全胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌30例

葛孝忠，章焱周，呂劍劍，陳業庭，葉文輝，朱青松，陸小河，龐勃，陳廣靖

(東南大學附屬馬鞍山市人民醫院心胸外科，安徽 馬鞍山 243000)

全胸腔鏡肺葉切除術治療非小細胞肺癌30例

葛孝忠，章焱周，呂劍劍，陳業庭，葉文輝，朱青松，陸小河，龐勃，陳廣靖

(東南大學附屬馬鞍山市人民醫院心胸外科，安徽 馬鞍山 243000)

目的 探討基層醫院開展全胸腔鏡(c-VATS)肺葉切除術的可行性，總結其在非小細胞肺癌治療中的臨床經驗。方法回顧性分析2014年2月至2016年3月我院心胸外科收治的62例非小細胞肺癌行肺葉切除術患者的臨床資料，根據手術方式不同分為觀察組30例和對照組32例，觀察組患者采取全胸腔鏡手術，對照組患者采取傳統開胸手術，比較兩組患者的術中及術后相關指標。結果所有患者均手術順利，術中及術后無一例死亡。兩組患者在平均術中出血量[(208.43±59.65)mL vs(271.62±87.30)mL]、術后第1天胸管引流量[(294.77±31.46)mL vs(351.39±29.71)mL]、術后胸管留置時間[(3.27±1.46)d vs(6.44±1.59)d]、術后住院時間[(7.53±2.35)d vs (12.41±2.46)d]、術后疼痛評分[(3.4±1.1)分vs(7.2±0.9)分]和術后并發癥發生率[6.7%(2/30)vs 28.5%(9/32)]等方面比較，觀察組優于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，而平均手術時間[(159.62±43.10)min vs(147.54±50.76)min]比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論全胸腔鏡肺葉切除術是治療非小細胞肺癌的重要方法，在基層醫院開展此項技術切實可行。

基層醫院；全電視胸腔鏡；肺葉切除術；非小細胞肺癌；療效

目前全胸腔鏡(complete video-assisted thoracoscopic surgery，c-VATS)肺葉切除術因其具有創傷小、恢復快等優點，在國內大型醫院已成為治療非細胞肺癌的主要方法之一[1]。作為基層醫院，我院的全胸腔鏡肺葉切除術起步較晚，自2014年2月至2016年3月共施行30例，取得了一定的療效，現將其與同期行開胸肺葉切除術的32例患者資料進行對比，總結全胸腔鏡肺葉切除術在非細胞肺癌治療中的臨床應用經驗，探討在基層醫院開展全胸腔鏡肺葉切除術的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例患者中，男性36例，女性26例；年齡24～80歲，平均(57.3±6.9)歲；合并高血壓12例，糖尿病8例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病3例。所有患者術前均行頭胸腹CT及心肺功能檢查等，明確未見肺內其他病灶及遠處轉移病灶。影像學檢查示病變位于單個肺葉內，周圍型。根據手術方式不同分為觀察組30例和對照組32例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤病理分期、病理類型及合并癥等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 手術方法 觀察組患者采用全胸腔鏡肺葉切除術，對照組患者采用傳統開胸肺葉切除術。兩組患者均采取健側側臥位，經全麻后行雙腔氣管插管。對于術前未明確診斷的肺部占位性病變，能夠楔形切除者則先行楔形切除，術中送快速冰凍病理檢查，若為惡性腫瘤，則行肺葉切除及系統性淋巴結清掃。如占位病變位于肺實質深部，則直接行肺葉切除術，根據術中快速病理決定是否行系統性淋巴結清掃。具體肺血管、支氣管和葉間裂的處理順序根據探查情況，采取單向式和解剖性肺葉切除相結合，以方便手術操作和保證手術安全為主[2]。本組全胸腔鏡肺葉切除術采用“4孔”法操作5例，“3孔”法操作24例，“2孔”法(單操作孔)操作1例。采用傳統的解剖性肺葉切除20例，采用單向式肺葉切除10例。

1.3 評價指標 觀察兩組患者術中及術后相關指標。其中術中指標有術中出血量、手術持續時間；術后指標有術后第1天胸管引流量、術后胸管留置時間、術后住院時間、術后疼痛程度以及術后并發癥發生率。術后疼痛程度采用視覺模擬評分標準(Visual Analogue Score，VAS)[3]評價。0分為無痛，1～4分為輕度疼痛，5～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間均數比較采用t檢驗，計數資料用例或率(%)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術中及術后指標比較 結果顯示，觀察組患者在術中出血量、術后第1天胸管引流量、術后胸管留置時間、術后住院時間以及術后疼痛程度方面明顯優于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥比較 兩組患者術中及術后無一例死亡。觀察組術后并發癥發生率為6.7%(2/30)，明顯低于對照組的28.5%(9/32)，差異有統計學意義(χ2=4.885，P=0.027＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者術中及術后指標比較(±s)

表2 兩組患者術中及術后指標比較(±s)

組別觀察組(n=30)對照組(n=32) t值P值術中出血量(mL) 208.43±59.65 271.62±87.30 -5.028 0.000術后第1天引流量(mL) 294.77±31.46 351.39±29.71 -3.292 0.004術后胸管留置時間(d) 3.27±1.46 6.44±1.59 -5.567 0.000術后疼痛評分3.4±1.1 7.2±0.9 -7.726 0.000手術持續時間(min) 159.62±43.10 147.54±50.76 0.871 0.395術后住院時間(d) 7.53±2.35 12.41±2.46 -5.117 0.000

表3 兩組患者術后并發癥比較(例)

3 討 論

傳統開胸肺葉切除術因其創傷大，給患者帶來巨大的身體痛苦和心理負擔。越來越多的臨床研究顯示，傳統開胸肺葉切除術存在手術時間長、出血量大、患者恢復時間長及術后并發癥發生率高等不足[4]。近年來，隨著微創外科的發展，電視胸腔鏡技術因其對患者身體的創傷面積小，疼痛較輕，手術效果好，術后恢復快，已經廣泛應用于臨床[5]。其中，胸腔鏡肺葉切除技術日趨成熟，現已經由最初的胸腔鏡輔助小切口，發展到全胸腔鏡手術[6]。

全胸腔鏡肺葉切除不僅僅對手術器械的要求較高，而且對手術醫師的技術水平要求較高，故目前在基層醫院全面開展較困難[7]。我院作為基層醫院，胸腔鏡操作技術欠熟練，同時絕大部分患者系醫保病例，控費問題限制了此項技術的開展，尤其是全胸腔鏡肺葉切除手術起步較晚。本研究結果顯示，觀察組與對照組在術中出血量上對比，差異有統計學意義(P＜0.05)，由此可見，胸腔鏡手術在減少術中出血上具有很大的優越性。同時，兩者在術后第1天胸管引流量、術后胸管留置時間、術后住院時間、術后疼痛程度評分方面，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，可見胸腔鏡肺葉切除具有創傷小、術后恢復快等優勢。本組資料中，觀察組手術時間相對于對照組術手術時間長，這可能與我們初期開展胸腔鏡手術技術程度欠熟練有關。

總結本組資料的經驗，開展全胸腔鏡肺葉切除術有以下幾點體會：一是作為基層醫院，對于病例的選擇尤為重要。初期開展全胸腔鏡時，建議選擇周圍型病變患者，同時，術前可根據影像學資料，評估有無胸腔粘連以及葉間裂發育是否良好。觀察組中30例患者胸腔存在粘連者3例，2例為膜性粘連，用電勾和超聲刀采取銳性或鈍性分離后，順利完成腔鏡操作。1例為胸腔廣泛粘連，采用手指分離隧道法后，順利完成手術。二是全胸腔鏡肺葉切除術中，手術切口個數和位置的選擇至關重要，在一定程度上直接決定著手術能否順利完成[8]。筆者的經驗是術中應根據患者病變大小和位置情況、術者的腔鏡技術掌握程度以及患者的體型，綜合選擇切口個數。本組病例中，5例患者采用四孔法完成手術，主要在初期開展全胸腔鏡時，即在傳統三孔法基礎上，在腋前線第6或第7肋間增加一個副操作孔。在主操作孔上，上葉肺切除時選擇第3肋間，中下葉切除取時選擇第4或第5肋間，發現更有利于手術操作。三是對于全胸腔鏡肺葉切除術的術式，初學者不要一味追求單向式肺葉切除。傳統的解剖性肺葉切除，與傳統開放式手術思路一致，由“肺動脈-肺靜脈-葉間裂-支氣管”順序手術，更易讓術者接受，初學者容易掌握。本組病例中，采用傳統的解剖性肺葉切除20例，采用單向式肺葉切除10例。

全胸腔鏡肺葉切除已趨成熟，在國內某些大型醫院中，已經占據肺部手術的80%～90%。但全胸腔鏡肺葉切除術操作難度高，需要術者有熟悉的解剖知識和豐富的開胸肺葉切除手術經驗，以及良好的腔鏡使用經驗[9]。我院作為基層醫院，由于醫保費用控制及病源影響，全胸腔鏡起步較晚。總結我們的經驗發現，全胸腔鏡肺葉切除術是一項可靠、安全的微創胸外科手術，值得在基層醫院開展。對于初學者可經過腔鏡訓練器練習手感，逐步從腔鏡下肺大皰切除過渡，經過胸腔鏡輔助小切口手術直到全胸腔鏡下手術[10]。如何減少全腔鏡肺葉切除的的中轉開胸率和降低全腔鏡肺葉切除術的一次性昂貴耗材，仍是我們今后值得探索和亟待解決的問題。

[1]劉倫旭.開胸手術將逐漸“升級”為胸腔鏡微創手術的補充[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2012,19(2):109-112.

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[3]李廣旭,武永廣,宋平平,等.單操作孔全胸腔鏡手術在胸部腫瘤手術中的應用分析[J].癌癥進展,2014,12(3):268-271.

[4]張皓,齊海,王磊,等.電視胸腔鏡與開胸手術治療非小細胞肺癌隨機對照研究的系統評價和Meta分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2015,22(12):1087-1094.

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[6]李劍鋒,李運,王俊,等.全胸腔鏡下肺葉切除技術要點分析[J].中國微創外科雜志,2009,9(1):30-32.

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R734.2

B

1003—6350（2016）18—3038—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.039

2016-03-18)

安徽省馬鞍山市社會事業科技發展專項基金資助(編號：2013-Y-8)

葛孝忠。E-mail：2008gexiao@sina.com