從腎肝脾論治在卵巢早衰患者IVF-ET中應用

劉　妍　王翠霞

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【醫案醫話】

從腎肝脾論治在卵巢早衰患者IVF-ET中應用

劉妍王翠霞△

卵巢早衰是指40歲前，由于卵巢內卵泡耗竭或醫源性損傷發生卵巢功能衰竭，稱為卵巢早衰，以低雌激素及高促性腺激素為特征，表現為繼發性閉經，常伴圍絕經期癥狀。導師認為本病病因多責之于腎，與肝脾關系密切，重視辨證論治，治療以補腎疏肝、健脾養血為主，輔以心理疏導，輔助IVF-ET治療，收效甚佳。

卵巢早衰；腎肝脾；體外受精-胚胎移植

卵巢早衰[1]是指40歲前，由于卵巢內卵泡耗竭或醫源性損傷發生卵巢功能衰竭，稱為卵巢早衰，以低雌激素及高促性腺激素為特征，表現為繼發性閉經，常伴圍絕經期癥狀。中醫古籍中無“卵巢早衰”的病名記載，但有相似的癥狀記載于“閉經”“血枯”“經斷前后諸癥”“不孕癥”等疾病中。近年來，隨著輔助生殖技術(ART)的發展，提高了不孕癥治療的成功率，眾多患者借助體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技術獲得了后代，其成功率約為40%，妊娠率約為20%～35%，分娩率為18.6%[2]。導師認為本病病因多責之于腎，與肝脾關系密切，重視辨證論治，治療以補腎疏肝、健脾養血為主，輔以心理疏導，輔助IVF-ET治療，收效甚佳。

1　卵巢早衰常見病因病機

1.1腎虛《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七，而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。” 《圣濟總錄》中記載：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也……若沖任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子。”《傅青主女科》載：“婦人受妊，腎精空乏，無力以濟，精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也。”《女科正宗·廣嗣總論》曰：“男精壯而女精調，有子之道也。”腎為先天之本，對月經的產生起決定作用，主藏精，主生殖，腎陰不足或腎陽虧虛均可致胞宮失養，是導致不孕的主要病機。

1.2肝郁《濟陰綱目·求子門》云：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣。”《婦人規·子嗣類》：“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。肝藏精，主升，主疏泄，能疏泄月經，調節血量，性喜條達而惡抑郁，肝郁則易化火，傷及氣血，胞宮失養，是導致不孕的重要病機。

1.3脾虛《萬氏女科》云：“婦人女子，閉經不行，乃脾胃損，飲食減少，氣耗血枯而不行。”《丹溪心法》：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”脾為后天之本，氣血運化之源，脾胃受損，致經水乏源，或致健運失常，氣機不暢，胞脈受阻，不能攝精成孕。

2　病例介紹

患者陳某，女，38歲，閉經4個月，14歲初潮，平素月經規律26～28d一潮，經期4～5d，量中，色紅，無血塊，經前乳房輕微脹痛，3年前于外院行腹腔鏡下雙側卵巢畸胎瘤保守手術治療，后于某醫院生殖中心行IVF-ET治療2次，均未能受孕，因年齡較大，欲再次行IVF-ET，故求中藥調理，于2015年1月11日第一次就診，末次月經2014年9月，FSH:60.90mIU/ml,LH:25.60mIU/ml，E2：24.40/ml。彩超示子宮前位大小約3.5cm×3.2cm×2.8cm,子宮內膜0.4cm,左卵巢2.5cm×1.6cm,右卵巢2.0cm×1.5cm。患者因兩次IVF-ET失敗，情志欠暢，寡言少歡，喜嘆息，潮熱、盜汗，納差，自覺乏力，腰酸，夜寐不安，記憶力減退，時有便溏，小便正常。舌質紅苔白，脈細。診斷為卵巢早衰，予自擬補腎調經方，治以補腎疏肝，健脾養血，處方：山藥15g，槲寄生15g，續斷15g，杜仲20g，白芍20g，當歸15g，炙甘草10g，香附15g，熟地黃15g，枸杞子20g，山萸肉10g，茯苓20g，柴胡10g，黃連10g，阿膠10g，夜交藤60g，水煎服10劑，囑其放松心情，增加自信。二診，汗出較前減少，體力有所改善，夜寐好轉。前方去夜交藤、山萸肉，加鹿角霜20g，菟絲子25g，繼續調理月余。三診，2015年3月8日月經來潮，經期3d，量中，欲本月行IVF-ET，予自擬促孕方，處方：黃芪25g，黨參15g，山藥20g，白術15g，炙甘草10g，槲寄生15g，續斷15g，杜仲15g，菟絲子25g，白芍15g，阿膠10g，當歸15g，砂仁10g，陳皮15g，熟地黃15g，水煎服7劑。4月4日四診，IVF-ET后14d，查血HCG>1000mIu/ml，P>60ng/ml，E2：534.2pg/ml。查舌質淡紅，苔白，邊有齒痕，脈細。建議積極保胎治療。

3　討論

首診時患者閉經4個月，由問診得知患者3年前曾于外院行腹腔鏡下雙側卵巢畸胎瘤保守手術治療，無其他疾病史，亦無生活、工作環境、飲食習慣等因素影響。因此閉經的病因較為明確，考慮與其卵巢手術損傷有直接關系。季慧玲等[3]報道手術引起的卵巢功能衰竭，主要原因是殘留正常卵巢組織過少，或血供受損。導師認為，其效如手術傷及沖任，使腎之陰陽失調，腎氣衰，天癸竭，月經斷絕；腎陰不足，不能上濟心火，心火獨亢，神明不安；乙癸同源，腎水不足，則肝腎陰虛，肝失柔養。自擬補腎調經方運用景岳左歸飲純甘壯水之品滋陰填精，充養天癸，調養沖任；黃連使心火下降；阿膠滋腎水以上潮；白芍和營斂陰、養肝柔肝，與阿膠相伍，酸甘化陰以滋陰，取黃連阿膠湯之義；香附、柴胡疏肝解郁；山藥則能平補肺、脾、腎三臟，諸藥相合，使腎水充，肝木得以滋養，心火得以下降，沖任調和，諸癥如失。三診時患者正值月經后期，此期腎陰、癸水開始滋長，卵泡逐漸發育，導師促孕方選用菟絲子、桑寄生、續斷、杜仲、阿膠為壽胎丸組成，以益氣固沖安胎。配合益氣養血名方圣愈方加減，以補血養血，佐以當歸，既能補血又能行血，補中有動，行中有補。白術、山藥、砂仁、陳皮可理氣健脾，《傅青主女科》載：“脾胃健而精自易，是脾胃之氣與血，正所謂補腎之精與水也。”周慧芳等[4]觀察補腎助孕方對SD大鼠胚胎著床期子宮內膜和卵巢形態學變化，結果得出補腎助孕方能明顯促進胚胎著床期子宮內膜、子宮內膜腺體的生長及卵巢黃體細胞的發育，從而提高子宮內膜容受性，改善黃體功能，有利于胚胎著床和發育。譚湘萍等[5]通過對795名患者的獲卵數、HCG注射日雌激素水平、受精率、優質胚胎率、子宮內膜厚度、子宮血脈搏動指數、子宮血脈阻力指數、臨床妊娠率等數據進行Meta分析結論，采用補腎中藥聯合西藥治療的IVF患者，在改善卵巢儲備功能和子宮內膜容受性的療效上明顯優于單純西藥治療。IVF-ET治療前的中藥調理，能夠填精補腎，疏肝健脾養血，輔以心理疏導，從而改善卵巢功能，促進卵泡生長，提高子宮內膜容受性，縮短療程，有效地提高了IVF-ET的成功率，為卵巢早衰患者帶來了希望。

[1]謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013:354.

[2]BrancoAC,Acheur-FrydmanN,KadochJ.Invitoofertilizationandembrgotransferinseminaturalcyclcsforpatientswithovarianaging[J].fertilsteril,2005,84(4):875.

[3]季慧玲，邵敬於.卵巢保守性手術后卵巢早衰臨床分析[J].現代婦產科進展，2001，10(4)：261-263.

[4]周慧芳，李愛萍，談勇，等.補腎助孕方對大鼠胚胎著床期子宮內膜及卵巢形態學的影響[J].陜西中醫，2009,30(1)：117.

[5]譚湘萍,潘智超,麥泳儀,等.補腎中藥改善IVF-ET周期卵巢儲備功能和子宮內膜容受性的Meta分析[J].中國現代應用藥學,2015,32(3)：347-355.

水牛角飲片

炮制：洗凈，鎊片或銼成粗粉。

性味：苦，寒。

歸經：歸心、肝經。

功能：清熱涼血，解毒，定驚。

主治：用于溫病高熱，神昏譫語，發斑發疹，吐血衄血，驚風，癲狂。

用法與用量：15～30g。宜先煎3小時以上。

貯藏：置干燥處，防霉。

——《中華人民共和國藥典》一部2010版

TheApplicationofKidney-Live-SpleenTherapyonIVF-ETofPatientswithOvarianPrematureAging

LIUYanWANGCuicia

(Grade2013ofGynecologyofTCM,TheFirstClinicalCollege,LiaoningUniversityoftraditionalChineseMedicine,Shenyang110032,China)

Ovarianprematureagingreferstoovarianfolliclesdepletionoriatrogenicinjuryoccurredwithinovarianfunctionfailurebeforetheageof40.Itischaracterizedbylowestrogenandhighgonadotropins,isperformanceassecondaryamenorrhea,andalwaysperimenopausalsymptoms.TeacherWangthoughtthattheetiologyofthediseaseismoreresponsibilitytothekidney,andiscloselyassociatedwithliverandspleen.Weshouldattachegreatimportancetothetreatmentbasedonsyndromedifferentiation.Thetreatmentismainlynourishingkidneyandliver,strengtheningspleenfornourishingblood,andissupplementedbypsychologicalcounselingandauxiliaryIVF-ETtreatment.Itisworkwell.

Ovarianprematureaging;Kidney-live-spleen;IVF-ET

遼寧中醫藥大學第一臨床學院中醫專業婦科方向2013級(沈陽 110032)

△指導老師

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.07.051

1003-8914(2016)-07-1006-02

(本文校對：梁卓2015-06-23)