心房顫動的治療現狀▲

黎玉貴 鄭寶石 羅 程

(廣西醫科大學第一附屬醫院心臟外科，南寧市 530021，E-mail：lyg1012855018@163.com)

綜 述

心房顫動的治療現狀▲

黎玉貴 鄭寶石 羅 程

(廣西醫科大學第一附屬醫院心臟外科，南寧市 530021，E-mail：lyg1012855018@163.com)

心房顫動是臨床較為常見的一種心律失常，其發病機制目前尚未完全明確。隨著科學技術的不斷進步，心房顫動的治療方法歷經變革，從單純藥物治療、內科介入到內外科聯合手術，方法眾多，但療效參差不齊，需要的設備、基礎條件和技術亦不盡相同。本文對心房顫動的治療進行綜述，以便為臨床治療提供參考。

心房顫動；藥物治療；消融；雜交手術；綜述

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上常見的心律失常，按發作時間可分為陣發性房顫、持續性房顫和永久性房顫。大部分房顫患者存在器質性心臟病，主要包括心房擴大、心肌受損、心力衰竭等，其發病機制比較復雜，至今尚無定論。近年來，越來越多的學者認為房顫的發生發展與心房纖維化有著密切的關系，心房組織結構重構和電生理發生改變導致心房局部折返環的形成[1]。美國學者發現，心房纖維化是房顫復發的重要指標[2]。一項多中心、前瞻性、觀察性研究結果提示，纖維化程度每增加1%，房顫復發風險增加6%[3]。房顫發作時，整個心房失去協調一致的收縮，心排量明顯降低，易形成附壁血栓，使卒中發病率明顯升高，嚴重影響患者生活質量及生命健康，故應積極對待。目前房顫的治療方法較多，但效果參差不齊，主要包括藥物治療、內科介入、外科手術及雜交手術等。

1 藥物治療

根據2014年美國心臟協會/美國心臟病學會/心律協會公布的房顫治療指南，藥物治療仍是房顫治療的Ⅰ類推薦[4]。抗心律失常藥物主要分為轉律藥物和心率控制藥物。前者主要分為兩大類，即Ⅰ類藥物和Ⅲ類藥物，其中Ⅰ類代表藥物為奎尼丁、普羅帕酮，Ⅲ類代表藥物為胺碘酮和索他洛爾。胺碘酮是目前運用最多的轉律藥物，其作用機制包括：(1)阻斷鉀離子通道，延長心臟各部心肌組織的動作電位及有效不應期，消除折返激動；(2)抑制心房及心肌傳導纖維的快鈉離子內流，減慢傳導速度；(3)降低竇房結自律性。但胺碘酮的不良反應較多，例如肺間質或肺泡纖維性肺炎、尖端扭轉性室速等[5]。 為了克服其缺點，近年來國內多名學者嘗試將胺碘酮聯合其他藥物治療房顫，發現其療效優于單用胺碘酮[6-8]。郭利萍等[9]將持續性房顫患者隨機分為兩組，對照組單用胺碘酮治療，觀察組應用胺碘酮和厄貝沙坦聯合治療，結果顯示觀察組轉復成功率為80.0%，明顯高于對照組的53.3%(P<0.01)。

2 內科消融術

消融術主要是針對心房肌局部解剖的電活動異常，采取熱能、冷凍或者其他能量方式使局部心肌壞死，從而達到根治的目的[10]，是根治房顫等心律失常的重要手段[11]。目前，房顫消融術式多種多樣，但療效參差不齊。傳統內科介入導管射頻消融術自20世紀90年代引進我國至今已有二十余年，房顫消融領域經歷了新技術開創、迅速發展、廣泛應用的階段，例如常規導管射頻消融術、內窺鏡指導下激光球囊消融術、依靠標測系統下射頻消融術、三維電解剖標測系統聯合超聲心動圖監測無射線射頻消融術及冷凍球囊消融術。其中，冷凍球囊消融術是將冷凍能源及專門設計的球囊導管應用于肺靜脈隔離以治療心律失常的一項新技術，目前國際上應用仍然較少，國內則尚處于起步和推廣階段[12]。其原理是通過液態制冷劑(臨床常用一氧化二氮)的吸熱蒸發，帶走組織的熱量，使得消融部位溫度降低，異常電生理的細胞組織遭到破壞，從而減除心律失常的風險。國外相關研究報告，冷凍消融術術后5年的成功率可達到53%[13]。與傳統射頻消融相比，冷凍消融術具有更高的轉復率及竇性維持率、更好的操作性、手術時間短、患者痛苦小、附壁血栓發生率低等優點，在臨床應用中具有明顯的優勢。

3 外科消融術

目前，隨著科技不斷發展，不管在器械或者術者技術上內科射頻消融技術都有了明顯進步，手術成功率也明顯提高，但由于對房顫的發病機制尚缺乏透徹的認識，且未能更好地實現病灶透壁消融，其遠期效果欠佳，復發率仍較高。自20世紀80年代以來，人們不斷從外科領域尋找治療房顫的新方法，特別是近幾年，隨著微創技術的發展及相關器材的不斷改進，外科手段應用于房顫的治療效果明顯提高。其中，微創消融技術因其具有創傷小、手術時間短、術后成功率高等優點而被廣大醫務工作者青睞，在臨床上運用廣泛。

3.1 傳統外科迷宮術 杰姆斯·考克斯于20世紀80年代提出了著名的“多發性折返學說”，并根據這一學說設計了迷宮Ⅰ手術，為傳統外科迷宮術的奠基人。此術式應用于臨床后出現較多缺點，例如手術切口多而復雜、術后易造成心功能不全等。之后杰姆斯·考克斯對手術方式進行了一系列的改進，于1992年率先在臨床上開展迷宮Ⅲ手術。與之前的術式比較，此術式的并發癥明顯減少，成功率明顯提高，且經長期隨訪后顯示，治愈率可高達95%[14]，成為治療房顫的里程碑。

3.2 改良迷宮術 傳統的迷宮手術需要完成大量“切”和“縫”的手術步驟，這無疑增加了手術時間及創傷，且大部分患者需要在體外循環下進行，這必然會加重對患者的打擊，嚴重影響術后康復，在外科領域是一個巨大的缺點，嚴重制約著該術式的推廣。為了克服上述缺點，學者們不斷探索與創新，通過改變離斷的路線及將射頻、微波、激光、冷凍能量運用于術中替代傳統的“切”和“縫”的手術步驟，創造出了一種全新的術式，即改良迷宮術[15]。但不管是傳統迷宮術還是改良迷宮術，均需在常規開胸或體外循環下方能完成。盡管大量研究[16-17]提示，改良迷宮術遠期效果較常規內科介入射頻消融好，但大量單純房顫患者無法接受其創傷大、風險高、術后康復時間長等缺點，對外科治療仍然望而卻步。故目前，外科改良迷宮術只能作為冠脈搭橋、瓣膜置換等需開胸手術治療的疾病的附加手術，在臨床實際應用范圍十分局限。

3.3 微創迷宮消融術

3.3.1 腔鏡輔助下消融術：胸腔鏡輔助下微創射頻消融手術(Wolf迷你迷宮術)是近年來發展迅速的單純性房顫治療手段，具有創傷小、恢復快、預后佳的特點。目前Wolf迷你迷宮術主要包括雙側肺靜脈隔離、左心耳切除Marshall韌帶切斷和心外膜標測自主神經結消融等重要步驟[18]。該術式術后竇性轉復率高，遠期效果好，更易被單純性房顫患者接受，已在臨床推廣應用。Sirak等[19]報告了179例藥物治療無效的房顫患者經胸腔鏡射頻消融治療的隨訪結果，3個月時患者竇性轉復率為 96.47%，6個月時為96.64%，13個月時為96.15%，24個月時為96.00%。

3.3.2 機器人輔助手術：近年來，心臟微創外科手術以驚人的速度發展，而最引人注目的是機器人在心臟手術中的應用。機器人手術系統打破了傳統胸腔鏡技術的局限性，讓心臟外科醫生可借助機器人通過小切口更好地完成瓣膜置換術、先心修補或者矯形術、房顫消融術等手術，具有切口美觀、術后恢復快等優點[20]。目前，機器人手術系統有宙斯系統和達芬奇系統兩種，在臨床應用中以后者居多[21]。機器人手術系統輔助房顫消融術始用于2004年，國外已有大量相關的研究報告。Reade等[22]對16 例二尖瓣手術同期行房顫微波消融患者進行術后6個月隨訪，結果顯示73%患者可維持竇性心律。2009年，Cheema等[23]報告 1 例機器人體外循環心臟不停跳房顫冷凍迷宮術，患者術后6.5個月仍保持竇性心律，但遠期結果有待于進一步隨訪觀察。

4 雜交手術

由于微創外科消融和內科導管消融各有優缺點，學者們在對房顫治療進行長期研究和探索后提出了一種全新的手術理念——雜交手術。此概念最早由Pak等[24]提出，即采用胸腔鏡下經心外膜微創射頻消融與傳統的經皮心內膜導管消融相結合的手術方式，其優勢在于融合了導管和胸腔鏡各自的優點而避開了各自的不足。雜交手術的主要手術步驟包括雙側肺靜脈電隔離、左房線性消融的透壁完整、心外膜部分去神經化、左心耳切除，它不僅包含了微創外科心外膜消融的全部內容，而且雙極消融鉗能盡可能實現心房的透壁性，心內膜導管消融則可以在標測下找到消融縫隙，克服外科消融的缺點。國外關于雜交手術治療房顫的文獻報告較多，但基本屬于觀察性研究，尚缺乏多中心聯合的大型臨床隨機對照試驗。近年有研究均提示雜交手術在治療房顫，特別是孤立性、長期持續性房顫效果更佳[25-26]，為單純外科或導管消融治療效果不佳的患者提供了一種可供選擇的新方法[27]。在國內，開展此項技術的機構更是少之又少，目前只有一個中心在嘗試，且大部分學者對雜交手術只有一個模糊的概念，具體實施仍然處于起步階段[28]。

5 小 結

房顫是臨床一種常見的心律失常，其可減少有效心輸出量，進而影響人體血流動力學的穩定性，甚至可引起左房血栓形成、血栓栓塞等相關并發癥，以腦卒中發病率最高。對于持續性房顫及永久性房顫，外科治療的遠期效果比單純藥物或者內科介入治療更佳，而雜交手術遠期復發率比單純外科或者內科介入治療的更低，故理論上雜交手術是較理想的房顫治療手段。雜交手術要求操作者具有較高的外科手術技巧和團隊合作水平，目前在我國開展甚少，尚缺乏大規模的臨床研究。我國是一個發展中國家，各地區經濟發展水平相差較大，醫療水平亦存在有較大差距，臨床醫務人員應根據當地的醫療水平，因地制宜地為患者選擇適當的治療方法。

[1] Kim TW,Jung SW,Song IU,et al.Left atrial dilatation is associated with severe ischemic stroke in men with non-valvular atrial fibrillation[J].J Neurol Sci,2015,354(1/2):97-102.

[2] 馬長生,郭雪原.心房顫動導管消融:挑戰與展望[J].臨床心血管病雜志,2015,31(4):377-379.

[3] Marrouche NF,Wilber D,Hindricks G,et al.Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRI and atrial fibrillation catheter ablation:the DECAAF study[J].JAMA,2014,311(5):498-506.

[4] 徐新娜,張 萍,李學斌,等.心房顫動導管消融與藥物治療效果的比較研究[J].中國心血管雜志,2015,20(2):95-100.

[5] 張 斌.抗心律失常藥物治療房顫的現狀與研究概括[J].中國現代藥物應用,2015,9(2):217-218,219.

[6] 張德英.美托洛爾聯合胺碘酮治療房顫臨床效果[J].中國衛生標準管理,2015,6(7):209-210.

[7] 吳之娜.胺碘酮和貝那普利聯合用藥治療陣發性心房顫動的臨床療效分析[J].中國繼續醫學教育,2015,7(7):219-219.

[8] 劉海花.RAS抑制劑與胺碘酮聯合治療高血壓合并陣發性房顫的療效分析[J].中國衛生標準管理,2015,6(11):64-65.

[9] 郭利萍.胺碘酮聯合厄貝沙坦對預防心房顫動的療效[J].中國實用醫藥,2015,10(4):152-153.

[10]Swartz J,Pellersels G,Silvers J,et al.A catheter-based curative approach to atrial fibrillation in humans[J].Circulation,1994,90:335-338.

[11]Santangeli P,Giglio AF,Di Biase L,et al.Catheter ablation as first-line therapy for atrial fibrillation:an analysis of available evidence[J].G Ital Cardiol(Rome),2013,14(1):12-18.

[12]蘇 晞,張勁林.冷凍消融治療心房顫動的進展及臨床評價[J].中國介入心臟病學雜志,2015,23(4):232-235.

[13]Neumann T,Wójcik M,Berkowitsch A,et al.Cryoballoon ablation of paroxysmal atrial fibrillation:5-year outcome after single procedure and predictors of success[J].Europace,2013,15(8):1 143-1 149.

[14]Prasad SM,Maniar HS,Schuessler RB,et al.Chronic transmural atrial ablation by using bipolar radiofrequency energy on the beating heart[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2002,124(4):708-713.

[15]楊 博,王曉武.房顫的外科消融治療現狀[J].實用醫學雜志,2014,30(11):1 837-1 839.

[16]王洪強,吳玉輝,楊林山,等.雙極射頻消融改良迷宮術治療房顫的中遠期療效及其影響因素分析[J].現代生物醫學進展,2014,10(14):1 914-1 918,1 928.

[17]石辛格.心臟瓣膜手術同期房顫射頻消融的療效觀察[J].中國實用醫藥,2016,11(5):56-57.

[18]張科峰,徐 東,尚學斌,等.胸腔鏡輔助下微創射頻消融治療房顫6例分析[J].北京醫學,2012,34(8):753-755.

[19]Sirak JH,Schwartzman D.Interim results of the 5-box thoracoscopic maze procedure[J].Ann Thorac Surg,2012,94(6):1 880-1 884.

[20]李鴻浩,劉雪梅,昝懿恒,等.達芬奇機器人手術系統在我國胸心外科應用的科學性和倫理學系統評價[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21(3):380-388.

[21]陳 晨,李建明,尹邦良.機器人輔助內鏡下心臟手術應用進展[J].心血管病學進展,2006,27(4):482-485.

[22]Reade CC,Johnson JO,Bolotin G,et al.Combining robotic mitral valve repair and microwave atrial fibrillation ablation:techniques and initial results[J].Ann Thorac Surg,2005,79(2):480-484.

[23]Cheema FH,Weisberg JS,Khalid I,et al.Warm beating heart,robotic endoscopic Cox-cryomaze:an approach for treating atrial fibrillation[J].Ann Thorac Surg,2009,87(3):966-968.

[24]Pak HN,Hwang C,Lim HE,et al.Hybrid epicardial and endocardial ablation of persistent or permanent atrial fibrillation:a new approach for difficult cases[J].J Cardiovasc Electrophysiol,2007,18(9):917-923.

[25]Pison L,La Meir M,Van Opstal J,et al.Hybrid thoracoscopic surgical and transvenous catheter ablation of atrial fibrillation[J].J Am Coll Cardiol,2012,60(1):54-61.

[26]Muneretto C,Bisleri G,Bontempi L,et al.Successful treatment of lone persistent atrial fibrillation by means of a hybrid thoracoscopic-transcatheter approach[J].Innovations(Phila),2012,7(4):254-258.

[27]孫慶權,周賢惠,湯寶鵬.微創外科消融治療心房顫動的進展[J].心血管病學進展,2014,35(5):547-552.

[28]鐘珊珊.AME專訪Ⅰ孟旭:雜交治房顫,理念溝通很重要[J].國際病理科學與臨床雜志,2014,34(6):669-671.

廣西科學研究與技術開發計劃(桂科攻1355005-2-3)

黎玉貴(1988～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：先天性心臟病及心臟瓣膜病。

鄭寶石(1969～)，男，博士，主任醫師，研究方向：小兒復雜性先天性心臟病、心臟瓣膜病及心臟大血管疾病診療，E-mail：zhengbs25@vip.sina.com。

R 541.75

A

0253-4304(2016)05-0692-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.26

2015-11-08

2016-02-04)