淺議《金匱要略》驚悸病水飲致悸證的適宜歸篇

鄭利欽　梁天豪

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【經典溫課】

淺議《金匱要略》驚悸病水飲致悸證的適宜歸篇

鄭利欽梁天豪

廣州中醫藥大學第三臨床醫學院本科生2012級(廣州 510405)

摘要：《金匱要略》驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治篇中，開篇即論驚悸病的成因“寸口脈動而弱，動即為驚，弱即為悸。”即由氣血陰陽虧虛所致，總病機為因虛生悸，理當以溫補氣血，滋陰溫陽為治則。但篇中第13條卻以攻逐痰飲為法，以半夏麻黃丸為方，與開篇所論“動即為驚，弱即為悸”的病機、治法治則完全相反，而與痰飲咳嗽病脈證治篇的病機、治法治則相近，將13條歸于驚悸病篇明顯不適。將之歸于痰飲咳嗽病脈證治篇，且歸為痰飲咳嗽病的并發癥更顯合理。

關鍵詞：驚悸病；半夏麻黃丸；痰飲咳嗽病

《金匱要略》驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治篇中，開篇即論驚悸病的成因“寸口脈動而弱，動即為驚，弱即為悸。”驚即驚恐，精神不定，臥起不安；悸是自覺心中跳動不安而難以自制。突然受驚必致心悸，而心悸又易發生驚恐，兩者常互為因果，且常合并出現，故合稱為驚悸[1]。驚悸多與體質虛勞、飲食勞倦、七情所傷、感受外邪及藥食不當有關，在以上眾多因素的共同作用下，導致氣血陰陽虧損，心神失養，心神不安，或因痰、飲、火、瘀阻心脈而擾亂心神[2]。而在驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治篇中所論的驚悸，由其脈象“動而弱”可知即是由氣血陰陽虧虛所致，總病機為因虛生悸，理當以溫補氣血，補陽滋陰為治則，如炙甘草湯之類。然篇中第13條“心下悸者，半夏麻黃丸主之”卻以攻逐痰飲為法，雖亦符合因實生悸的治法，但卻與開篇所論因虛生悸不合。經參閱歷代醫家著作與仔細對比推敲后，筆者認為，此條并歸于驚悸病篇不適，若將之歸于痰飲咳嗽病脈證治篇則更為合理。理由如下。

1　以方測證，與開篇驚悸病病機不符

1.1半夏功用半夏氣味先苦后辛，其性燥，在《傷寒雜病論》中被仲景運用之處甚多，恰到其處，概括其功用有二：一是燥濕除痰，二是降逆止嘔，如大半夏湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯、半夏干姜湯、茯苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯等。半夏是有力的止嘔藥，但其止嘔作用是由其除濕痰、寒痰、痰飲作用而來，即痰飲去則氣自通，嘔逆亦自止。如《醫學經談》所言：“凡傷寒寒熱心下堅，胸脹咳逆，燥脾濕和胃氣，止時氣嘔逆，消胸中痰滿，開痰結下氣逆，治寒痰更宜。并療形寒飲冷，傷肺而咳，治痰厥頭痛，痰飲脅痛，為胃冷嘔穢方藥中之要藥。”[3]便是對半夏功用最詳細的概括。

1.2麻黃功用麻黃味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經，具有發汗解表，宣肺平喘，利水消腫的作用，主治風寒表實癥，惡寒發熱，無汗，頭痛身疼；邪壅于肺，肺氣平宣，咳嗽氣喘；風水腫，小便不利；風濕痹痛，肌膚不仁以及風疹騷癢，陰疽痰核[4]。《神農本草經》中言：“麻黃主中風……除寒熱，破癥堅積聚。”可見，麻黃不僅發散風寒，更發散破積，是治療寒痰結于肺中的要藥。

1.3半夏麻黃丸功效《金匱要略論注》言：“陰邪者，痰飲也，故以半夏主之，而合麻黃，老痰非麻黃不去也。”半夏麻黃丸，分別取半夏蠲飲降逆和麻黃宣發陽氣之用。麻黃發之則陽氣得宣，氣機即通，以泄水氣，運痰有路，半夏燥之則痰消飲去，降之則氣不上沖并制麻黃宣發之氣，以防太過。二藥相配，一上一下，一散一消，共奏通陽化飲之功，故適用于寒痰飲盛，郁遏中陽，水氣凌心之證。臨床上可用于飲停心下、胸脘痞滿氣喘之心悸；風寒襲肺、胃失和降嘔逆之心悸；緩慢型心率失常等[5～7]由痰飲實邪引起的驚悸。

2　致病因素與痰飲咳嗽病篇相同

通過對半夏、麻黃功效、性味歸經的分析，可以推測出半夏麻黃丸的主治證當為寒痰(飲)內生，郁遏中陽，水氣上逆，其病理因素為寒痰(飲)。痰(飲)為陰邪，易傷及陽氣，陽氣不運則飲難散去，無論是飲有微甚所用的苓桂術甘湯、腎氣丸，或是飲甚之證所用的甘遂半夏湯、己椒藶黃丸、十棗湯、大青龍湯、小青龍湯、澤瀉湯、小半夏加茯苓湯，都是用以性溫偏熱的藥物所組成，亦即所言“寒者溫之”“病痰飲者，當以溫藥合之”之意。由此可知，半夏麻黃丸所治之痰飲，與咳嗽病篇所論之痰飲均為寒痰(飲)。

3　病位與痰飲咳嗽病相近

痰飲咳嗽病篇中首論水飲停留在不同部位所產生的痰、懸、溢、支四飲的主要癥狀及病機，并提出了治療痰飲病的基本原則“以溫藥和之”。篇名冠以“痰飲咳嗽病”，實則專論痰飲病，兼及其所致咳嗽。四飲病中，飲流四肢為溢飲，水停腸胃為痰飲，二者皆不在胸中，所以一般少見咳嗽癥狀。而懸飲與支飲，一是飲積脅下，一是飲聚胸膈，條文中提到懸飲“咳唾引病”，支飲咳逆倚息，短氣不得臥”，可以看出二者皆有咳、喘的癥狀出現。不論脅下、胸膈，都是位于胸部，也正是心肺二臟之所在。水停于胸中，迫及肺臟，容易影響肺的宣發功能，肺氣上逆，則咳而喘，嚴重者不可平臥。又因肺不能通調水道，所以有身體水腫的癥狀，這些癥狀被后世醫家概括為水飲射肺。同時，水飲停于胸中，不但影響肺的宣發肅降、通調水道，還會出現心系方面功能的障礙，如篇中第30條“卒嘔吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之。”對于本條，《醫宗金鑒》注為“眩者，是水阻陽氣不升也；悸者，是水氣上干于心也”。可見，停于胸中的水飲之邪可導致心悸、頭眩等心陽受阻的癥狀出現，亦即水飲凌心，水飲射肺，篇中立有木防己湯、葶藶大棗湯、十棗湯、小青龍湯等；而對于水氣凌心證，也設有苓桂術甘湯、澤瀉湯、小半夏湯、小半夏加茯苓湯等。

4　病機與痰飲咳嗽病相似

水飲停于胸中，除了可以出現單獨的心系、肺系病證外，嚴重者常可以二證并見。痰飲咳嗽病篇中12條提到“病人飲水多，必暴喘滿，凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。此條《金匱釋按》釋為水停心下胃脘，迫及胸膈之間，肺氣宣肅不利，故突然胸膈脹滿，呼吸短促，若病情較重，水飲停積不去，飲邪凌犯心氣，則心下悸動。臨床上肺心病患者也常見有咳喘和心悸、頭眩等癥狀并見。《靈樞·客邪》中記載“宗氣積于胸中，出于喉嚨，貫心脈，而行呼吸焉”。蓋因胸中為宗氣積聚之處，水飲停留其中久留不去，宗氣被抑，不能貫通心脈、喉嚨，因此呼吸不暢，心氣不通，胸陽不振而致悸。

針對此證，痰飲咳嗽病篇中雖有論述，但并無方藥，而第16篇驚悸病篇中卻有“心下悸，半夏麻黃丸主之”的記載。本方半夏、麻黃藥力較猛，藥性發散，虛者用之并不妥當。二藥性皆溫，均有溫化水飲之功，符合“病痰飲者，當以溫藥和之”的基本原則，方中麻黃宣肺利水，且能平喘，半夏則善散心下之水，二者合而用之，由方測證，可知條文中的心下悸當為水飲所致，仲景設此方之意，應為水飲久留心下，凌心射肺，而用丸劑，是恐病久體虛，水飲膠著，一時難去，不宜峻散，應當緩圖。麻黃為小青龍湯君藥，半夏為半夏類方君藥，二藥齊用，即合二方之法。

由此可見，此條文應歸于痰飲咳嗽病篇方顯妥當。

參考文獻

[1]張琦，林昌松. 金匱要略講義[M]. 2版. 北京：人民衛生出版社,2012：195.

[2]吳勉華，王新月. 中醫內科學[M]. 3版. 北京：中國中醫藥出版社,2012：127.

[3]袁鶴儕，袁立人. 藥物的臨床應用半夏、大黃、黃連[J]. 河北醫藥,1980,12(3):42-43，41.

[4]郭瑨，莊梅云，賈春華. 麻黃功效的具身認知特征分析[J]. 中醫藥學報,2014,42(3):1-4.

[5]周建國. 應用《金匱》半夏麻黃丸的體會[J]. 成都中醫學院學報,1987,10(3):32.

[6]梅和平. 半夏麻黃丸臨床運用體會[J]. 吉林中醫藥,1990,10(5):27.

[7]趙勇，周笑允，王亞紅，等. 復竇合劑治療緩慢性心律失常[J]. 中國現代醫學雜志,2012,22(20):106-108.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.12.009

文章編號：1003-8914(2016)-12-1696-02

收稿日期：(本文校對：梁祖建2015-09-07)

Discussion on the Fright Disease caused by Drinking Water Palpitate PermitAppropriateReturnPapersofSynopsis of Golden Chamber

ZHENG LiqinLIANG Haotian

(Grade 2012 Undergraduate, The Third Clinical Medical College, Guangzhou University of ChineseMedicine,Guangdong,Guangzhou510405,China)

Abstract：The chapters of palpitation Hematemesis Hemafecia oppression extravasated blood in Synopsis of Golden Chamber, at the outset, had discussed that it was weakness in Cunkou pulse that lead to palpitation, which was mean weakness in qi-blood and yin-yang lead to it, and the total pathogenesis was deficiency cause palpitation. Naturally, it should have been cured with nourishing qi-blood and yin-yang. However, the 13th item took driving out the accumulated water as method and made the Banxia Mahuang pills as medicine, of which is contrary the pathogenesis and the therapy principles, and furthermore, it was similar to the chapters of phlegmatic cough. It's not appropriate to write them in those chapters, but in the chapters of phlegmatic cough and as a complication.

Key words：Palpitation; Banxia Mahuang pills; Phlegmatic cough