快速康復護理在肝外科的應用現狀

周小琴 趙文娟

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快速康復護理在肝外科的應用現狀

周小琴 趙文娟

快速康復外科 (FTS)[1]是指采取有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少對患者的應激，降低手術并發癥發生率，加速患者康復。FTS在結直腸癌患者中開展最為成功，其理念也可用于各類外科手術中。大量的循證醫學證據證實快速康復外科護理是一種安全的、有效的護理模式[2]。近年來，FTS在肝外科圍手術期也得到了廣泛應用。肝外科快速康復護理是指基于快速康復外科理念而采取的一系列圍手術期護理措施。研究顯示[3-6]，將FTS應用于肝外科圍手術期護理中，能夠促進患者早期康復、縮短住院時間、減輕經濟負擔。本文就肝外科圍手術期護理中快速康復外科理念的應用現狀做一綜述，旨在為肝外科圍手術期的護理工作提供參考。

1 護理在快速康復外科模式中的作用

FTS綜合了術前、術中、術后，涵蓋了充分的術前準備、良好的麻醉控制、精細的手術操作、合理的術后護理等各個方面一系列的舉措，它是一系列有效措施的組合協同產生的結果[7]。圍手術期護理優化舉措貫穿全程，大量研究表明[1，3-6，8-9]，在圍手術期實施各項護理優化舉措可明顯縮短患者術后首次排氣、進食、下床活動時間，從而促進患者早期康復。FTS是典型的多學科治療模式，護理是FTS的重要組成部分。在快速康復外科模式中，護理人員可以組織協調多學科合作[10]，提供全程、系統、延續的整體護理，實施動態、持續、預見性的個體化評估，通過循證使護理決策更科學[11]。

2 肝臟手術圍手術期快速康復護理措施的應用

FTS理念提倡給予患者更充分的術前準備，包括充分的術前溝通、良好的營養支持、更舒適的胃腸道準備、更少的術前應激等。基于這樣的理念，目前在肝臟手術圍手術期快速康復護理中實施了如下優化舉措：

2.1 術前

2.1.1 術前溝通 手術作為一種強烈的刺激源,易引發患者不良的心理應激反應，肝臟手術患者圍手術期常有緊張、焦慮、恐懼等心理應激反應[4]。快速康復理念認為，減少心理層面上、知識層面上的負面影響，對于提高手術效率及預后有積極作用。因此，護理措施不應僅限于針對于手術的相關操作，術前應與患者及家屬進行良好的溝通，給予充分的術前教育及有效的心理護理，以從心態上降低負面影響因素，使患者能更好的配合手術，進而提高手術安全性，促進快速康復[1，8，12]。研究表明[9]，術前3 d責任護士進行術前宣教，術前24 h手術室護士進行術前訪視，讓患者了解手術過程，包括手術室情況、術前術后注意事項及康復指導內容，有助于減輕患者手術應激反應。

2.1.2 營養支持 術前良好的營養狀態是患者術后快速康復的重要前提，肝臟疾病尤其是肝癌患者術前往往會存在不同程度的營養不良。術前可給予高糖、高蛋白質飲食，具有以下條件者：(1)無肝、腎功能異常，血漿蛋白質水平低于30 g/L。(2)6個月內體重下降超過10%。(3)體質指數<18.5 kg/m2。(4)客觀總體評分為C級，術前可靜滴極化液以增加肝糖原的儲備，必要時可靜滴人血白蛋白、新鮮血漿、各種維生素(維生素B、維生素C、維生素K等)以糾正貧血、低蛋白血癥、增加凝血因子和改善全身營養狀況[13]。

2.1.3 術前飲食及腸道準備 傳統的開腹手術術前需禁食12 h、禁水6 h，目的在于避免誤吸的發生，但長時間禁食、禁飲會導致患者出現口渴、饑餓、煩躁、脫水及低血糖等現象。現代美國麻醉醫師協會(ASA)[14]術前禁食實踐指南說明，患者術前2 h自由進水、6 h自由進食，并未增加肺吸入性的風險。Smith等[15]及Ljungqvist等[16]的研究表明，術前晚(20∶00)口服10%葡萄糖1000 ml和術晨(6∶00)口服10%葡萄糖500 ml，不僅不影響手術進行，還能減少患者術前口渴、饑餓及煩躁等，并且顯著降低術后胰島素抵抗的發生率。劉雋等[17]研究表明，術前2 h口服碳水化合物(主要是指葡萄糖)能加速機體代謝，減少術后胰島素抵抗的發生。肝臟手術通常臨床中使用口服瀉劑或灌腸進行術前腸道準備[18]。FTS理念認為腹部手術的胃腸道準備無須機械灌腸，術前1 d口服導瀉藥清潔胃腸道即可。Slim等[19]對機械性腸道準備行Meta分析發現，術前機械性腸道準備將導致患者循環血容量減少、電解質紊亂及術后腹腔感染的發生率增加，不利于患者術后康復。

2.2 術中

2.2.1 術中保溫 人體溫度調節系統通常保持機體核心溫度在37 ℃左右，而在肝臟手術過程中，由于麻醉、室溫過低、皮膚消毒帶走部分熱量、手術創面大、體腔長時間暴露、腹腔沖洗及輸注常溫液體或庫存血等因素的影響，導致患者處于低體溫狀態。術中患者體溫過低可刺激糖皮質激素和兒茶酚胺類物質分泌增加，引發患者機體出現一系列低溫所致的并發癥，患者可出現呼吸抑制、血壓下降、心動過速、出血量增多、麻醉蘇醒延遲、各種心律失常、疼痛加劇、切口愈合時間延長、感染率增加和住院時間延長等諸多不利結局[20-21]，嚴重者可引發凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒等致死三聯征[22-23]。因此，對肝臟手術患者加強術中保溫也是快速康復護理的重要措施。陳榮珠等[24]將兩組60例行肝葉切除患者，分別給予常規保溫措施、綜合保溫措施進行研究對比，發現綜合保溫措施能有效維持患者術中正常體溫，減少蘇醒期寒戰、躁動及術后并發癥的發生，在患者快速康復外科治療中發揮了積極的作用。常用的保溫方法有：維持手術室溫度為24～25 ℃，使用輸液加熱裝置，術前1 h應用保溫毯或保溫墊，使用溫熱鹽水或蒸餾水沖洗腹腔，減少補液量，避免輸血，避免術中不必要的暴露等。

2.2.2 心理護理 患者麻醉前由于對手術室環境、設備的陌生以及沒有親人陪伴，容易產生心理上的失落感[25]。手術室護理人員應積極主動與患者溝通，多鼓勵、安慰患者；若患者出現緊張、恐懼情緒，可用手輕緩撫摸患者手背，指導其做深吸，播放輕松溫馨音樂，以減輕患者緊張、恐懼情緒，從而降低患者心理應激反應[26]。

2.3 術后

2.3.1 術后鎮痛 外科手術后對于疼痛傳統的措施為患者出現疼痛時根據疼痛程度做出相應處理。而術后疼痛往往會加劇患者的應激反應，FTS的措施中強調應用硬膜外麻醉或區域性阻滯麻醉，術后應用硬膜外置管止痛，以阻斷交感神經對應激的反應。大量研究[8，17，27-28]表明，對術后患者疼痛應用鎮痛泵進行提前干預可明顯降低患者因手術創傷造成的應激反應，緩解患者的術后疼痛程度，提高患者依從性，有利于患者早期下床活動以及胃腸道和膀胱功能的恢復，減少術后并發癥的發生。趙晶等[28]選擇218例肝膽手術患者進行術后鎮痛的研究，結果表明，術后硬膜外鎮痛和靜脈自控鎮痛均能提供完善鎮痛。術后鎮痛泵可持續應用48 h，必要時使用曲馬多等非阿片類止痛藥物進行聯合鎮痛，禁用阿片類鎮痛藥，以免發生腸麻痹[8]。

2.3.2 液體控制 對患者的輸液量進行控制是快速康復外科的重要環節，輸液量過多可加重患者心肺負荷，導致腸黏膜水腫，對胃腸道功能的恢復造成不利影響[29]。洪芳芳等[30]研究表明，半肝切除術圍手術期輸液過多，是術后發生胸腔積液的危險因素，在穩定維持血液動力學的前提下，術后早期實現適量的液體負平衡，有利于降低術后胸腔積液的發生率。肝臟術后在確保患者生命體征、循環血容量正常的前提下，應適當限制患者液體輸入量。

2.3.3 早期拔管 FTS提倡于麻醉后再放置胃管、尿管，并在術后早期拔除各類導管，以減輕患者的應激反應。術后長期留置胃管會造成患者惡心、嘔吐、咽部不適、痰不易咳出，增加咽喉炎及肺部感染的發生率；導尿管放置可增加泌尿系感染的發生率，同時也會造成患者的不適，并影響術后早期活動[1]。Wilemore等[31]早在2001年就提出術后24 h內早期拔除尿管。近年馬桂月[3]對94例肝膽手術患者進行分組研究，結果表明，術后24 h內拔除胃管、尿管可促進患者早期經口進食、早期下床活動，有利于降低術后并發癥的發生。

2.3.4 早期活動 FTS理念改善了術后患者自愿活動或在防護下被動活動的傳統方式，鼓勵患者早期下床活動。術后早期下床活動，有利于促進機體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風險[13]。同時，可增強心肺功能、促進胃腸道和膀胱功能的恢復，減少腹脹和尿潴留的發生，從而促進患者早期康復。肝臟術后患者如無循環不穩定、極度衰弱、嚴重感染及肝葉切除量大等特殊情況，麻醉清醒后6 h可協助患者取側臥位和半臥位，術后第1天鼓勵患者床上活動，術后第2天指導患者在床邊活動，術后第3天可協助患者在病房或走廊上行走[32]。

2.3.5 早期進食 肝切除術后傳統理念認為患者肛門自主排氣后方可進食，而長時間禁食可導致腸黏膜萎縮、菌群失調、營養低于機體需要，影響患者的恢復[33]。術后患者早期的免疫功能往往較術前低下，早期進食有利于免疫功能的恢復[17]，且不增加吻合口漏的發生，同時可降低高分解代謝，有效減少術后并發癥的發生。如無特殊病情變化，患者可于術后6 h開始少量飲水，術后第1天開始進食少量流質，逐步過渡至半流食、普食。為加快患者腸道功能恢復及縮短首次排便時間，術后可使用導瀉藥，導瀉藥的使用并不會增加并發癥的發生率[34]。

3 小 結

大量研究表明，快速康復護理舉措能加速恢復患者術后胃腸道功能、降低并發癥發生率、提高患者滿意度、節省住院時間和治療總費用[1，4-6，17]。目前，肝外科的快速康復護理舉措包括圍術期進行良好的溝通，加強心理護理；術前給予營養支持，縮短禁飲、禁食時間，簡化腸道準備；術中采用綜合保溫措施，麻醉后再放置胃管、尿管，并在術后早期拔除；術后使用鎮痛泵進行良好的鎮痛，遵醫囑控制補液量，促進患者早期下床活動，早期經口進食等。肝外科實施快速康復護理能夠有效促進患者術后康復，并未增加并發癥及再入院率[1，3-6，12]。但是各項優化舉措仍需要在多中心以及大量的臨床工作中得以進一步的證實。肝臟手術的復雜性決定了快速康復護理舉措的多變性，因此在面對不同年齡、不同肝功能狀態、不同手術方式的患者應制定不同的快速康復計劃，并根據循證醫學證據來逐步修改完善快速康復方案。

FTS是以多學科協調努力為基礎，它的發展不僅需要護理人員的努力，更需要一個不斷更新理念的完整團隊，各部門間需要有良好的溝通協調。在胃腸道外科領域有研究嘗試建立“FTS胃腸外科中心”作為多學科之間協調的樞紐[35]；在腦血管病護理模式的研究中，實行以護理組為中心，統一指揮、協調多學科護理模式，改變了以往傳統的護理割裂或分階段狀態[10]；在肝癌患者圍術期護理流程應用研究中，嚴錦等[9]通過多學科協作制定詳細的規范化的護理標準，并依據FTS流程路線圖對206例肝癌手術患者實施護理干預。以上研究均取得較好的臨床效果，值得借鑒。FTS已成為外科發展趨勢，護理人員要勇于實踐，大膽探索。

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(本文編輯 崔蘭英)

200438 上海市 第二軍醫大學東方肝膽外科醫院介入一科(周小琴)，復旦大學附屬腫瘤醫院放療科(趙文娟)

周小琴：女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.009

2015-09-13)