“膽咳”證治之初探

陳常富

405400　重慶開縣陳常富診所

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·臨床經驗·

“膽咳”證治之初探

陳常富

405400重慶開縣陳常富診所

【摘要】“膽咳”之證，臨床時有所見，屬少陽病、內傷咳嗽范疇，具有病程較長，夜半后咳嗽發作或加重，白天減輕的特點，常伴夜間發熱、汗出、咽癢；晨起口苦、咽干、口渴等癥狀，若固守常法，見咳止咳，必致治療無效、病情遷延。故當“治病求本”，宗和解少陽之法，隨證加減治之而效。

【關鍵詞】膽咳；和解少陽；咳嗽

“膽咳”之名，首見于《內經·咳論篇》：“肝咳不已則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。”似屬內傷咳嗽范疇，為咳嗽從單純變復雜，病位擴散、病勢發展、病情加重的表現，所謂“五臟之久咳，乃移于六腑”[1]。《諸病源候論·咳喘病諸候》將其列為十咳之一，并進一步補充了膽咳的癥狀，“九曰膽咳，咳而引頭痛，口苦是也”。膽咳一證，雖文獻早古有載，但因其病機不明、病癥不詳、治法未備、方藥缺如，故后世罕有提及，臨床鮮有報道；而證之臨床，時有所見，并獨具特征。筆者就多年臨床所得，淺述于后，以供同道參考，不妥之處，敬請斧正。

1膽咳的病因病機

人體臟腑相表里，經脈相絡屬，四肢百骸，五官九竅，內外上下，渾然一體。肺主氣、司呼吸，朝百脈、助心行血，行水而主制節。無論外感之邪、內傷之因，只要病及于肺，必致肺失宣肅、肺氣上逆，發為咳嗽，故“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[1]；若病因不除，病情不愈，又可反致氣血水液運行失常，臟腑功能紊亂，氣滯為郁，血積成瘀，水聚生痰成飲，病至遷延深重，而進一步引起咳嗽，“膽咳”便是其中情形之一。

膽，其腑藏精汁而寄相火、主決斷而喜疏泄；其經脈起于“目銳眥”(《靈樞經·經脈》)，“上肝貫心，以上挾咽”(《靈樞經·經別》)，且“咽為之使”(《素問·奇病論》)，是肺之門戶。經腑相連，通達內外，若膽病循經犯咽，致門戶不寧，則肺氣受擾。肺失宣肅，肺氣上逆，發為咳嗽，“膽咳”之證由此而成。

2“膽咳”的發病特點

2.1夜間咳嗽劇烈，白天不咳或咳嗽較輕

此乃膽咳的主要特點，并為其主癥。咳嗽以下半夜為甚，這是膽咳發病的時間特點。因膽與足少陽膽經相連，屬少陽經腑為病，“少陽病，欲解時，從寅至辰上”[2]。關于“欲解時”，歷代醫家均釋為“(病情)可能得到緩解的時候”[2]，而今人劉紹武先生傷寒“三部六病”傳人康守義卻獨具慧眼、石破天驚地指出：“解”字應按“了解”“認識”的意思理解[3]。意為要了解少陽病發病或加重的時間，當在寅至辰(凌晨3～9時)這段時辰里，此極切合臨床實際，因為疾病發生或加重的時間規律，是可詢及和發現的(如陽明腑病的日晡潮熱，腎陽虛衰之“五更瀉”等，均具此特點)，而同一類疾病的預后，則因其感邪有輕重、體質有強弱而很難千篇一律地準確預測和斷定，即使是在醫學高度發達的今天，故歷代醫家的注釋似與臨床實際不符。下半夜為24點之后，為厥陰(1～7時)、少陽(3～9時)主令之時，少陽厥陰互為表里，且《內經》明言“肝咳不已而膽受之”。故下半夜咳嗽或加重，是膽咳的特征性癥狀，此與少陽發病時間是相符的。

2.2病程較長，遷延不愈

無論是外邪循經傳腑，還是肝咳膽受，其必然有一發展過程，故病程較長；又因“五臟之久咳，乃移于六腑”是病情加重的表現，加之醫者診難識證，治不得法；患者多為少陽體弱，抗病乏力，故易遷延不愈。

2.3主要兼癥

多伴夜間咽癢、發熱、上身多汗；晨起口苦、咽干，口渴泛嘔等癥。陽熱之體，常兼心煩、失眠；陰盛之人，時有腹脹、便溏。

膽咳之兼癥，盡管文獻有“膽咳之狀，咳嘔膽汁”的記載及“膽咳，咳而引頭痛，口苦是也“的描述，但臨床所見，非止于此，而有其經腑同病的特點。少陽本小陽，寅、辰乃經氣自旺之時，少陽膽氣奮力抗邪，邪郁于經則發熱、汗出，夜間為甚；腑熱上逆則口渴、口苦，晨間尤劇。膽熱循經上擾，則咽癢、咽干而咳嗽；累心及胃則心煩、失眠而泛嘔。少陽、三焦，經脈相交，經氣相注，若少陽病及三焦，氣化不利，水運失常，不歸正化，蘊為痰濕，流患于脾，氣機不利，健運失常，則脘腹脹滿、大便溏泄。而“咳嘔膽汁”，屬于病情較重之時，故臨床并不常見。

3膽咳的治療

“治病必求其本”[1]，其病在膽不在肺，徒治肺不治膽，則必然無效。當宗“和解少陽”之法，并隨與太陽、陽明、太陰兼病偏重之異，酌選柴胡劑類加減用藥，且忌汗、吐、下法，徒傷正氣，務使少陽邪氣得解，則咳嗽自愈。

4病案舉隅

患者，男，55歲，農民，2015年10月9日診。咳嗽月余不減，打針輸液罔效。自述每于夜半后則自覺發熱(體溫不詳)、多汗，咽癢、干咳無痰，口苦、晨間尤劇，脘腹脹滿，不思飲食，渴不欲飲，大便溏薄，舌邊尖紅，舌苔厚膩微黃，余無不適。血、尿、便等常規檢查(-)，胸部攝片無異常發現。此乃邪犯少陽、三焦不利之膽咳，予以柴胡桂枝干姜湯合半夏厚樸湯化裁，以和解少陽，化飲止咳，處方：柴胡20 g、黃芩12 g、桂枝12 g、炮姜10 g、天花粉20 g、牡蠣30 g、炙甘草10 g、紫蘇葉12 g、香附12 g、半夏15 g、陳皮15 g、厚樸15 g、杏仁12 g、枳殼12 g。5劑，水煎服，每天1劑。

2015年10月16日第二診，服藥2劑后，則咳嗽、咽癢、夜汗消失； 5劑服畢，食欲大增，已無口苦、腹滿，膩苔已退。繼以原方出入，再進5劑調理善后。

按夜半后至晨間，為少陽主令之時，故《傷寒論》曰“少陽病欲解時，從寅至辰上”。“寅至辰上”即寅、卯、辰三個時辰，相當于上午3～9時。邪至少陽，郁而不解，故咳嗽遷延不愈。少陽本小陽，寅、辰乃經氣自旺之時，少陽膽氣奮力抗邪，在經則表現為發熱、汗出，夜間為甚；在腑則見口渴、口苦，晨起尤劇。三焦氣化不利，水液代謝失常，不歸正化，蘊為痰濕，流患脾胃，故脘腹脹滿、不思飲食，大便溏薄。氣不布津，則渴不欲飲。咽為膽經別使，邪氣循經上擾，則咽癢。故取柴胡桂枝干姜湯和解少陽、溫化水飲，半夏厚樸湯化痰開郁，祛邪達表，更以葉天士茯苓飲之杏仁、枳殼宣肺止咳。

5結語

治病不在巧，而在理與藥。“膽咳”之病，臨床時有所見，歷代雖無專方專藥可以借鑒，但只要把握其癥狀特點，掌握其發病規律，熟悉其病因病機，不見咳止咳、套用常法，靈活運用中醫理論，辨證論治，就一定能取得較好療效。

參考文獻

[1]內經[M].2版.王洪圖，主編.北京：人民衛生出版社，2013.

[2]漢·張仲景.傷寒論[M].2版.熊曼琪，主編.北京：人民衛生出版社，2013.

[3]康守義.中醫三部六病翼試傷寒論[M].北京：中國人口出版社，2009.

(本文編輯： 蒲曉田)

(收稿日期：2015-12-09)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.016

作者簡介：陳常富(1968- )，大專，主治中醫師。研究方向：婦科病、消化病。E-mail:542943818@qq.com