經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細胞癌的效果觀察

韓登俊 梁 勇 黃鳳鳴 曽 翔 付光慶

(四川省自貢市第四人民醫院泌尿外科，自貢市 643000，E-mail：handengjun@163.com)

臨床創新

經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細胞癌的效果觀察

韓登俊 梁 勇 黃鳳鳴 曽 翔 付光慶

(四川省自貢市第四人民醫院泌尿外科，自貢市 643000，E-mail：handengjun@163.com)

目的 探討經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細胞癌的技術要點，并評價其療效。方法 15例上尿路移行細胞癌患者，均施行經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術，觀察手術時間、術中出血量、術后恢復情況及并發癥情況。結果 15例患者均順利完成手術，無中轉開腹；手術時間130～210 min，平均155 min；術中出血量20～70 ml，平均30 ml；平均住院時間5.5 d；術后組織病理檢查結果均為尿路上皮癌。15例患者均好轉出院，無死亡病例。平均隨訪9個月，術后3～6個月進行彩超及膀胱鏡檢查，均無腫瘤復發表現。結論 經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細胞癌是一種安全有效的微創方法，具有良好的應用前景。

上尿路移行細胞癌；輸尿管腫瘤；腎盂腫瘤；腹腔鏡；腎輸尿管切除術

上尿路移行細胞癌(upper urinary tract transitional cell carcinoma，UUT-TCC)是指起源于腎盂和輸尿管移行上皮細胞的惡性腫瘤，其中腎盂癌約占尿路上皮腫瘤的5%，輸尿管癌約1%～2%，腎盂癌及輸尿管癌90%以上為移行性細胞癌。由于輸尿管和腎盂壁薄，血運豐富，易浸潤轉移，約20%～50% 的上尿路腫瘤伴發膀胱癌[1]。上尿路腫瘤治療以手術為主，常規的腹腔鏡手術方式需腹腔鏡切除腎臟，然后再于患側下腹開放切口或經尿道電切的方法進行膀胱袖狀切除。隨著近年來腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術已成為治療上尿路移行細胞癌安全、有效、常規的手術操作方式[2]。本研究對15例上尿路移行細胞癌患者行經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例上尿路移行細胞癌患者，均為我院2012年6月至2014年12月收治患者，其中男11例，女4例，年齡41～77(59±18)歲，其中輸尿管癌9例，腎盂癌6例，左側7例，右側8例。10例因無痛性肉眼血尿就診，4例因腰痛就診，1例因體檢發現腎積水就診。所有患者均行泌尿系彩超檢查、增強CT及尿路成像檢查，其中4例行逆行上尿路造影檢查。所有患者均行膀胱鏡檢查以排除膀胱腫瘤，10例患者行腎動態顯像、腎小球濾過率測定顯示對側腎功能正常。所有患者均行尿脫落細胞學檢查，其中2例尿液中發現移行細胞腫瘤。9例輸尿管腫瘤均行輸尿管鏡檢查，其中7例成功活檢證實為移行細胞癌，2例在輸尿管鏡下發現輸尿管占位但未能活檢；1例腎盂腫瘤行輸尿管鏡檢查發現腎盂簇狀新生物。排除標準：排除膀胱腫瘤和泌尿道以外的器官轉移腫瘤的病例。

1.2 方法

1.2.1 手術器械：德國KARL STORZ高清腹腔鏡、強生超聲刀(型號：GEN11)、吸引器、持針器、分離鉗。

1.2.2 術前準備：術前行CT、尿路造影等檢查了解腫瘤位置，臨近組織器官毗鄰關系，增強CT或腎動態顯像了解對側腎功能情況。

1.2.3 手術方法：15例患者術前均留置尿管及胃腸減壓管，氣管插管全身麻醉，取患側抬高70°斜臥位，常規消毒鋪巾。臍下緣處切開皮膚，穿刺氣腹針，充注二氧化碳氣體建立氣腹，穿刺置入腹腔鏡，直視下于臍與肋弓中點連線的中外l/3處和臍與髂前上棘連線的中外1/3處置入trocar，放入操作器械。用超聲刀切開升(降)結腸旁溝的側腹膜，找到輸尿管，切開范圍從結腸肝曲(脾曲)至髂血管，游離輸尿管至髂血管處(阻斷腎動脈后及時夾閉輸尿管，避免腫瘤種植)。右側沿下腔靜脈外側緣剪開，清除右側生殖靜脈外側的脂肪結締組織及下腔靜脈外側脂肪結締組織，在Gerota筋膜后葉與背部肌肉間隙游離，顯露出右腎蒂；左側沿腹主動脈旁游離 ，清除左側生殖靜脈外側脂肪結締組織，沿左側生殖靜脈游離，顯露出左腎蒂。先游離出腎動脈，使用Hem-o-lock夾閉腎動脈(近心端2枚，遠心端1枚)，剪斷腎動脈；在髂血管處使用Hem-o-lock夾閉輸尿管。游離腎靜脈，使用Hem-o-lock夾閉腎靜脈(近心端2枚，遠心端1枚)，剪斷腎靜脈。改平臥位，并使頭低腳高，常規消毒鋪巾，直視下于臍下5 cm雙側腹直肌外側緣穿刺另2個操作鞘，置入操作器械，游離輸尿管下段至壁內段。經尿管行膀胱注水，待膀胱充盈后，沿輸尿管周圍切開膀胱漿膜層和肌層，見到膀胱黏膜，經尿管放出膀胱內液體，待膀胱肌肉松弛后，牽拉輸尿管使輸尿管開口及周圍膀胱黏膜暴露，使用Hem-o-lock夾閉暴露的輸尿管開口及膀胱黏膜，在Hem-o-lock以下切斷膀胱黏膜，使用2-0可吸收線分層縫合膀胱，重新行膀胱注水確認是否漏尿。于患側下腹切開皮膚、皮下組織，打開腹膜，將切除標本完整取出體外，創腔留置盆腔引流管及腎周引流管固定，分層縫合切口，紗布覆蓋。

1.3 觀察項目 記錄手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥等情況。

2 結 果

15例患者均順利完成手術，無中轉開，術后組織病理檢查結果均為尿路上皮癌。手術時間130～210 min，平均155 min。術中出血量20～70 ml，平均30 ml，均未輸血。患者術后1 d開始飲水并拔除胃管，2～3 d開始進流質飲食并下床活動，3～4 d拔除創腔引流管，術后平均住院時間5.5 d。15例患者均好轉出院，無死亡病例，術后均無腸梗阻、腸粘連并發癥發生。患者術后平均隨訪9個月，術后3～6個月進行彩超及膀胱鏡檢查，均無腫瘤復發表現。

3 討 論

傳統開放腎輸尿管全長切除術是治療上尿路移行細胞癌的金標準。傳統的開放手術采用腰部切口切除腎臟，下腹部切口切除輸尿管，膀胱袖狀切除。該手術方式手術時間長、創傷大、術中出血多、術后恢復時間長、并發癥較多。隨著腹腔鏡手術器械的不斷改進和手術技術的逐步成熟，腔鏡手術逐漸替代傳統開放手術成為主流。Clayman等[3]于1991年首次報道腹腔鏡腎輸尿管全長切除術，該術式可減少術中出血、減輕術后疼痛、降低圍術期并發癥、縮短住院時間，并且術后恢復快、切口美觀，使得腹腔鏡腎輸尿管全長切除術在一些大型的醫療中心成為上尿路移行細胞癌治療的新標準。Rassweiler等[4]對比分析了1991至2004年間MEDLINE收錄的1 365例腹腔鏡和開放手術治療腎盂或輸尿管移行細胞癌，顯示腔鏡組手術時間稍長于開放組，術后并發癥和預后無統計學差異，但腔鏡組術中出血量和術后康復時間顯著少于開放手術組。Favatetto等[5]也指出上尿路移行細胞癌行開放手術及腹腔鏡手術在膀胱內腫瘤的復發方面無差異。Gill等[6]報告腹腔鏡下根治性腎輸尿管全切術與開放手術療效比較差異無統計學意義，但在術中出血、術后進食、鎮痛用藥、術后活動及住院時間等方面明顯優于開放手術，因而有望取代開放手術。

上尿路移行細胞癌的腹腔鏡手術方法較多，區別主要在于手術入路、腎蒂處理方式、輸尿管末端處理等方面的不同。腹腔鏡手術中使用直線切割器(Endo-GIA)處理腎蒂血管操作較方便，但Chan等[7]對565例行腹腔鏡腎切除術時用直線切割器處理腎蒂，發現1.7%的患者出現大出血等意外，且直線切割器費用較高。在處理輸尿管末端的方法上，既往均在腹腔鏡下游離末端后行壁段切除，優點在于切除腎盂輸尿管完全在閉合下進行，無尿液外流及盆腔腫瘤種植發生，但由于操作相對盲目，局部切除不徹底，影響療效[8]。在腎盂腫瘤行腎臟切除后，離斷輸尿管，將輸尿管導管置入遠心端輸尿管進入膀胱，將輸尿管和導管緊密捆綁，換截石位，膀胱鏡鏡下牽拉輸尿管導管，將遠心端輸尿管拖入膀胱，經尿道行輸尿管口袖狀切除，將遠心端輸尿管(包括輸尿管壁內段及輸尿管口周圍黏膜)經尿道牽拉出。此種方式不適用于輸尿管腫瘤，且有切除不完全的可能，此外若輸尿管內有腫瘤病灶，則易導致腫瘤種植。陳策等[9]先取截石位，膀胱鏡下從患側輸尿管開口插入輸尿管導管，在導管的指引下用電切環處理輸尿管口周圍的膀胱黏膜，繞輸尿管導管切除輸尿管末端，拔除輸尿管導管，撤出電切鏡，留置尿管，再取健側臥位，行腎臟及輸尿管切除。此手術方法需從截石位到側臥位，重新消毒鋪巾，耗時長，且術中沖洗液外滲易增加腫瘤種植的風險。Xylinas等[10]報告輸尿管遠端切除經膀胱內途徑、開放膀胱外途徑和內鏡下途徑治療上尿路移行細胞癌，顯示三種途徑在生存時間方面無明顯差異，但內鏡下途徑行輸尿管遠端切除有膀胱內腫瘤復發風險。Macejko等[11]研究指出，上尿路移行細胞癌手術中因膀胱袖狀切除不徹底，導致術后腫瘤復發的風險達30%～64%。因此，對于輸尿管遠端的有效切除是必要的[12-13]。經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術有以下優點：(1)術前留置胃管，避免胃腸脹氣影響手術視野；(2)切口小，且腹腔鏡的放大作用使手術操作更精細，術中出血少，副損傷幾率低，并發癥少，且能降低圍術期并發癥、縮短住院時間，術后恢復快、切口美觀；(3)經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術無尿液溢漏，避免了腫瘤種植；(4)手術在密閉的腹腔中進行，僅在取腎時打開腹腔，內臟暴露時間短，對內環境干擾小且胃腸未暴露于體外，術后胃腸功能恢復快。

本研究在手術過程中有如下體會：(1)手術開始時取患側抬高70°斜臥位，將健側下腹一并消毒，避免變更為平臥位時二次消毒鋪巾，節約時間，切除輸尿管末端時取平臥位，并使頭低腳高，使盆腔暴露充分；(2)夾閉并剪斷腎動脈后，在髂血管處使用Hem-o-lock夾閉輸尿管，避免腫瘤種植；(3)剝離膀胱黏膜層前，經尿管行膀胱注水，膀胱充盈保持膀胱張力，有利于沿輸尿管周圍切開膀胱漿膜層和肌層；(4)打開膀胱漿膜層和肌層后，經尿管釋放膀胱內液體，膀胱肌肉松弛，膀胱黏膜張力下降，顯露出的輸尿管開口及膀胱黏膜在牽拉輸尿管時使用Hem-o-lock夾閉、切斷，使用2-0可吸收線縫合膀胱，可降低術后腫瘤膀胱內復發；(5)未使用金屬吻合釘閉合膀胱，避免了金屬吻合釘導致形成結石；(6)分層縫合膀胱后經尿管膀胱注水，未見漏尿，確保膀胱縫合可靠。經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術的難點在于輸尿管末端處理方式上。由于膀胱黏膜層較薄，切開膀胱漿膜層和肌層易損傷膀胱黏膜，膀胱內液體滲漏，從而導致腫瘤種植風險。因此不能將輸尿管開口周圍膀胱黏膜充分游離暴露，只能夾閉切斷膀胱黏膜和部分膀胱肌肉。若保留膀胱肌肉層過多，可能出現Hem-o-lock不能滿意夾閉暴露出的輸尿管開口及膀胱黏膜。縫合膀胱時，如果出現膀胱黏膜和肌層界限不清，可在保障膀胱黏膜對合的情況下，行膀胱全層縫合，另在膀胱肌層適量加固縫合，膀胱注水后觀察有無漏尿。

經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療符合微創手術治療上尿路移行細胞癌的需求，短期隨訪效果好，是一種安全有效的方法，具有良好的應用前景，其長期療效有待進一步隨訪驗證。

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韓登俊(1982～)，男，碩士，主治醫師，研究方向：泌尿系腫瘤的診治。

梁勇(1963～)，男，本科，主任醫師，研究方向：泌尿系腫瘤的診治，E-mail：liangyong6619@126.com。

R 737.13

B

0253-4304(2016)05-0729-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.40

2015-12-01

2016-02-28)