呂仁和教授應用羌活、益智仁治療腎病經驗淺析

申穎　肖永華　王世東　黃苗

100700　北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科[王世東、申穎(碩士研究生)、黃苗(碩士研究生)]，內科教研室(肖永華)；中國中醫科學院博士后流動站(王世東)

?

·名醫心鑒·

呂仁和教授應用羌活、益智仁治療腎病經驗淺析

申穎肖永華王世東黃苗

100700北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科[王世東、申穎(碩士研究生)、黃苗(碩士研究生)]，內科教研室(肖永華)；中國中醫科學院博士后流動站(王世東)

【摘要】本文介紹了呂仁和教授面對現代臨床難題，以中醫理論、多年臨床經驗及傳統藥物學認識為基石，結合現代藥物學研究，從中醫臨床思維的角度出發，辨證運用羌活、益智仁藥對，并形成新的治療方案，將之用于治療腎病及防治類固醇類藥物某些不良反應。這一認識過程及用藥經驗，展現了呂仁和教授在臨證中如何更好將中西醫臨床思維及優勢相結合，以便于更好地緩解和減輕患者的煩苦。并通過臨床案例的聯系與比較相對具象的描繪出呂教授在使用羌活、益智仁藥物的思路及獨特用法，充分體現了呂教授衷中參西，“洋為中用，重點在用”的思想。

【關鍵詞】羌活；益智仁；經驗；病案

呂仁和教授是首都國醫名師，北京中醫藥大學東直門醫院腎病內分泌科學術創始人。在五十余年的中醫臨床工作中，形成了鮮明的學術思想和獨特的用藥特色。本文介紹了呂仁和教授從中醫臨床思維的角度出發，結合現代藥物學研究，辨證運用羌活、益智仁治療腎病及防治激素某些不良反應的認識過程及用藥經驗，通過臨床案例的聯系與比較相對具象地描繪出呂教授在使用此藥對的思路及獨特用法，展現了呂仁和教授以堅持中醫臨床思維為根本，以傳統藥物學認識為基石，辨證拓展及嘗試性運用現代藥物學研究為臨床治療提供的可能道路及方案，充分體現了呂教授衷中參西，“洋為中用，重點在用”的思想，并為大家提供一種新的角度去考慮和認識中西醫思維在臨床治療中的結合，為中醫學的發展提供新的可能性。

1呂仁和教授的認識過程及經驗

1.1傳統奠基石

呂仁和教授研讀經典，研習古籍，結合多年的臨床經驗，很早就提出了腎病“從風論治”的思想[1]。《中華人民共和國藥典》(一部)中介紹：“羌活辛、苦，溫，歸膀胱、腎經。具有解表散寒，祛風除濕，止痛的功效。用于風寒感冒，頭痛項強，風濕痹痛，肩背酸痛。一般用量3～9 g。”羌活屬于風藥范疇，歸膀胱、腎經，符合腎病“從風論治”的基本治療思路，在較早的臨床治療中，呂教授根據情況辨證施用。

同時呂教授以中醫理論為基石，吸收多位名師的經驗，根據疾病發展過程中正氣的盛衰將腎病分為虛損、虛勞、虛衰三期，那么扶正補虛是呂教授治療腎病的重要一環。《中華人民共和國藥典》(一部)中介紹：“益智仁辛，溫，歸脾、腎經。具有暖腎固精縮尿，溫脾止瀉攝唾之功。用于腎虛遺尿，小便頻數，遺精白濁，脾寒泄瀉，腹中冷痛，口多唾涎。一般用量3～10 g。”益智仁歸脾、腎經，具有暖腎固精溫脾之功，可以補腎氣、填腎精，有助于腎臟病的治療，在早先的臨床治療中，呂教授經常使用此藥物。

1.2臨床遇難題

應用糖皮質激素等類固醇類藥物治療腎臟病是目前現代醫學治療腎臟病的普遍手段。此類藥物具有的諸如垂體功能減退、腎上腺功能異常、神經系統異常、心律失常等全身性不良反應，也為人熟知。這些不良反應往往會讓患者煩苦不堪，生活質量及幸福指數下降，特別是孩童患者，智力發育均會受到不同程度的影響，但臨床中缺乏較為明確有效的手段去緩解和減輕病患的痛苦。雖然近來有研究表明應用中醫藥能夠緩解或減輕激素類藥物的不良反應[2]，但往往都是統合性的治療方案，施用起來較為復雜，缺乏靶向性和針對性，患者依從性不高。如此，拿出一種方便、簡潔、依從性好的治療方案，成為呂教授思考的重點。

1.3藥理拓思路

現代藥理研究表明，羌活中含有揮發油、香豆素類化合物及其他化合物成分，具有抗炎、解熱、鎮痛、調節垂體—腎上腺系統、抗心律失常、抗心肌缺血、改善腦循環、抗血栓形成、抗菌、抗氧化等作用[3-4]。文獻提到益智仁中含有倍半萜類、單萜類、二萜類、甾醇類、二苯庚烷類、黃酮類及其他化合物成分，具有神經保護，提高學習記憶，抗氧化、抗衰老、抗腫瘤、抗炎、抗過敏、抗應激、強心、抑制肌肉收縮、抑菌等作用[5-7]。目前臨床上，羌活多用于治療中風偏癱、白癜風、陽痿、痛經、小兒癲癇、腎炎水腫、冠心病心絞痛、頭痛等疾病[3]；益智仁多用于治療老年癡呆等神經系統疾病[5]。呂仁和教授思考既然羌活有調節和保護垂體—腎上腺系統的作用，而益智仁有保護神經，提高學習記憶等作用，那么此藥對具有治療腎病、防治類固醇類藥物的某些不良反應的藥理基礎。

1.4結合要辨證

雖然傳統藥物學及現代藥理均表明羌活、益智仁在治療腎病中具有極高的應用價值，但呂仁和教授強調在施用藥物時必須嚴格遵守中醫的臨床辨證施用。根據呂教授的臨床經驗觀察，羌活需大劑量使用，用至20~30 g，才能起到調節和保護垂體—腎上腺系統的作用，而羌活畢竟性辛溫，對于辨證為溫熱之證的患者需要考慮辛溫太多對于患者的傷害，故多次叮囑不可忽視甚至丟棄中醫的臨床思辨，否則會犯大錯。至于益智仁，呂教授認為其性雖辛溫但偏于平性，故積極使用，用量一般為10 g。

呂教授認為此藥對不僅可以緩解癥狀，減輕激素的某些副作用，起到減毒增效的作用；同時當患者癥狀表現不明顯，進入相對平穩的時期，此藥對長期使用還可以減少疾病復發率，使病情平穩。

對于孩童腎臟病患者，呂仁和教授在羌活、益智仁用量上并不特意減量，認為劑量需按照成人量使用，才能有效地保護垂體—腎上腺系統及神經系統。呂教授認為孩童的垂體—腎上腺系統及神經系統尚未發育完全，類固醇類藥物對于孩童的損害較重，必須遵守“早使用、早預防、早保護”的原則。在診治腎病患兒時，呂教授常常詢問其學業情況和成績表現，非常關注患病兒童的身體發育，尤其是智力發育，并積極使用羌活和益智仁。對于未使用激素治療的孩童，呂教授同樣強調羌活、益智仁的配合應用。

2驗案舉隅

病案一：患者，女，32歲，2011年8月1日初診。患者于1月前因腹痛于醫院查尿液常規發現尿潛血陽性(+++)、尿蛋白(+++)，24小時尿蛋白定量5.13 g/24 h，于當地醫院診為腎病綜合征，并住院治療。腎穿刺檢查顯示：增生硬化性腎小球腎病、IgA腎病Ⅳ級。刻下癥：腰痛，乏力易疲勞，雙下肢輕度浮腫，頭暈，納可，眠差，難以入睡，大便偏干，夜尿2次，色偏黃。舌紅略暗，舌尖紅，苔薄膩，脈沉滑弱。中醫診斷：腎風病；證型：氣虛血瘀，血脈不通；治法：益氣活血，利水消腫；處方：生黃芪30 g、當歸10 g、豬苓30 g、車前子包煎30 g、丹參30 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、川芎10 g。7劑，水煎服，每天2次，早晚分服。

2011年12月25日復診：患者諸癥明顯緩解，處方調整為羌活30 g、益智仁10 g、太子參30 g、豬苓30 g、茯苓30 g、澤蘭30 g、丹參30 g、山茱萸10 g、生黃芪30 g、當歸10 g、甘草10 g。服法同前。此后均在上方基礎上加減，患者無明顯不適，尿蛋白持續轉陰，24小時尿蛋白定量在1 g/24 h左右，至2012年10月26日激素減至隔日6片。

按呂仁和教授認為本病的病機為氣虛血瘀，腎絡中“微型癥瘕”的形成造成腎臟的損傷是本病的發病基礎；同時“邪之所湊，其氣必虛”，按照呂教授的分期原則，患者屬于虛損期。根據患者初診時的表現，辨證為氣虛血瘀，血脈不通證，治療上予當歸補血湯加“三丹”(丹參、牡丹皮、赤芍)益氣活血治本。因患者水腫等標實證表現突出，故加豬苓、車前子等利水消腫治標。經過治療后，患者標實證減輕，病情基本穩定，故在益氣活血治本的基礎上，加入羌活、益智仁保護垂體—腎上腺系統及神經系統，減少疾病反復的幾率，使病情平穩，病人后續的情況也驗證了此點。

病案二：患者，女，6歲，2013年1月29日初診。患者于1年前因發熱伴咳嗽就診于青島兒童醫院，予“阿奇霉素”靜脈滴注3天，后癥狀緩解出院。1周后出現腹脹、雙下肢水腫就診于東直門醫院(通州區)，診為“腎病綜合征”，予潑尼松5片/d口服，無明顯緩解。遂至北京大學第一醫院住院，先后予“甲基強的松龍沖擊；他克莫司、強的松口服”治療，水腫漸緩解，但理化檢查指標未達標，住院期間多次復查尿液常規顯示：尿蛋白(+~+++)，尿潛血(++~+++)，24小時尿蛋白定量：1.13~2.15 g。4個月前腎穿刺病理示：輕度系膜增生性腎小球腎炎，伴腎小管間質損傷。腎穿后口服潑尼松30 mg/d，行環磷酰胺沖擊治療，療效不佳。現為求進一步治療，求診。刻下癥：乏力，抵抗力差，易感冒，眼瞼及雙下肢輕度水腫，余無不適。納、眠可，二便調，舌尖紅，苔根白膩，脈滑數。中醫診斷：腎水病；證型：氣虛血瘀，外感風熱；治法：益氣活血，清熱達表；處方：生黃芪30 g、當歸10 g、羌活15 g、益智仁10 g、丹參20 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、豬苓30 g、茯苓30 g、板藍根15 g、蟬蛻10 g、僵蠶6 g、甘草6 g。7劑，每天2次，早晚分服。調護：早餐少而精，牛奶1袋；少食多餐；活動量力而行，以不感疲乏為度。

復診時患者自覺乏力明顯好轉、抵抗力有所提高，偶見眼瞼浮腫，無雙下肢水腫，晨尿色深有泡沫，偶尿頻，余無不適。納寐可，大便暢。舌尖稍紅，苔白微膩，脈滑略數。尿蛋白(家中自測)：晨起(+)，午后(-)~(+-)。調整處方：羌活20 g、益智仁10 g、白果10 g、桃仁10 g、紅花10 g、澤蘭10 g、水紅花子10 g、丹參20 g、豬苓20 g、茯苓20 g、僵蠶10 g、蟬蛻10 g、靈芝20 g、紅景天10 g。服法同前。此后均以此方加減，患者無不適，尿常規持續陰性，24小時尿蛋白定量均在正常范圍內，2013年8月20日后停藥停激素，隨訪至今，未再復發。

按該患者腎病綜合征的病理類型為輕度系膜增生伴腎小管間質損傷，在其病程中，以氣虛血瘀為本，又出現外感熱邪的標實證候，故處方以當歸補血湯加“三丹”(丹參、牡丹皮、赤芍)益氣活血，同時以板藍根、蟬蛻、僵蠶清解上焦熱邪。腎主水，腎絡受損，影響腎之功能，利水不暢而見水腫，故以豬苓、茯苓等利水消腫。患者為6歲孩童，初診時呂教授即使用羌活、益智仁保護垂體—腎上腺系統及神經系統，體現了“早使用，早預防，早保護”的治療原則；因患者外感熱邪，羌活雖為風藥，有解表之功，但其性辛溫，故減量使用，并佐以寒涼之劑制其溫燥之性。復診時邪熱大減，故調整羌活量至20 g，與前案相比，并未因患者是孩童而減量，體現了呂教授認為羌活需大劑量使用才能起到調節和保護垂體—腎上腺系統的作用的經驗認識。此后長期使用羌活、益智仁至停藥，患者病情持續穩定，未出現反復，再次驗證了呂教授的用藥經驗之準確。

3結語

由前文可以清楚地感受到呂仁和教授衷中參西，“洋為中用，重點在用”的治學思想，一切以患者的健康和幸福為中心，不拘泥于傳統的中醫理論，也不偏頗于現代醫學的用藥思路，積極吸納和運用現代藥物學的研究和知識，并嚴格遵循中醫臨床辨證思維去拓展運用，將中西醫治療思維結合起來，從而發現新的治療方案，幫助患者減少病痛，這一點對于現代中醫學的發展具有一定的啟示作用。

參考文獻

[1]趙進喜，肖永華.呂仁和臨床經驗集(第一輯)[M].北京：人民軍醫出版社，2009：166-171.

[2]吳斌.糖皮質激素的中醫藥研究進展[J].時珍國醫國藥，2010，21(3)：719-721.

[3]李智勇，張興水，王軍練，等.羌活的研究進展[J].陜西中醫學院學報，2003，26(6)：56-59.

[4]徐惠潑.羌活揮發油的藥理作用研究[J].中草藥，1991，22(1)：28-30.

[5]陳萍，王培培，焦澤沼，等.益智仁的化學成分及藥理活性研究進展[J].現代藥物與臨床，2013, 28(4)：617-623.

[6]Yu XY，Wang YQ，Zhao CH,et al. Neuroprotective effect of Alpinia oxyphylla extract against glutamate-induced apoptosis in cultured mouse cortical neurons[J]. Neurosci Res Comm，2003，33(2)：105-113.

[7]嵇志紅，于新宇，張曉利，等. 益智仁水提取物對東莨菪堿所致記憶獲得障礙大鼠的干預效應[J].中國臨床康復，2005，9(28)： 120-122.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-10-14)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.021

作者簡介：申穎(1991- )，2009級七年制在讀碩士研究生。研究方向：中醫治療腎病、內分泌疾病。E-mail：382134069@qq.com通訊作者： 王世東(1973- )，博士，主任醫師，碩士生導師。研究方向：中醫治療腎病、內分泌疾病。E-mail：wsd3122@sina.cn

基金項目：北京市中醫藥薪火傳承“3+3工程”呂仁和名醫傳承工作站(JB059)；國家中醫藥管理局全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目；2015年北京中醫藥大學“薪火傳承研究項目”