超聲影像診斷早孕期胎兒先天性心臟病的研究進(jìn)展*

劉榮瑋，葉　軍，任　苓

(贛南醫(yī)學(xué)院1．2014級碩士研究生; 2．第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江西　贛州　341000)

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超聲影像診斷早孕期胎兒先天性心臟病的研究進(jìn)展*

劉榮瑋1，葉軍2，任苓2

(贛南醫(yī)學(xué)院1．2014級碩士研究生; 2．第一附屬醫(yī)院超聲診斷科，江西贛州341000)

摘要:先天性心臟病是常見的胎兒先天性畸形，在胎兒先天畸形中的發(fā)病率較高。為了盡早發(fā)現(xiàn)胎兒先天性心臟畸形，對胎兒心臟及大血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前篩查顯得非常重要。本文從篩查胎兒先天性心臟病的相關(guān)超聲軟指標(biāo)、心臟結(jié)構(gòu)和超聲影像診斷技術(shù)方面來對超聲影像在早孕期(孕11～13(+6)周)診斷胎兒先天性心臟病的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞:超聲影像;胎兒先天性心臟病;頸項透明層;靜脈導(dǎo)管;早孕期

胎兒先天性心臟病(簡稱先心病)是常見的胎兒先天畸形之一，在胎兒期的發(fā)生率為4%～10%［1］，是新生兒及嬰兒死亡的重要原因，因此在產(chǎn)前篩查準(zhǔn)確診斷胎兒先心病的意義極為重大。近年來隨著產(chǎn)前無創(chuàng)性超聲影像診斷技術(shù)的發(fā)展，胎兒先心病的產(chǎn)前檢出及診斷準(zhǔn)確率越來越高。產(chǎn)前盡早發(fā)現(xiàn)胎兒心臟先天畸形，對選擇恰當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科干預(yù)治療措施及降低新生兒出生缺陷意義重大。產(chǎn)前超聲影像檢查對胎兒無致畸作用、重復(fù)性好，是目前產(chǎn)前篩查和診斷胎兒先心病最可行和有效的手段。選擇適宜孕周對胎兒心臟結(jié)構(gòu)等情況進(jìn)行檢查，對盡可能早期發(fā)現(xiàn)胎兒心臟及大血管畸形具有非常現(xiàn)實的意義。

超聲影像篩查胎兒先心病主要有早孕期和中晚孕期兩個時期，目前認(rèn)為中晚孕期進(jìn)行超聲影像篩查是公認(rèn)的了解心臟結(jié)構(gòu)的最佳方法。根據(jù)美國超聲心動圖學(xué)會胎兒超聲心動圖操作指南和標(biāo)準(zhǔn)［2］，胎兒超聲心動圖檢查時間:孕18～22周是經(jīng)腹胎兒超聲心動圖全面檢查的最佳時間，孕30周以后，隨著胎兒與羊水體積比例的增加，圖像的獲取越來越困難。孕15～18周也可以進(jìn)行胎兒超聲心動圖檢查，但是要做出完整的心血管評估還比較困難，需要在孕18～22周時進(jìn)行復(fù)查。中國醫(yī)師協(xié)會超聲醫(yī)師分會認(rèn)為產(chǎn)前超聲檢查的時機(jī)為［3］:產(chǎn)前超聲檢查指南推薦產(chǎn)前超聲檢查的3個重要時間段為孕11～13+6周、孕20～24周和孕28～34周。雖然早孕期篩查胎兒先心病還存在著許多的局限性，但國內(nèi)外許多學(xué)者對其可行性進(jìn)行了廣泛的研究，并得出了一些積極的結(jié)論。本文主要就孕11～13+6周關(guān)于超聲影像軟指標(biāo)和新技術(shù)篩查胎兒先天性心臟畸形的相關(guān)研究復(fù)習(xí)文獻(xiàn)并進(jìn)行綜述。

1　早孕期超聲軟指標(biāo)與胎兒先天性心臟病

1．1早孕期頸項透明層厚度與胎兒先天性心臟病

胎兒頸項透明層(nuchal translucency，NT)，是指胎兒頸部皮下的無回聲帶，位于皮膚高回聲帶與深部軟組織高回聲帶之間，是胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體的積聚。NT檢查時機(jī)選擇與孕周關(guān)系密切，孕14周后因胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育完全，胎兒頸項部積聚的液體迅速引流，超聲不易觀察到“透明層”，故其測量的孕周有嚴(yán)格的規(guī)定，在妊娠11～14周進(jìn)行。

NT增厚以前僅作為篩查胎兒染色體異常的一個重要指標(biāo)。近年來越來越多學(xué)者發(fā)現(xiàn)NT增厚不僅與胎兒染色體異常有關(guān)，還與胎兒心臟畸形關(guān)系密切。Westin等［4］研究發(fā)現(xiàn)，隨著NT厚度增加，胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形的發(fā)生率逐漸增高。Clur等［5］也研究發(fā)現(xiàn):當(dāng)NT值為2．5～3．4 mm、3．5～4．4 mm、4．5～5．4 mm、5．5～6．4 mm、6．5～8．4 mm時，胎兒先心病的發(fā)生率分別為0．6%～5．0%、3．4%、7．5%、15．0%、19．1%;當(dāng)NT值＞8．5 mm時，胎兒先心病的發(fā)生率高達(dá)64．0%。表明胎兒患先心病的風(fēng)險隨NT測值的增厚而增加。Bahado-Singh等［6］在對孕11+4～13+6周的8 167例染色體正常胎兒進(jìn)行研究時也表明了相類似的結(jié)論，其中在隨訪檢查中發(fā)現(xiàn)21例有嚴(yán)重先天性心臟缺陷，其發(fā)生率為2．6‰。Logistic回歸分析證實，頸項透明層厚度與胎兒先心病顯著相關(guān)(優(yōu)勢比2．1; 95% CI為1．4 ～3．1; P =0．000 4)。早孕期胎兒頸項透明層增厚與染色體正常胎兒患嚴(yán)重先天性心臟缺陷的風(fēng)險顯著相關(guān)。國內(nèi)崔洪艷等［7］也發(fā)現(xiàn)在胎兒染色體核型正常組，無論存在三尖瓣反流與否，胎兒心臟畸形的發(fā)生率將隨NT增厚而增加。

還有國外學(xué)者［8］報道，產(chǎn)前篩查能夠發(fā)現(xiàn)近一半的嚴(yán)重胎兒先心病，產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟缺陷具有較高的準(zhǔn)確率，而NT增厚是一個重要的高風(fēng)險因素。通過經(jīng)陰道和腹部超聲測量胎兒頸項透明層厚度能夠篩查出大部分胎兒先心病［9］。有報道稱［10］，當(dāng)使用NT測值＞99%或者靜脈導(dǎo)管A波反向或缺失的納入標(biāo)準(zhǔn)時，復(fù)雜胎兒心臟缺陷的檢出率為47%，其中假陽性率為2．7%。

使用經(jīng)陰道超聲檢查，在二維灰階超聲基礎(chǔ)上配合彩色多普勒檢查技術(shù)，完全能夠在早孕晚期(孕11～13+6周)對NT增厚的目標(biāo)胎兒進(jìn)行早期超聲心動圖檢查，對于未在早孕期發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常的目標(biāo)胎兒也能夠為其后的心臟專項檢查提供依據(jù)［11］。Smrcek等［12］研究表明早孕期胎兒生物學(xué)指標(biāo)和NT厚度測量可能是產(chǎn)前診斷一些嚴(yán)重胎兒先天性心臟缺陷的互補(bǔ)方法。在早孕期，一些心臟缺陷如三尖瓣發(fā)育不良、主動脈縮窄、主動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥或肺動脈瓣狹窄可能已經(jīng)顯示出了與中孕期相似的胎兒心臟及大血管的直徑變化關(guān)系。染色體正常的早孕期胎兒NT測值增厚會增加胎兒患先心病的風(fēng)險，所以有必要對胎兒早孕期或中孕早孕進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)篩查［13］。

但也有國外［14］研究認(rèn)為，與頸項透明層正常的胎兒相比，頸項透明層增厚的胎兒有更高的靜脈導(dǎo)管靜脈搏動指數(shù)和更低的舒張晚期血流速度(P＜0．05)。伴頸項透明層增厚的胎兒與心臟正常的胎兒相比，存在心臟缺陷的胎兒有更高的靜脈導(dǎo)管靜脈搏動指數(shù)和更低的舒張晚期血流速度(P＜0．001)。當(dāng)胎兒存在頸項透明層增厚時，靜脈導(dǎo)管血流速度與心臟缺陷的類型并沒有必然聯(lián)系。同時有國外學(xué)者［15］研究表明，在孕11～13周對嚴(yán)重胎兒先心病的檢測受到頸部透明層、靜脈導(dǎo)管血流及三尖瓣反流的影響。雖然采用經(jīng)陰道超聲和一些新的超聲技術(shù)有可能提高先心病的檢出率。但也應(yīng)該注意到早孕期胎兒超聲心動圖的局限性，并在中孕期超聲心動圖中進(jìn)行密切隨訪。有學(xué)者［16］認(rèn)為雖然先心病的發(fā)生風(fēng)險隨NT的增厚而增加。胎兒NT測值＞95%時，患先心病的風(fēng)險增加2．5倍;當(dāng)NT測值＞99%時，患先心病的風(fēng)險增加10倍。但是，在低風(fēng)險妊娠人群中采用NT篩查先天性心臟病，其檢出效果并不明顯。也有學(xué)者［4］研究認(rèn)為對于染色體核型正常的胎兒，NT篩查效果并不明顯。認(rèn)為將頸項透明層、靜脈導(dǎo)管血流和三尖瓣反流3項指標(biāo)組合起來篩查胎兒先心病可以提高檢出率［16－17］。

因此，無論染色體是否正常，妊娠早期NT增厚是早孕期胎兒超聲心動圖檢查的指征之一，在早孕期具有較高的診斷價值。但對有頸項透明層不明原因增厚的胎兒單一運用NT增厚來評估胎兒患先心病的風(fēng)險效果并不理想，可作為隨訪評估胎兒是否患有先心病常用的一種間接記錄，需要進(jìn)一步結(jié)合其他早孕期篩查指標(biāo)和做胎兒超聲心動圖來對胎兒心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行詳細(xì)的檢查。

1．2早孕期靜脈導(dǎo)管血流與胎兒先天性心臟病

一般認(rèn)為，靜脈導(dǎo)管(ductus venous，DV)位于臍靜脈與下腔靜脈之間，呈細(xì)長的喇叭形，無分支，入口徑為0．7～1．5 mm。使胎兒一部分的臍靜脈血流直接通過靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈，供應(yīng)胎兒生長發(fā)育的需要。正常胎兒的血流是由臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，在肝臟下緣分成兩支。一支進(jìn)入肝血竇，經(jīng)由肝靜脈匯入下腔靜脈;另一支與來自下半身的靜脈血相混合，共同匯入右心房。由于下腔靜脈在右心房開口處正對著卵圓孔，導(dǎo)致來自下腔靜脈的高含氧量血大部分通過卵圓孔流入左心房。由于在母體內(nèi)胎兒肺臟處于不張狀態(tài)，右心室射出的血有90%以上通過肺動脈干及動脈導(dǎo)管到達(dá)降主動脈。降主動脈的血液除少量供應(yīng)軀干及下肢外，大部分經(jīng)過髂內(nèi)動脈分出的一對臍動脈至胎盤，與母體血進(jìn)行交換，血液循環(huán)主要是通過靜脈導(dǎo)管、卵圓孔和動脈導(dǎo)管三個通道來完成的。正常胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒血流頻譜由S、D和A波組成的三相波形，S波表示心室收縮波、D波表示心室舒張波、A波表示心房收縮波。當(dāng)胎兒出現(xiàn)心臟畸形或者其他病變時，會出現(xiàn)A波倒置或反向等異常血流動力學(xué)改變。

由于胎兒這種特殊血液循環(huán)系統(tǒng)的存在，在胎兒心臟出現(xiàn)畸形時，卵圓孔、靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管等血液循環(huán)通道使得胎兒血流進(jìn)行重新分配，從而使胎兒血液循環(huán)系統(tǒng)保持平衡。所以，大部分的胎兒心臟畸形在胎兒期并不影響其正常發(fā)育。胎兒超聲心動圖能夠提供胎兒血流循環(huán)的重要解剖結(jié)構(gòu)等信息，對胎兒宮內(nèi)干預(yù)治療及出生后手術(shù)時機(jī)的選擇起著決定作用［18］。

有研究報道［19－20］通過采集靜脈導(dǎo)管多普勒血流頻譜，使早孕期診斷胎兒先天性心臟病成為可能。國外有研究顯示早孕期靜脈導(dǎo)管血流頻譜A波缺失或反向與胎兒先天性心臟缺陷有著密切關(guān)系［19，21－23］，也有研究表明早孕期靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)與染色體異常、先心病、胎兒生長受限等有關(guān)，在胎兒早孕期篩查過程中，靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)是有價值的血流參數(shù)之一［21，24－25］。Axt-Fliedner等［26－27］研究指出彩色多普勒檢查顯示靜脈導(dǎo)管血流頻譜的異常改變可以認(rèn)為是產(chǎn)前篩查胎兒先心病的重要參考指標(biāo)之一。同時，Ba-Budecka等［28］也指出在孕11～13+6周時，靜脈導(dǎo)管血流的測量是篩查先天性心臟缺陷的敏感指標(biāo)之一，靜脈導(dǎo)管血流異常是胎兒超聲心動圖的一個明顯征象，隨著異常靜脈導(dǎo)管血流信號的出現(xiàn)，胎兒患先天性心臟缺陷的風(fēng)險也增加。也有學(xué)者對孕11～13+6周的胎兒進(jìn)行研究，指出由有經(jīng)驗的醫(yī)師對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前超聲篩查時，早孕期靜脈導(dǎo)管血流異常是預(yù)測先心病的一個獨立預(yù)測因素［29］。故有學(xué)者［30］認(rèn)為DV血流異常可以視為超聲心動圖篩查胎兒心臟缺陷的重要指標(biāo)之一，有利于產(chǎn)前早孕期診斷胎兒先心病。

靜脈導(dǎo)管作為早孕期篩查胎兒先心病的一項指標(biāo)之一，對早孕期診斷胎兒先天性心臟缺陷是有幫助的，但單獨運用該項指標(biāo)評估胎兒先心病時效果并不十分明顯。

1．3早孕期三尖瓣反流與胎兒先天性心臟病三尖瓣反流(tricuspid regurgitation，TR)定義為在收縮期時，三尖瓣返流時相至少占收縮期的一半，且血流速度超過80 cm·s－1［31－32］。超聲檢查在胎兒中發(fā)現(xiàn)三尖瓣反流是一種常見的現(xiàn)象。據(jù)文獻(xiàn)報道［33］在正常胎兒中的發(fā)生率是7%。應(yīng)用彩色多普勒，在心尖四腔心切面上，檢測胎兒是否存在三尖瓣反流。Faiola等［32］研究發(fā)現(xiàn):在染色體正常的胎兒中，有和沒有心臟缺陷胎兒的TR發(fā)生率分別為46．9%和5．6%，有心臟缺陷胎兒的TR似然比為8．4。對于孕11～13+6周的胎兒來說，TR和21三體綜合征及其它染色體缺陷之間有很大的關(guān)系。TR發(fā)生率隨胎兒NT厚度而增加，三尖瓣反流發(fā)生率在有心臟缺陷胎兒中的發(fā)生率要比那些沒有心臟缺陷胎兒的發(fā)生率明顯增高。無論染色體正常與否，早孕期胎兒三尖瓣反流均與心臟畸形高度相關(guān)。Pereira等［34］認(rèn)為通過早孕期評估三尖瓣血流可以提高頸項透明層和靜脈導(dǎo)管血流篩查胎兒復(fù)雜心臟缺陷的能力。國內(nèi)崔洪艷等［7］研究顯示無論胎兒染色體正常與否，合并心臟畸形者三尖瓣返流發(fā)生率為75．4%，而未合并心臟畸形者三尖瓣返流發(fā)生率為1．3%。但還有研究表明［35］，輕微的三尖瓣反流是胎兒早孕期一種一過性的良性表現(xiàn)。Wiechec等［33］認(rèn)為三尖瓣反流作為一個獨立的參數(shù)，對于胎兒是否有先天性心臟缺陷來說并不是一個理想的篩查指標(biāo)。

早孕期超聲篩查可以發(fā)現(xiàn)一些嚴(yán)重的胎兒結(jié)構(gòu)異常，但因為胎兒在孕婦子宮內(nèi)生長發(fā)育是一個動態(tài)發(fā)育過程，及一些器官系統(tǒng)的后期發(fā)育，有許多的胎兒畸形在早孕期超聲篩查是發(fā)現(xiàn)不了的，需要采用多種方法指標(biāo)聯(lián)合篩查以提高胎兒先心病的檢出率。

有研究表明因受操作者經(jīng)驗和篩查人群等因素的影響，早孕期篩查先心病的檢出率較低(2．3%～56%)［36］，而胎兒早孕期頸項透明層增厚、靜脈導(dǎo)管血流異常、三尖瓣反流與胎兒患先心病風(fēng)險有關(guān)，可以在胎兒超聲心動圖檢查時聯(lián)合使用這三項篩查指標(biāo)，以提高早孕期高風(fēng)險胎兒心臟缺陷的檢出率。有研究指出，在妊娠早期通過彩色多普勒可以很容易識別靜脈導(dǎo)管血流信號，通過脈沖多普勒可以獲得靜脈導(dǎo)管頻譜波形。當(dāng)胎兒頸項透明層厚度＞95%時，靜脈導(dǎo)管血流異常會使胎兒患先心病的風(fēng)險增加［37］。Favre R等［38］對孕11～14周的胎兒進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn):當(dāng)頸項透明層增厚時，通過靜脈導(dǎo)管多普勒速度測速技術(shù)可以提高孕11～14周染色體正常胎兒潛在復(fù)雜先天性心臟缺陷的檢出率。Bilardo等［39］對186例孕10～17周的胎兒進(jìn)行頸項透明層、靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)和舒張晚期血流檢查時得出，靜脈導(dǎo)管多普勒速度加上頸項透明層厚度測量可以作為胎兒染色體異常的預(yù)測指標(biāo)。且頸項透明層和靜脈導(dǎo)管搏動指數(shù)之間具有顯著的相關(guān)性。當(dāng)胎兒染色體正常，同時伴有頸項透明層厚度增加、靜脈導(dǎo)管血流異常時，其發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)異常的概率增加了近9倍。也有報道稱，在早孕期對胎兒心臟四腔心進(jìn)行評估是可行的，能夠發(fā)現(xiàn)45%的先天性心臟缺陷，而聯(lián)合NT篩查為進(jìn)一步提高先天性心臟缺陷的檢出率提供了可能［40］。Abu Rustum等［41］為了評估早孕期超聲心動圖在篩查胎兒先天性心臟缺陷中的價值，回顧性研究2002～2009年間在孕11～13+6周時同時進(jìn)行了頸項透明層厚測量和心臟畸形篩查的孕婦，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在接受篩查的1 370例胎兒中，發(fā)現(xiàn)先天性心臟缺陷8例(0．6%)，其中8例中有6例NT值厚度測值＞95%，同時在這8例中也有6例胎兒發(fā)現(xiàn)有心臟四腔心切面異常。在小樣本未經(jīng)選擇的低危妊娠人群中，早孕期超聲心動圖篩查胎兒先心病的檢出率為75%，其余2例在中孕期常規(guī)超聲篩查時發(fā)現(xiàn)。這一結(jié)果表明，早孕期對胎兒心臟畸形的篩查非常重要。

2　早孕期心臟結(jié)構(gòu)異常與胎兒先天性心臟病

胎兒的心臟在孕10周末基本發(fā)育形成，用高分辨率超聲可以顯示其結(jié)構(gòu)，特別是在經(jīng)陰道超聲下顯示更清楚［42］。有國外學(xué)者［17］研究表明，早孕期超聲心動圖和胎兒解剖結(jié)構(gòu)的相關(guān)性表明，在孕11周時，胎兒的心臟在胸部的位置與妊娠后期位置是類似的，以及在孕12周時大動脈和它們的相對大小的空間關(guān)系類似于孕中期掃描的結(jié)構(gòu)。有學(xué)者［43］研究結(jié)果表明胎兒超聲心動圖對檢測胎兒先心病的可靠性具有很大的診斷潛力。但其掃描程序至少應(yīng)該包括3個切面(四腔心切面、流出道切面和三血管氣管切面)，而時空關(guān)聯(lián)成像(spatio-temporal correlation imaging，STIC)技術(shù)可以對心臟結(jié)構(gòu)缺陷局部細(xì)節(jié)提供詳細(xì)信息，但因其特異度較低，而不能單獨用來作明確診斷用。還有學(xué)者認(rèn)為［44］伴有嚴(yán)重的先天性三尖瓣異常、左室功能和解剖結(jié)構(gòu)異常的胎兒對其預(yù)后有重要影響。Rossi等［45］研究表明，孕14周或者更小者，胎兒超聲心動圖篩查先心病的檢出率為53%，而使用多普勒并沒有提高胎兒先天性心臟缺陷的檢出率。跟單純的先天畸形相比更容易識別多個缺陷的畸形(60%比44%; P = 0．005)。經(jīng)腹和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲篩查的檢出率要高于任一經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲篩查的檢出率。高危產(chǎn)婦篩查出胎兒先心病的檢出率比沒有經(jīng)過選擇的人群的檢出率要高。心臟結(jié)構(gòu)的檢查要求顯示四腔心、左心室流出道、右心室流出道及三血管切面，這些結(jié)構(gòu)在心尖四腔心切面的基礎(chǔ)上相對容易獲得，但在孕11～13+6周要求對每一個胎兒都顯示這些結(jié)構(gòu)，仍有很大的困難，大部分胎兒只能顯示四腔心切面［46］。

3　超聲影像技術(shù)與胎兒先天性心臟病

3．1多普勒血流成像技術(shù)對早孕期胎兒心臟功能的評估常規(guī)產(chǎn)科超聲篩查的關(guān)鍵之一是產(chǎn)前診斷胎兒先天性心臟疾病。長時間以來，對胎兒心臟功能進(jìn)行定量評估一直是個難題，但隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，組織多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)已經(jīng)發(fā)展為可以用來測量胎兒心臟功能的無創(chuàng)性檢查手段［47］。彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)超聲檢查可以提供血流方向、速度等信息，進(jìn)而提供可視化的胎兒血流模式。Huhta等［48］研究表明CDFI是橫斷面篩查的重要輔助工具，可以反映血流在心臟四腔室和主要大血管的走行，也可以用來排除所有的瓣膜反流。動脈瓣處的血流速度峰值在孕12周時約為25 cm· s－1，到足月時增加到60～100 cm·s－1［48］。影響胎兒心功能失調(diào)的因素除胎兒先心病外，還有其他心外畸形，如膈疝、先天性囊性腺瘤樣畸形、臍膨出、胎兒水腫、雙胎輸血綜合征等。二尖瓣和三尖瓣血流速度是雙相填充波，即早期被動充盈的E波和隨后出現(xiàn)的由心房收縮形成的A波。單相填充模式是心室舒張期功能失調(diào)晚期的表現(xiàn)。因為在胎心率加速時也會出現(xiàn)單相填充模式，所以在評估時需要確定胎兒心率和心律是否正常。有學(xué)者［47］研究認(rèn)為在胎兒中進(jìn)行頻譜脈沖TDI和彩色TDI速度測量是可行的而且相關(guān)性較好。

Wloch等［49］研究表明，胎兒心臟功能在妊娠5周后通過多普勒超聲檢查是可能實現(xiàn)的。他們經(jīng)過研究得出的結(jié)論是: (1)妊娠8周后，胎兒的心臟在形態(tài)學(xué)上已經(jīng)成熟但尚未獲得有效的心肌順應(yīng)性; (2)胎兒的心臟在胚胎發(fā)育期是依賴于對心室有充盈作用的心房收縮; (3)妊娠早期終止妊娠者表現(xiàn)為心肌功能障礙。所以，可以認(rèn)為多普勒超聲檢查可用于孕4～10周的妊娠。

3．2四維超聲在早孕期胎兒先天性心臟病診斷中的應(yīng)用近年來四維(four-dimensional，4D)超聲開始應(yīng)用于產(chǎn)前超聲篩查診斷，4D超聲技術(shù)就是采用三維超聲圖像加上時間維度參數(shù)，也稱為實時三維超聲。4D超聲成像技術(shù)能夠以立體化成像方式自動顯示胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育情況及各器官的結(jié)構(gòu)變化，主要應(yīng)用于胎兒產(chǎn)前胎兒畸形的結(jié)構(gòu)篩查。Bennasar等［50］利用四維時空關(guān)聯(lián)成像(4D-STIC)超聲心動圖對363例可疑先心病胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷，統(tǒng)計分析結(jié)果表明4D-STIC超聲心動圖產(chǎn)前診斷胎兒先心病總的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為91．6%、94．9%、88．1%、89．7%和94．0%。由經(jīng)驗豐富的超聲醫(yī)師進(jìn)行的4D-STIC超聲心動圖可以用于胎兒心臟異常的風(fēng)險評估，以提供胎兒心臟正常的可靠診斷保證或準(zhǔn)確診斷嚴(yán)重胎兒心臟結(jié)構(gòu)的缺陷。胎兒4D超聲心動圖可以用于對孕11～15周的胎兒進(jìn)行先天性心臟缺陷的篩查［51］。研究表明早孕期規(guī)范化使用四維超聲心動圖技術(shù)時空關(guān)聯(lián)成像、斷層超聲成像和彩色多普勒成像有助于顯示必要的成像平面，以實現(xiàn)對高危患者復(fù)雜心臟異常的診斷［52］。有研究認(rèn)為在二維灰階顯像－時空關(guān)聯(lián)顯像四維超聲技術(shù)的幫助下有助于評價胎兒心臟血流動力學(xué)狀態(tài)，可能對胎兒心臟研究和對不同的先天性心臟異常解剖結(jié)構(gòu)的識別起著重要的作用［53］。但也有學(xué)者［54］認(rèn)為在采集不到高質(zhì)量的容積圖像的情況下，篩查孕11～14周胎兒先心病時，二維超聲仍優(yōu)于四維超聲的時空關(guān)聯(lián)顯像技術(shù)。Yagel等［55］研究了三維或四維超聲在診斷胎兒先心病方面的作用，三維或四維超聲可能在胎兒心血管評價的某些方面有優(yōu)勢，然而利用三維或四維超聲檢查后，對胎兒心血管解剖異常病例的檢出率只增加了約6%。這表明三維或四維超聲對診斷胎兒先心病有一定幫助，但效果并不是很明顯。

四維超聲可以作為胎兒可疑先心病的影像篩查工具，對胎兒先心病的可疑病例篩查診斷具有一定的價值，但對容積圖像的采集要求較高。

綜上所述，近年來，隨著越來越多的早孕期篩查胎兒心臟畸形軟指標(biāo)的運用，為在早孕期盡可能準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)胎兒先心病提供了可能。同時，隨著四維超聲在胎兒心臟產(chǎn)前篩查中應(yīng)用的發(fā)展，通過時間－空間關(guān)聯(lián)成像技術(shù)的動態(tài)顯示模式，可以實時動態(tài)顯示胎兒心臟三維容積信息，從而更直觀顯示心房、心室和大動脈的解剖結(jié)構(gòu)，還能對胎兒心臟容積等信息進(jìn)行評估。在早孕期篩查胎兒先天性心臟缺陷時，因單一軟指標(biāo)篩查效果并不理想，所以聯(lián)合多個軟指標(biāo)進(jìn)行早孕期胎兒先天性心臟病的篩查有助于提高檢出率。相信，隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，胎兒畸形的產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率會越來越高，產(chǎn)前診斷時間也會越來越早。

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(收稿日期:2015－10－08) (責(zé)任編輯:敖慧斌)

*通訊作者:葉軍，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。E-mail: gyyejun@163．com

DOI:10．3969/j．issn．1001－5779．2016．01．055

中圖分類號:R714．5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1001－5779(2016) 01－0150－07