針刺治療延髓梗死后吞咽障礙1例

姜奕含　于　濤

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針刺治療延髓梗死后吞咽障礙1例

姜奕含1于濤2△

1.天津中醫藥大學碩士研究生2013級(天津 300193)；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院康復科(天津 300381)

摘要：目的觀察針刺治療延髓梗死后吞咽障礙的臨床療效。方法對1例延髓梗死的患者進行針刺治療，選取承漿、地倉、廉泉、金津、玉液等，每療程后經洼田飲水試驗和標準吞咽功能評定量表(SSA)測評吞咽功能。結果患者吞咽功能較治療前提升3級，SSA評分下降11分。結論針刺治療延髓梗死后吞咽障礙效果顯著。

關鍵詞：吞咽障礙；針刺治療；洼田飲水實驗

吞咽障礙為腦血管疾患較為多見的并發癥，常因延髓處神經核團直接受損，或大腦皮層運動區、半卵圓中心區局灶性病變引起的舌、咽喉、軟腭、咀嚼肌等運動障礙。數據統計，急性腦卒中有20.9%～64.0%出現吞咽障礙，恢復期病程在1個月以上者仍有6.0%～29.0%存在吞咽障礙[1]，多引起嗆咳甚或窒息，繼發肺部感染致病情惡化；且長期進食困難，營養不良，嚴重影響患者疾病康復及生存質量。中醫針刺治療該癥展現出的特別優勢，經臨床驗證顯著，現舉例如下。

1　病案簡介

侯某，男，48歲，右側肢體活動不利伴吞咽困難半月余。患者于2014年3月30日上午9時許，無明顯誘因突然出現右側頭痛、頭脹，右側肢體活動不利，伴右口喎、語言不利、飲水嗆咳、吞咽困難，當時無胸悶憋氣、二便失禁等癥，就診于武清醫院，查顱腦MRI示延髓偏右側梗死灶，考慮腦梗死，經治病情平穩，為進一步治療收入我病區。現癥：神清，精神可，語言欠流利，右側肢體活動不利、感覺減弱，左側肢體麻木，右口喎、右面部麻木，右側眼裂變小、瞳孔縮小、軟腭低垂，咽反射減弱，飲水嗆咳，吞咽困難，頭暈，幻覺，飲食自胃管注入，寐欠安，夜間煩躁，小便調，大便需肛注開塞露。既往高血壓3年，近2年未測。中醫診斷：中風(中經絡)，證型：風痰阻絡證。治則：醒腦開竅、疏通經絡、滋補肝腎。

2　治療及結果

2.1治療及測量方法針刺穴位及部位：承漿、口禾髎、巨髎、地倉、面頰部排刺、下關、頰車、大迎、廉泉、旁廉泉、金津、玉液、舌面、軟腭、咽后壁、風池、完骨、翳風。操作:承漿，針尖朝向唇部斜刺，進針0.3～0.5寸；口禾髎向患側斜刺0.5～1寸；巨髎，垂直進針0.5～1寸；地倉直刺，頰肌在地倉與頰車之間沿肌肉走行方向排刺4針，進針0.5～1寸；下關、頰車、大迎，均閉口取穴，垂直進針0.5～1寸；廉泉、旁廉泉均刺向舌根，進針1～1.5寸，采用提插輕補法；金津、玉液、舌面、軟腭及咽后壁采用3寸芒針點刺2～3次；風池、完骨、翳風(雙側)均刺向喉結，進針2～2.5寸，有麻脹感為宜。每日1次，每次留針30分鐘，14天為一個療程，每療程后經洼田飲水試驗和標準吞咽功能評定量表(SSA)測評吞咽功能。

2.2治療結果治療前吞咽功能V級，SSA評分31分；治療1療程后語言不利、飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭低垂、右口喎等癥皆有好轉,吞咽功能V級，SSA評分29分；2個療程后拔除胃管，進食半流質，仍有語言不利、飲水嗆咳、吞咽困難、軟腭低垂、右口喎等癥，吞咽功能IV級，SSA評分26分；3個療程后，可進固體食物，飲水偶嗆，輕度吞咽困難，語言流利，軟腭抬高正常，仍有右口喎、右面部麻木、咽反射減弱等癥，吞咽功能III級，SSA評分23分；4個療程后神清，精神可，頭暈，語言流利，右口喎、右面部麻木，飲水偶嗆，進食正常，軟腭抬高正常，咽反射正常，右側肢體活動不利、感覺減弱，左側肢體麻木，納可，寐安，吞咽功能II級，SSA評分20分。經治4個療程后，吞咽功能提升3級，SSA評分下降11分。

3　討論

吞咽障礙在中醫屬“喉痹”“舌謇”范疇，多為髓海失調，竅閉神匿，關竅不利所致；現代醫學依照吞咽生理過程一般將其分為四期—準備期、口腔期、咽期、食管期。該患者為延髓偏右側梗死，就吞咽障礙方面因損傷迷走、舌咽、舌下神經、三叉神經脊束核和疑核，體現為語言不利、右口角低垂、右面部麻木，右側軟腭低垂，咽反射減弱，飲水嗆咳，吞咽困難；主要是準備期、口腔期及咽期的吞咽障礙，針對其癥狀選取前述諸穴。3.1準備期此期主要為口唇及面肌感知運動障礙，口唇閉合不全，并與面肌配合不良，食水不能順利進入口腔。取穴：承漿、口禾髎、巨髎、地倉、面頰部頰肌排刺。①承漿，屬足陽明胃經與任脈的會穴，可生津斂液，舒筋活絡。②口禾髎，屬手陽明大腸經，可疏面齒風邪。③巨髎，屬陽蹺脈與胃經、大腸經會穴，是顴面部的經氣匯聚之處，針刺可促經氣運行，清熱熄風。④地倉，屬陽蹺脈、大腸經與胃經的會穴，分流胃經地部經水，為陽蹺脈提供陽熱之氣。⑤面頰部頰肌排刺，屬經筋排刺法。針刺可增強頰肌力量及三叉神經上、下頜神經的感覺靈敏性。承漿、地倉、口禾髎均處于口輪匝肌中，同巨髎皆布有面神經分支，針刺可促進局部神經、肌肉恢復。

3.2口腔期主要為咀嚼肌與舌肌運動障礙，難以將食物咀嚼切磨成正常大小，造成食團過大，舌運動異常致使食物固定、推送不利或提前落入咽部，造成食物在口腔滯留或誤吸。取穴：廉泉、夾廉泉、金津、玉液、舌面點刺、下關、頰車、大迎。①《銅人腧穴之針灸圖經》載:“口噤，舌根急縮，下食難”“取廉泉、翳風治喑不能言”。廉泉為陰維脈和任脈的交會穴，可疏通舌體經脈，消散積痰聚涎。針刺廉泉穴及旁廉泉，可刺激舌咽、舌下神經、三叉神經、迷走神經等，其產生的神經沖動能加強反射弧作用，增進舌肌、咀嚼肌、軟腭等的協調性和靈活性，改善吞咽功能[2]。②金津、玉液下分布有舌下、舌咽神經，針刺該穴位可促成受損的神經功能恢復[3]，改善局部血流循環，配合點刺舌面，促進舌部感覺與舌肌運動能力恢復。③下關，屬足少陽膽經與足陽明胃經的會穴，為胃經上輸頭部氣血經水的關卡，分清降濁，疏風通絡，處于咬肌起始部。④頰車、大迎均屬足陽明胃經腧穴，受心火之熱散運五谷精微氣血于首，針刺之可促進水谷精微布散，并刺激面神經及頰神經。地倉、巨髎、大迎、頰車皆為足陽明胃穴。足陽明胃經“起于鼻……入上齒中，還出挾口，環唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車……”，諸穴合用增強陽明胃經氣血，疏通唇周經絡，行氣活血，滋養筋脈肌肉，促口唇咀嚼活動的連貫協調性。3.3咽期主要為舌后部運動不良向咽部推送食團無力，喉上抬不夠，環咽肌開放延遲，會厭未能及時覆蓋喉口，引發嗆咳或食物滯留會厭與勺狀軟骨間隙。取穴：風池、完骨、翳風、軟腭及咽后壁點刺。①風池穴屬足少陽膽經腧穴，為手足少陽經與陽維脈交會穴，為治內風與外風之效穴，可熄風定眩。②完骨穴屬足少陽膽經腧穴，具有醒腦開竅、化瘀通絡的作用；③翳風為手少陽三焦經穴，又是三焦經與膽經交會穴，能疏暢三焦，通利關竅；研究[4]表明，風池、完骨、翳風能促進腦部的血液循環，增進神經功能的恢復，對椎-基底動脈系統血運有較好的調理作用。④點刺軟腭及咽后壁，可刺激局部肌肉、韌帶等感受器，形成對中樞神經的刺激沖動，加強協同作用[5]，為近治作用。

穴位并用能夠達到宣通氣機、調補陰陽、疏通經絡的功能，針刺療法使吞咽動作得到改進和協調。

參考文獻

[1]卞金玲,張春紅,李金波,等.醒腦開竅法治療中風后中重度吞咽障礙療效觀察[J].中國針灸,2005,25(5):307-308.

[2]艾長山,馬力.腦卒中后吞咽障礙的康復治療[J].長春中醫藥大學學報,2011,27(1):48-49.

[3]車戩,樸龍華.針刺治療延髓麻痹72例[J].遼寧中醫雜志,2003,30(2):145.

[4]趙穎,王琪深.刺治療缺血性腦卒中后吞咽困難60例[J].吉林中醫藥,2009,29(6):503-504.

[5]馮新.針刺翳風穴配合咽后壁點刺治療假性延髓麻痹68例[J].光明中醫,2011,26(5):1007.

通訊作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.058

文章編號：1003-8914(2016)-12-1804-02

收稿日期：(本文校對：尹麗麗2015-11-12)

Acupuncture in the Treatment of Dysphagia after Medulla Oblongata Infarction for One Case

JIANG Yihan1YU Tao2△

(1.Grade 2013 Graduate, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China；2.Department of Rehabilitation, The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300381, China)

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of acupuncture in the treatment of dysphagia after medulla oblongata infarction. MethodOne case of patient with dysphagia after medulla oblongata infarction was given acupuncture therapy, and Chengjiang (RN24), Dicang (ST4), Lianquan (RN23), Jinjin (EX-HN12), Yuye (EX-HN13) etc were selected. The patient’s swallowing function after each course through Watian drinking water test and Standardized Swallowing Assessment was evaluated. ResultsPatient’s swallowing function improved 3 levels, and SSA declined 11 points comparing to before-treatment. ConclusionThe acupuncture in the treatment of dysphagia after medulla oblongata infarction has significant effect.

Key words：Dysphagia; Acupuncture therapy; Watian drinking water test