顱內生殖細胞瘤誤診為淋巴細胞性漏斗垂體炎一例并文獻復習

賴麗萍，廖志紅，葉藝藝，鳳香清，蔣鳳秀，陸澤元

(1.深圳市第四人民醫院內分泌科，廣東 深圳 518033；2.中山大學附屬第一醫院內分泌科，廣東 廣州 510080)

·短篇報道·

顱內生殖細胞瘤誤診為淋巴細胞性漏斗垂體炎一例并文獻復習

賴麗萍1，廖志紅2，葉藝藝1，鳳香清1，蔣鳳秀1，陸澤元1

(1.深圳市第四人民醫院內分泌科，廣東 深圳 518033；2.中山大學附屬第一醫院內分泌科，廣東 廣州 510080)

顱內生殖細胞瘤；淋巴細胞性漏斗垂體炎；誤診

顱內生殖細胞瘤(intracranial germinoma，ICG)起源于胚胎多能生殖細胞，占顱內腫瘤總數的1%～2%，發生部位靠近中線，最常見于松果體和鞍上區。鞍上區生殖細胞瘤最常見的癥狀為中樞性尿崩癥及垂體功能受損，MRI可見垂體柄增粗，垂體后葉高信號消失，這些都與淋巴細胞性垂體炎(lymphocytic hypophysistis，LyH)很相似[1-2]。病理診斷是LyH和ICG診斷的金標準。兩種疾病在臨床上都非常少見，LyH對皮質激素治療敏感，而ICG對放射治療敏感，兩者預后不同，無病理的情況下臨床上早期鑒別很重要。目前國內的相關文獻很少，缺乏足夠的認識，易誤診。筆者曾診治1例垂體柄病變3年余，對皮質激素治療敏感的患者，起先臨床診斷LyH，但4年半后死亡，臨床診斷為ICG。本文結合文獻復習，分析該兩種疾病的臨床鑒別診斷要點，以提高臨床診療水平。

1 病例簡介

患者女性，年齡24歲，因“煩渴、多飲、多尿、閉經3年，頭痛、視物模糊4個月”于2009年12月20日入院。其臨床特點[3]為中樞性尿崩癥、中樞性閉經、頭痛、視力下降、催乳素(PRL)輕度升高(51.19 ng/mL)，甲狀腺軸正常，腎上腺皮質軸正常，風濕血清標志物全部陰性，抗甲狀腺球蛋白抗體、血沉(ESR)、CRP均正常。血清/腦脊液β-HCG未檢測。垂體MRI平掃(2009年12月10日)示最粗處橫徑約為0.6 cm(見圖1、圖2)。因垂體柄最粗處橫徑＜0.7 cm，患者未做開顱垂體柄活檢，試用小劑量激素治療。3個月后復診(2010年3月15日)：尿量減少，視交叉受壓程度較前減輕，左眼中心視野顳側光敏度輕度下降，右眼中心視野光敏度大致正常。垂體MRI示垂體柄最粗處橫徑約為0.4 cm(見圖3、圖4)。2010年8月再次復查垂體MRI示垂體柄最粗處橫徑約為0.5 cm。患者于2010年9月到北京某醫院內分泌科就醫，診斷仍考慮LyH，予潑尼松加量至50 mg/d，2010年11月在北京某醫院復查垂體MRI示垂體柄最粗處橫徑約為0.35 cm。之后按每周減5 mg方案，直至減到30 mg/d時改為每周減2.5 mg/d，減量至15 mg/d，再次復查垂體MRI。患者一直未來月經。

圖1 治療前(2009年12月10日)T1冠狀位：垂體柄明顯增粗，以上部明顯，T1W1呈等信號，T2W1呈等信號，最粗處橫徑約為0.6 cm，視交叉可見受壓向前上輕度移位，垂體柄居中，垂體后葉高信號存在，腺垂體高度約0.5 cm。釓噴酸葡胺增強掃描示垂體柄明顯強化，略欠均勻，邊緣清晰。

圖2 治療前(2009年12月10日)T1矢狀位：垂體柄明顯增粗，以上部明顯，T1W1呈等信號，T2W1呈等信號，最粗處橫徑約為0.6 cm，視交叉可見受壓向前上輕度移位，垂體柄居中，垂體后葉高信號存在，腺垂體高度約0.5 cm。

圖3 皮質激素治療后(2010年3月15日)T1冠狀位:垂體柄最粗處橫徑約為0.4 cm，視交叉受壓程度較前減輕。垂體柄呈等T1、等T2信號，信號較前相仿；垂體后葉高信號存在。

圖4 皮質激素治療后(2010年3月15日)T1：垂體柄最粗處橫徑約為0.4 cm，視交叉受壓程度較前減輕。垂體柄呈等T1、等T2信號，信號較前相仿；垂體后葉高信號存在。

2 隨訪情況

患者2011-2013年期間失訪，2014年11月28日打電話聯系隨訪時發現患者已死亡，故查病歷復習如下。患者因“反復頭暈1個月，加重伴嘔吐2 d”于2014年1月25日至1月31日在當地醫院住院治療。患者于1個月前無誘因下出現頭暈，無天旋地轉，間中覺惡心，無明顯頭痛，無耳鳴，無抽搐，當時未予特殊處理，請假在家休息，稍有好轉。但癥狀反復，并出現納差，無法勝任工作，到當地診所補液治療(具體不詳)，癥狀加重，1周前家屬發現患者出現淡漠、定向力變差、懶言、反應較遲鈍，并出現反復嘔吐，到診所補液后無好轉，于2014年1月25日就診，急診查頭顱CT示：鞍上區占位并梗阻性腦積水。予急診行“右額鉆孔錐顱側腦室置管引流術”，2014年1月26日行頭顱MR平掃+增強示：(1)鞍上池占位，性質待定，擬生殖細胞瘤可能；(2)輕-中度腦積水(見圖5)。腦脊液人絨毛膜促性腺激素(HCG)30.67 IU/L(升高)。患者癥狀稍好轉，家屬簽字自動出院。出院診斷：(1)鞍上區占位性病變(生殖細胞瘤?)；(2)梗阻性腦積水。患者因“反復頭暈1個月，加重1周”于2014年2月1日急診車床再次入院。復查頭顱CT示：顱內占位明顯增大，考慮腫瘤增生并破裂出血。腫瘤壓迫腦干，引起腦干功能衰竭，中樞性呼吸循環衰竭。死亡診斷：鞍上池占位，腦積水；腦干功能衰竭，中樞性呼吸循環衰竭。

圖5 2014年1月26日MR平掃+增強示：(1)鞍上池占位，性質待定，擬生殖細胞瘤可能；(2)輕-中度腦積水，雙側側腦室少量積氣，腦室內見引流管影。

3 討 論

自1962年Goudie等[4]報道了首例在尸檢標本中證實的LyH。1980年，Mayfield等首次通過手術活檢標本確定了本病的診斷，從而為臨床診治奠定了基礎。具體病因與發病機制尚未明確，普遍認為淋巴細胞性垂體炎是一種器官特異性自身免疫性疾病。根據浸潤的部位，LyH可分為不同類型：炎癥僅限于垂體前葉的淋巴細胞性腺垂體炎(lymphocytic adenohypophysitis，LAH)，表現為腺垂體功能不同程度的低下；炎癥限于垂體柄和垂體后葉的淋巴細胞性漏斗神經垂體炎(lymphocytic infundibuloneurohypophysitis，LINH)，常出現中樞性尿崩癥的表現；當炎癥波及整個垂體，稱為淋巴細胞性全垂體炎(lymphocytic infudibulopanhypophysitis，LPH)[5]。LyH的預后與其他自身免疫性疾病有相似的疾病過程，即可自行緩解又可在治愈后再次復發的特點[5]，部分病例不僅可自行緩解，還可正常妊娠，產后不再復發[6]。

LyH臨床多表現垂體功能低下，鞍區腫物或垂體柄增粗，有時伴高泌乳素血癥，診斷尚無統一標準，目前LyH診斷的金標準是病理診斷[7]。但由于病理標本較難獲得，且MRI等檢查技術的診斷準確率不斷提高，在臨床上，特征性的癥狀結合垂體MRI表現可以確定為疑似病例，若糖皮質激素治療有效可明確診斷[8-9]。本患者隨之出現的中樞性尿崩癥、閉經、垂體增大占位等的臨床表現，結合垂體MRI提示垂體柄增粗，加上糖皮質激素治療的療效，早期臨床診斷為LINH[3，10]。

生殖細胞腫瘤中滋養細胞是一種重要的病理成分，和胎盤滋養細胞一樣分泌人促絨毛膜激素(HCG)，腦脊液HCG水平及其動態變化在顱內生殖細胞瘤的早期診治中有重要價值，Yoshizawa等[11]報道提示腦脊液HCG高于50 ng/L或者腦脊液與血清HCG比值大于2.0時高度提示顱內生殖細胞瘤；郭清華等[12]報道當腦脊液HCG在0.5 IU/L以上，腦脊液/血清HCG比值為1.7以上時高度提示顱內生殖細胞瘤。胡明明等[13]對人促絨毛膜激素β亞單位和甲胎蛋白對顱內生殖細胞腫瘤臨床診斷價值新解：新的β-HCG診斷切點腦脊液中β-HCG≥8.4 U/L，血清β-HCG≥2.2 U/L，診斷敏感性分別為44%和33.3%，特異性均為100%，P＜0.05；CSF β-HCG≥8.4 U/L，血清β-HCG≥2.2 U/L，診斷敏感度分別為44%和33.3%，特異度均為100%，P＜0.05。該標準可將總體診斷敏感度從38.5%提高至接近2/3。放射治療是ICG的重要治療手段，其中生殖細胞瘤更是放療可治愈的腫瘤，單純放療治療生殖細胞瘤10年生存率為90%以上[14]。

縱觀本患者整個病程從起病到死亡8年，病程的前期我們按臨床表現、影像學表現，加上兩次糖皮質激素治療有效，臨床診斷為LINH。本患者失訪2年，今年發現病情進展，CT和MRI提示鞍上區占位并梗阻性腦積水。腦脊液HCG 30.67 IU/L(升高)，3個多月后復查頭顱CT示：顱內占位明顯增大，考慮腫瘤增生并破裂出血。病情進展極快，腫瘤在短時間內增大明顯，病情兇惡以致死亡。病程的后期用LINH不能解釋，根據影像學的表現、腦脊液HCG升高，病情進展快，臨床上考慮生殖細胞瘤，如用一元論解釋，目前國內外無報道生殖細胞瘤使用糖皮質激素有效，但在無病理的情況下，如臨床考慮LyH，使用糖皮質激素治療有效可作為診斷的重要依據。該患者能否用一元論解釋或者有其他原因，值得我們臨床醫師思考。

鞍上區的生殖細胞瘤臨床表現主要為尿崩癥和垂體功能減退，MRI可見垂體柄增粗，垂體后葉高信號消失，這些與LyH很相似[1-2]。以尿崩癥為首發癥狀的LyH需與鞍區生殖細胞瘤鑒別，可以通過監測腦脊液HCG的動態變化進行排除[12]。本患者的首發癥狀為尿崩癥，遺憾的是病程前期沒有行腦脊液和血清HCG的檢測，也沒有做病理學的檢查，診斷都是臨床診斷。病理診斷是金標準，在不能取得病理的情況下，臨床密切隨訪顯得格外重要。對于臨床高度懷疑生殖細胞瘤，診斷性放療是否可行，尚有不同意見，需要征得患者的同意，有作者報道，試用小劑量放療(10 Gy，分5次進行)，若放療后病變無任何影像學改變，則可除外生殖細胞瘤[15]。也有報道放療劑量定為15～20 Gy，以增強MRI上病灶最大徑縮小80%以上為陽性標準[16-17]。羅世祺[18]報道一例患者，女性，18歲，多飲多尿3年，確診為顱內生殖細胞瘤，曾被誤診為“原發性尿崩癥”，并行藥物對癥治療，直至腫瘤侵犯導致患者視力嚴重受損才確診。在多飲多尿半年及1年半行MRI檢查，均報告“未見異常”，復閱片發現垂體柄增粗，看來長期的隨訪對診斷監測疾病的進展非常重要。

總之，在鑒別LyH和ICG時，病理學診斷是金標準，動態監測腦脊液HCG的變化，長期隨訪尤為重要[19]。

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2016-02-28)

陸澤元。E-mail：luzeyuan@medmail.com.cn