Stanford B型主動脈夾層術中“煙囪”技術重建左鎖骨下動脈11例

岳劼，肖占祥，戚悠飛，陳浩，劉颯華，呂云福

(海南省人民醫院血管外科1、普通外科2，海南 海口 570311)

Stanford B型主動脈夾層術中“煙囪”技術重建左鎖骨下動脈11例

岳劼1，肖占祥1，戚悠飛1，陳浩1，劉颯華1，呂云福2

(海南省人民醫院血管外科1、普通外科2，海南 海口 570311)

目的 評價術中“煙囪”技術重建左鎖骨下動脈技術在Stanford B型主動脈夾層腔內治療效果及預后。方法回顧性分析2010年1月至2016年1月于海南省人民醫院血管外科采用“煙囪”技術重建左鎖骨下動脈結合腔內隔絕術（TEVAR）治療的11例患者資料。結果11例胸主動脈覆膜支架及左鎖骨下動脈球囊擴張支架均植入成功。術后隨訪12個月，治療效果滿意，無一例嚴重并發癥，無一例死亡。結論裸支架“煙囪”技術可以為主動脈夾層伴左鎖骨下動脈破口患者提供腔內隔絕術治療機會，完全封堵漏口，重建血流。短期隨訪療效滿意，遠期療效有待進一步隨訪觀察。

主動脈夾層；左鎖骨下動脈；煙囪技術；胸主動脈腔內隔絕術

胸主動脈腔內隔絕術(TEVAR)是Stanford B型胸主動脈夾層的首選治療方式，為了保證完全封閉近端破口，要求近端錨定區不能少于15 mm，但是當主動脈夾層累及左鎖骨下動脈(leftsubclavian artery，LSA)時則不可避免的要涉及封堵LSA，隨著TEVAR術的普及，封堵LSA的相關并發癥也屢見不鮮，特別是當左椎動脈優勢時，易發生急性腦梗塞，造成災難性后果，其次出現左上肢缺血，上肢長期麻木、頭暈也多見報道[1-4]。因此，盡量重建LSA的血流目前已是共識，重建LSA的方式包括外科手術轉流和介入“煙囪”技術，外科手術行頸動脈-鎖骨下動脈轉流術創傷較大，出血多[5-6]。使用介入引導下“煙囪”技術是操作最簡單、創傷最小的有效方法。我科2010年1月至2016年1月期間采用“煙囪”技術結合TEVAR治療Sanford B型主動脈夾層患者共11例，療效滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2016年1月于海南省人民醫院血管外科采用“煙囪”技術重建左鎖骨下動脈結合腔內隔絕術(TEVAR)治療的11例患者的臨床資料。11例Stanford B型主動脈夾層中男性10例，女性1例；發病至入院時間6～36 h，平均(12±8)h；合并高血壓病10例，糖尿病3例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l例，左側胸腔積液9例。主要臨床表現為突發劇烈胸、背、腹部疼痛，部分伴有大汗、胸悶、咳嗽。術前心功能(NYHA分級)Ⅲ級2例，其余正常。腎功能不全1例。左下肢感覺運動功能異常1例。術前經CT血管造影(CTA)Stanford B型主動脈夾層，同時通過心臟多普勒超聲排除主動脈瓣病變及心包填塞等。術前評估夾層近段破口距離左鎖骨下動脈距離均＜1.5 cm。

1.2 術前準備及評估

1.2.1 術前準備 患者住院后臥床、吸氧、心電監護，控制收縮壓100～120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，調節心率(60～80次/min)，保持大便通暢，疼痛劇烈者給予鎮靜處理。

1.2.2 影像評估 常規行主動脈CTA檢查，明確主動脈夾層診斷及分型，評估主動脈破口的部位、累及范圍及主動脈分支血管受累情況。本組患者夾層近段破口距離左鎖骨下動脈距離均＜1.5 cm或累及左鎖骨下動脈。

1.3 手術器材 常規導管包括5 F豬尾巴導管、單彎導管。導絲包括泥鰍導絲、硬導絲和超硬導絲，覆膜支架采用先健AnkuraI，“煙囪”支架采用Cordis公司球囊擴張支架(10 mm×40 mm)。

1.4 方法 (1)左橈動脈常規Sedinger法置6F鞘，穿刺置5F豬尾導管至升主動脈并造影。(2)右腹股溝切口顯露股動脈，常規Sedinger法穿刺股動脈置5F鞘，預置ProGlide血管縫合器，并固定。金標導管于主動脈弓，造影并定位，引入Lunderquist導絲，撤出鞘管，穿刺點加壓止血。(3)取大動脈覆膜支架套件肝素鹽水處理，沿導絲推進至弓降部，左前斜位45°造影(20 mL/s，30mL)確定瘤體及鎖骨下動脈開口位置，調整支架位置(mark位于左鎖骨下動脈開口近端)，邊造影邊釋放，撤推送器。(4)再次造影顯示支架位置滿意，無內漏，左鎖骨下動脈及椎動脈顯影延遲。(5)0.035導絲配合單彎導管通過長鞘從支架與主動脈弓背側血管壁間間隙穿出，隨后輸送裸支架(Cordis，10 mm×40 mm)，近端定位在大動脈覆膜支架頭端后釋放，然后上8 mm球囊進入支架內進行擴張。再次造影顯示左鎖骨下動脈顯影良好。(6)再次造影。證實支架位置合適及無內漏后撤除股動脈與肱動脈導絲和導管，閉合器閉合股動脈。具體操作過程見圖1。

1.5 隨訪方式 所有患者術后獲隨訪24個月。主要以CTA方式觀察覆膜支架及“煙囪”支架位置、主動脈真腔開放和假腔閉合狀況、左鎖骨下動脈通暢狀況；癥狀觀察包括有否眩暈、左手肌力與橈動脈搏動情況。

圖1 “煙囪”技術重建左鎖骨下動脈結合腔內隔絕術(TEVAR)具體操作過程

2 結 果

11例患者均植入胸主動脈大支架及煙囪支架各一枚，術后無一例死亡，無一例出現腦梗。2例術后出現一過性眩暈癥狀，予對癥處理明顯好轉。11例患者左手肌力均正常，橈動脈搏動好。術后造影2例患者出現少量Ⅰ型內漏，3個月后復查CTA內漏消失。術后12個月隨訪CTA顯示11例患者主動脈覆膜支架和“煙囪”支架位置良好，真腔擴大，假腔閉合或血栓機化；9例左鎖骨下動脈、左椎動脈支架完全通暢。2例患者煙囪支架出現血栓及閉塞，但患者無明顯不適，未予處理。

3 討 論

主動脈夾層是最常見的主動脈災難性病變，患者多伴有高血壓及動脈硬化的基礎病變，主要受累主動脈中膜，當血壓急劇升高時，引起動脈內膜撕裂，并沿中層結構撕裂至主動脈遠端，嚴重者可累及股動脈以遠。根據流體力學原理，主動脈弓部所受血流橫向剪切力最大，所以其破口部位多位于左鎖骨下動脈(LSA)開口處。臨床上經常遇到弓部病變復雜的Stanford B型主動脈夾層，夾層常常累及LSA，如要保證大支架近段的錨定段距離，則不可避免的涉及覆蓋LSA的問題。LSA供應左上肢及左椎動脈血流，由于左椎動脈可由顱內Willis環將來自頸總動脈的血流供應至左上肢[7-8]，被封閉后一般不會出現劇痛、壞死等左上肢急性缺血癥狀。大多數患者僅表現為橈動脈搏動減弱或消失，以及左上肢低血壓。但隨著封堵LSA治療的病例增多，臨床上發現相當一部分患者均有不同程度的“盜血”表現，如左上肢無力、肌力下降，特別是對于高齡、有過腦梗病史、Willis環循環較差的患者，嚴重時會出現眩暈、視物不清等腦缺血癥狀。少數患者甚至會出現嚴重的中風、癱瘓甚至死亡，造成災難性后果[9-10]。

因此，越來越多的學者認為對于此類患者應該盡量重建LSA的血流，傳統重建LSA的方式為外科手術行頸動脈-鎖骨下動脈轉流術，創傷較大，出血多，需全麻操作。增加了患者術中風險。而介入引導左鎖骨下動脈“煙囪”技術，操作簡便、創傷小，并且為全腔內操作，局麻即可完成。手術并發癥發生率明顯低。在本組11例患者無一例死亡或嚴重腦中風發生。

對于何種患者采用“煙囪”技術，我們認為，首選必須進行嚴格的CTA、頸動脈彩超評估，對于特殊病例還需要完善經顱多普勒檢查。對于術前提示左椎動脈優勢的病例，首選重建LSA,對右椎動脈優勢患者，可術中先放置大動脈支架，如患者出現術中眩暈、血壓下降等癥狀，可再經主動脈壁與大支架的縫隙放置LSA煙囪支架作為補救手段。

“煙囪”技術能夠有效解決近端錨定區不足問題。并保持重要分支動脈通暢。但該技術也存在一些問題：一是“煙囪”支架行走于主動脈支架錨定區內，因為人為造成了主動脈支架與主動脈壁間隙增大，本身就可能引起內漏。因此，國內有學者認為使用覆膜支架作為煙囪支架能進一步降低I型內漏(因支架型血管與自體血管無法緊密帖合而形成內漏)的發生率。但對此，也有學者研究認為，覆膜支架輸送鞘直徑更大，在放置過程中可能引起腦缺血發生，所以覆膜支架優勢并不明顯[5，7，10]。而本組患者使用的煙囪支架均為裸支架，我們認為，單純裸支架煙囪導致I型內漏風險不大，結合本組患者，術后造影提示2例患者出現I型內漏，量較少，3個月后復查消失。證明單純使用裸支架煙囪是安全可靠的。二是對于主動脈支架和煙囪支架的釋放順序，各家研究不一，景在平等[11]認為先釋放裸支架更能保證腦血管血運，Criado等[12]則認為先釋放主動脈支架在釋放煙囪支架定位更準確，內漏發生率更少，本組研究中，先放置主動脈支架再放置煙囪支架5例，其中2例患者為術后出現腦缺血癥狀后2期(7～14 d)再放置的煙囪支架，我們認為兩種釋放順序差別不大，2期經主動脈與大支架縫隙放置煙囪支架也是完全可行的。

本組患者有2例患者術后12個月復查CTA發現煙囪支架出現血栓及閉塞，但患者無明顯不適，我們認為，術后需常規圍手術期抗凝，術后常規服用氯吡格雷1年。支架內逐步形成的慢性閉塞，因為側支循環有了充足的代償時間，一般不會對患者造成嚴重影響[13-14]。

綜上所述，主動脈腔內隔絕術結合煙囪技術治療Sanford B型主動脈夾層，擴展了腔內隔絕術的適應范圍，對于弓部復雜病變的處理提供了更多的解決方案，避免了左鎖椎動脈缺血引起的相關并發癥，操作安全可靠，但對于其遠期療效尚需要大樣本分析。

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R654.2

B

1003—6350（2016）18—3042—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.041

2016-06-17)

岳劼。E-mail：robbie_y@163.com