺癌(NSCLC)的證型進行總結，共得出25種辨證分型，其中氣陰兩虛型、氣虛型、氣虛血瘀型、痰濕瘀阻型出現比例較大，其主要證候要素為氣虛、血瘀證，其余依次為陰虛、痰濕、水飲、熱毒、氣滯、陽虛等。

研究肺癌證型的文獻越來越多，許多學者對已發表文獻進行了歸納和總結，為肺癌的中醫分型提供了更為廣泛的證據。陳氏等[9]對國內外與肺癌中醫辨證分型有關的文章進行統計，得出肺癌常見證型為氣虛型、氣陰兩虛型、脾虛痰濕型、陰虛內熱型、氣血瘀滯型。馬氏等[10]采用主成分分析和聚類分析的統計方法把310例原發性支氣管肺癌患者，按中醫證型分為肺陰虧虛陰虛內熱證、痰濕蘊肺肺失宣降證、氣血虧虛陰陽失衡證、肺脾氣虛運化失司證、腎陽虛衰腎不納氣證5種復合證型。李氏[11]對1997年至2007年國內中醫及中西醫有關肺癌的43篇文獻中1 889例病例進行總結，發現不同名稱的證型多達49種，根據統計將肺癌歸納為氣陰兩虛、陰虛內熱、脾虛痰濕、氣滯血瘀、氣虛、痰熱壅肺、痰瘀互結、陰陽兩虛等8種證型，分布頻率由高到低，其中氣陰兩虛、陰虛內熱、脾虛痰濕、氣滯血瘀、氣虛等5種證型是最常見證型，并指出脾虛痰濕、氣虛在南北地區有差異，北方在分型和病例數上都比南方多。陳氏[12]對有關肺癌辨證分型的17篇文獻作粗略統計，發現基本病理因素有氣虛、陰虛、氣滯、痰結、陽虛、血瘀、熱毒、血虛等8 種，其中氣虛、痰結較為多見。發現證型以氣陰兩虛、陰虛毒熱、氣滯血瘀、肺脾氣虛等最為多見。常氏[13]將文獻研究與個人經驗相結合，認為本虛標實為肺癌的基本特點，本虛多為脾肺氣虛或肺腎陰虛，標實主要為痰濁、毒熱、瘀血；以此將肺癌分為肺脾氣虛型、陰虛毒熱型、氣血瘀滯型、痰濁壅肺型、氣陰兩虧型、肺腎兩虛型6型。

從上可知，中醫對于癌病的分型存在較大不同，缺乏統一的標準，對于這一現象。孫氏[14]使用基本證型相組合的方式，將痰濕、血瘀、氣虛等單證，組合為痰濕血瘀型、痰濕氣虛型、痰濕血瘀氣虛型等證型。龔氏[15]應用降維-因子分析方法，再結合臨床實際，最終確定8個公因子，即氣虛證、陰虛證、陽虛證、腎虛證、痰濕證、瘀血證、氣滯證、熱毒證。而孫氏[16]則提出了10種單證如氣虛、陰虛、陽虛、血虛、痰濕、痰熱、氣滯、血瘀、濕熱、熱毒等。以上都建議建立疾病常見證的單證標準，并進行自由組合。

2 肺癌中醫證型與疾病分期的關系

肺癌的發病大多經歷了從實到虛再到虛實夾雜的過程，不同的病程各有特點。賈氏[17]從三焦辨證，將上焦分為濕熱瘀阻證和肺胃津傷證，中焦為肺熱腑實證，下焦則為肺腎陰虛證，并指出上中下三焦在疾病的發展過程中是可以相互轉變的。侯氏等[18]對晚期NSCLC中醫臨床證候特征應用因子分析的方法進行總結，顯示其確診時的主要證型為氣陰兩虛、痰瘀互結兩型。國際抗癌聯盟對肺癌作了TNM分期，其在對肺癌的判斷預后及指導治療方面的作用仍然是其它因素所不可取代的。許多學者將TNM分期與肺癌的中醫分型做了深入的研究。胡氏等[19]應用統計學方法對282例Ⅲ、Ⅳ期非小細胞肺癌患者的中醫辨證分型進行處理分析。結果指出中晚期NSCLC有氣虛、氣虛痰濕、氣虛血瘀、氣陰兩虛兼血瘀、氣虛兼痰濕血瘀、痰濕兼血瘀、氣滯血瘀、氣虛兼氣滯血瘀、痰濕、陰虛、氣虛痰熱、氣虛兼氣滯陰虛等13種證型。吳氏等[20]將100例原發性肺癌的中醫辨證分型與臨床病理分型進行總結，得出肺癌早期癥型(I期)多為氣血郁滯型，肺癌中期癥型(II期)多為肺陰虧損型，而肺癌晚期證型(Ⅲ、Ⅳ期)以肺虛痰熱型、脾腎兩虛型為主。施氏[21]通過對368 例肺癌患者觀察顯示Ⅱ期病人以氣虛型為主，氣陰兩虛型多以Ⅲ期病人為主，Ⅳ期病人則以陰虛及陰陽兩虛為多。顧氏[22]將480例原發性肺癌分為無證候型、局部瘀阻型、氣虛痰濕型、氣血瘀滯型、肺腎兩虛型、肺虛痰熱型、瘀毒內阻型、陰陽兩虛型等證型。得出I期主要是局部瘀阻型和氣虛痰濕型；Ⅱ期主要為肺虛痰熱型、氣血瘀滯型、局部瘀阻型和氣虛痰濕型；Ⅲ期為肺腎兩虛型、陰陽兩虛型、肺虛痰熱型、瘀毒內阻型和氣血瘀滯型；Ⅳ期為陰陽兩虛型、肺腎兩虛型和瘀毒內阻型。并認為氣陰兩虛型是中晚期肺癌的主要證型，局部瘀阻及氣血瘀滯型多屬早期患者。河氏等[23]對121 例 ⅢB、Ⅳ 期非小細胞肺癌(NSCLC)與中醫證型分布規律進行探討，結果表明ⅢB、Ⅳ期腺癌、鱗癌均以脾虛痰濕型最為常見。

3 肺癌中醫證型與腫瘤標志物及免疫學的關系

晏氏等[24]收集32例原發性肺癌患者和30例正常人，采用多項腫瘤標志物蛋白芯片檢測系統檢測血清中12項腫瘤標志物的血清水平，結果表明熱毒熾盛型明顯低于痰濕蘊肺型、氣血瘀滯型、氣陰兩虛型CA125的濃度；痰濕蘊肺型、氣血瘀滯型、熱毒熾盛型糖類抗原CA19-9濃度、癌胚抗原(CEA)和CA242的濃度明顯高于氣陰兩虛型。李氏[25]利用巢式甲基化特異性聚合酶鏈反應法檢測非小細胞肺癌患者外周血血漿 MGMT 基因啟動子的甲基化狀態，提示氣滯血瘀證、痰熱阻肺證肺癌患者較易出現耐藥現象。馬氏[26]應用流式細胞儀、ELISA 方法及酶聯反應法對93例肺癌患者檢測免疫指標和細胞因子，按照肺脾氣虛型、氣滯血瘀型、氣陰兩虛型、痰濕瘀阻型的順序，CD4、CD4/CD8、IFN-γ依次減少；而CD8、IL-4依次增多，CD3、IgG、IgA、IgM無明顯改變。朱氏[27]對51例原發性肺癌患者探討原發性肺癌患者CEA及CA199、CA125、CA153的濃度與中醫證型間的關系。結果顯示CEA從低到高依次為：氣陰兩虛型、肺脾氣虛型、肺陰虛型、痰濕阻肺型，并指出邪實越盛、正氣越虛患者的CA199、CA125、CEA和CA153表達水平越高。楊氏[28]發現CD4+ T細胞以氣虛痰濕型最高，以氣陰兩虛型最低，CD8+ T淋巴細胞以氣陰兩虛型最高；患者自然殺傷細胞水平按照一定的順序呈現出差異，如陰虛熱毒型、氣陰兩虛型、氣血瘀滯型、氣虛痰濕型呈遞減變化。認為免疫功能較高的為氣虛痰濕型，而氣陰兩虛型患者免疫功能最差。申氏等[29-31]發現肺癌細胞內腫瘤壞死因子(TNFα)與肺陰虛證有關，肺陰虛證的IL-1/IL-1Rα基因mRNA表達水平最高。

4 肺癌中醫證型與臨床檢測的關系

馮氏[30]通過研究112例經CT及病理檢測確診的原發性支氣管肺癌患者，探討中醫證型與病理分型的關系，發現鱗癌以痰濕蘊肺為主，氣滯血瘀為次；腺癌則以陰虛毒熱為主，次為氣滯血瘀；小細胞肺癌則以氣滯血瘀為主；肺泡細胞癌以痰濕蘊肺與氣血兩虛為主，前者在影像學中表現為彌漫性病變，后者為結節型變；未分類癌未見突出明顯的中醫證型。并總結了舌象與病理分期的關系。鱗癌患者以胖大和(或) 齒痕舌、膩苔為主；腺癌以紅絳舌、紫暗舌、裂紋舌、光剝苔多見。肺癌由Ⅰ、Ⅱ期發展至Ⅲ、Ⅳ期，舌象變化由淡紅舌、薄白苔為主，轉為青紫舌、胖大齒痕舌、裂紋舌、光剝苔、膩苔為主。曾氏[31]指出氣虛痰濕型以鱗癌多見，陰虛內熱型以腺癌多見，氣陰兩虛型以小細胞癌多見。賈氏等[32]對比80例肺癌患者X線征象與中醫辨證分型的關系。發現陰虛內熱型肺不張多見，肺腎兩虛型和痰濕阻肺型肺內孤立型陰影多見，氣血瘀滯型阻塞性肺炎多見，顯示出腺癌以陰虛內熱型為主，鱗癌以痰濕阻滯型為主，未分化癌多表現為氣血瘀阻型。潘氏[33]則發現肺陰虛型肺門腫塊，肺野內無明顯或很少阻塞性改變；肺氣虛型縱隔增寬，右側外緣隆起或呈波浪型改變為多見，類似縱隔腫瘤；脾虛型肺門及縱隔腫塊伴肺野內阻塞性改變；氣滯血瘀型X射線示淡薄圓形塊影，邊緣不夠清晰。周氏等[34]發現鱗癌以肺郁痰瘀型多見，腺癌以陰虛痰熱型多見，肺泡癌以脾虛痰濕型多見。氣陰兩虛型中血管集束征和分葉征多于其他證型，且其比陰虛痰熱型和肺郁痰瘀型CT增強峰值高。胸膜凹陷征在肺郁痰瘀型中多于其他證型。

5 肺癌中醫證型與療效以及預后的關系

武氏等[35]對100例中晚期非小細胞肺癌患者分別用GP和TP兩種化療方案隨機分A、B兩組，進行個體化治療，并從非小細胞肺癌不同種化療方案中各種證型的療效關系出發，探討中醫證型對各種化療方案敏感程度。結果顯示A組中以肺脾氣虛型緩解率最高，B組以氣陰兩虛型最高，兩組都以肺腎虧虛痰濕瘀阻型緩解率最低。說明不同證型的基因表達與化療方案存在著某種聯系。王氏[36]將患者生存質量與中醫證候主成分相連合，運用定量分析法進行典型相關分析，發現氣血虧虛證候與生存質量中的BP(軀體疼痛)、GH(一般健康狀況)、RE(情感職能)、MH(精神健康)呈明顯負相關，并隨著患者氣血虧虛的加劇，MH 下降，GH下降，RE下降，疼痛也加重。唐氏等[37]對319例晚期原發性肺癌患者進行調查，探析了中醫證型與生存期的關系，總結出肺脾氣虛型平均生存期 15.3 個月；肺陰虛型平均生存期 16.1個月；氣陰兩虛型平均生存期13.7 個月；痰濕瘀阻型平均生存期 11.8個月。以上說明，肺癌的證型不同，預后也有差別。如李氏等[38]對包括中醫證候分類的中晚期非小細胞肺癌的24個預后因子進行COX回歸模型多因素分析，結果表明，預后危險因素包括臨床分期、中醫證候分類、淋巴結受累以及并發癥，并認為級別程度越高，預后越差。中醫證候以陰虛內熱、氣陰兩虛、氣虛痰濕、氣滯血瘀、熱毒熾盛為級別逐漸降低。

6 結語

證型臨床應用的研究涉及到了諸多學科，非小細胞肺癌證型研究的多向性和復雜性導致了非小細胞肺癌證型的不確定性和不統一性。證型診斷指標需要客觀化、標準化、數量化，需要建立起一整套系統的、可操作性強的臨床證型診斷標準，使臨床識證準確、辨證有據、有法可循，從而達到提高中醫藥治療肺癌的準確性和有效性。

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(2016-08-03 收稿)

Study on TCM Syndrome Types of Advanced Non-small-cell Lung Cancer

Shaanxi University of Chinese Medicine

QUANJian-fengRENGeBAIXiao-naWANGYu-jin(Xianyang 712000)

This study reviewed the researches in recent years from current syndrome differentiation classification of lung cancer, the relationship between TCM syndrome types and stages of lung cancer, biochemical detection and iconography expressions. Now there have been some achievements in this field but it is still insufficient mainly because of lack of unified standard for syndrome differentiation classification and TCM syndrome types. We should enhance the syndrome type standardization, and establish a unified standard for lung cancer classification and diagnostic criteria.

lung cancer; TCM syndrome types; staging; tumor marker; immunology; clinical detection; research progress

*國家自然科學基金資助項目：No.81072757/H2708；陜西省教育廳資助項目：No.09JK404

R273

A

1007-5615(2016)04-0011-04