不同手術方式治療雙額葉腦挫裂傷的臨床療效比較

唐韜，胡國良

(延安大學附屬醫院神經外科，陜西 延安 716000)

不同手術方式治療雙額葉腦挫裂傷的臨床療效比較

唐韜，胡國良

(延安大學附屬醫院神經外科，陜西 延安 716000)

目的 比較單側開顱大腦鐮切開術與雙側骨窗幵顏術治療雙額葉腦挫裂傷的臨床療效。方法回顧性分析我院神經外科2015年1～12月收治的72例雙額葉腦挫裂傷患者的治療情況，其中32例采用單側開顱大腦鐮切開術（單側開顱組），40例采用常規雙側骨窗開顱術(雙側開顱組)，比較兩組患者的手術時間、住院時間及術中輸血量，所有患者術后3個月按GOS分級評價預后，術后6個月檢查語言和精神障礙發生情況。結果單側開顱組平均手術時間、平均住院時間和術中平均輸血量分別為(109.3±22.8)min、(19.4±2.8)d和(342.6±22.8)mL，均明顯少于雙側開顱組的(203.5±37.4)min、(25.7±4.2)d和(605.4±69.7)mL，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后3個月，單側開顱組恢復良好率為53.13%(17/32)，明顯高于雙側開顱組的35.00%(14/40)，差異有顯著統計學意義(P＜0.01)。術后6個月，單側開顱組語言和精神障礙發生率分別為21.88%(7/32)、12.50%(4/32)，明顯低于雙側開顱組的45.00%(18/40)、32.50%(13/40)，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論單側開顱大腦鐮切開術治療雙額葉腦挫裂傷減少手術的二次損傷，縮短手術時間，對提高患者的預后具有積極的作用。

單側開顱大腦鐮切開術；雙額葉腦挫裂傷；療效

雙額葉腦挫裂傷是神經外科覺的顱腦外傷，特點是發病隱匿，病情變化快，歷來受到醫師的高度重視[1]，特別是非對稱性雙額葉腦挫裂傷，傷輕一側受手術側減壓影響，易出現遲發型顱內血腫，因此需要行雙側額顳瓣開顱術[2]。但雙側骨窗開顱術后額部會遺留大的顱骨缺損，創傷大，對預后產生不利影響，還會影響美容[3]。隨著微創外科理念的深入發展，臨床在處理雙額葉腦挫裂傷時也趨于微創化。本研究采用單側開顱大腦鐮切開術治療雙額葉腦挫裂傷患者，取得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院神經外科2015年1月至2015年12月收治的72例雙額葉腦挫裂傷患者的治療情況，其中32例采用單側開顱大腦鐮切開術治療，40例患者采用常規雙側骨窗開顱術，兩組患者的一般情況比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別女性別(例)男平均年齡(歲)入院時平均GOS評分平均傷后入院時間(h)單側開顱組(n=32)雙側開顱組(n=40)檢驗值P值21 26 11 14 0.083 0.986 41.6±8.2 40.9±7.3 0.117 0.926 11.24±1.20 11.39±1.63 0.138 0.914 12.3±1.9 11.8±2.1 0.274 0.872

1.2 手術方法 所有患者均行頭顱CT檢查確診為雙額葉腦挫裂傷。單側開顱組患者選擇血腫大的一側作半冠切口。鉆顱時靠中線額顴突、顳上線各鉆一孔，一孔靠近前顱窩底，不開放額竇，做切口時額部跨中線，充分暴露前顱窩底，于顯微鏡下清除顱內血腫及一側額極腦挫裂傷，額極即出現空間，暴露大腦鐮和前頡窩底。沿鐮下孔將對側血腫和額底腦挫裂傷清除后，沿雞冠縱向切開大腦鐮至上矢狀竇下壁1～2 cm，對失活的腦組織進行徹底清除，然后用醫用膠封閉顱底硬膜破裂處,避免腦脊液漏，不必縫合切幵的大腦鐮。術后3例腦壓高的患者去骨瓣減壓后,人工硬腦膜修補硬膜，復位骨瓣，“梅花瓣”固定前額骨孔，達到美觀效果。雙側骨窗開顱術組采用雙側骨窗開顱，分別切開雙額部硬腦膜，清除血腫及額葉挫傷，根據患者腦壓高低決定是否去骨瓣。

1.3 觀察指標 記錄患者手術時間、術中輸血量、住院時間；所有患者術后3個月復診，按GOS分級評價預后，分為恢復良好、中殘、重殘和死亡；術后6個月，根據中國精神疾病分類方案與診斷標準第2版修訂本中的腦器質性精神障礙評估精神障礙和語言障礙發生情況[4]。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的治療相關指標比較 單側開顱組患者的平均手術時間、平均住院時間短于雙側開顱組，術中平均輸血量少于雙側開顱組，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療相關指標比較(±s)

表2 兩組患者的治療相關指標比較(±s)

組別 平均手術時間(min)平均住院時間(d)術中輸血量(mL)單側開顱組(n=32)雙側開顱組(n=40) t值P值109.3±22.8 203.5±37.4 -23.517 0.000 19.4±2.8 25.7±4.2 -19.254 0.000 342.6±22.8 605.4±69.7 -9.281 0.001

2.2 兩組患者的預后比較 術后3個月，單側開顱組術后恢復良好率為53.13%，雙側開顱組為35.00%，兩組GOS分級比較差異有統計學意義(經Mann-Whitney U檢驗，Z=-2.924，P=0.007)，見表3。術后6個月，單側開顱組發生語言障礙7例，精神障礙4例，發生率分別為21.88%、12.50%，雙側開顱組發生語言障礙18例，精神障礙13例，發生率分別為45.00%、32.50%，差異有統計學意義(χ2=-4.328，-3.628，P＜0.05)。

表3 術后3個月兩組患者的GOS分級比較[例（%）]

3 討 論

近年來，隨著工業化進程的加快，交通運輸業的飛速發展，各種事故的發生率居高不下。其中顱腦損傷是最常見的損傷類型之一，發生率居全身創傷的第二位，致死和致殘率居全身創傷之首。雙額葉腦挫裂傷屬閉合性重型顱腦損傷，多為枕部著力的減速性對沖傷所致。由于破碎腦組織形成占位性病變，傷情表現隱匿，患者常繼發嚴重的顱內高壓和腦水腫[5]。手術可及時清除壞死的腦組織和顱內血腫，以降低顱內壓，在不可逆的繼發性腦干損傷發生前阻斷或減輕繼發性腦損傷。

傳統的神經外科治療雙額葉腦挫裂傷均采用雙側骨瓣開顱術，中間留骨橋。此方法雖可快速緩解顱內壓升高，利于顱骨的成形和修補，但手術創傷大、時間長，術中常需補充大量的血制品，且術后恢復慢，并發癥多，患者術后還會遺留嚴重的顱骨缺損影響美觀，對患者身體和心理留下難以消除的傷害[6]。特別是非對稱性雙側額葉腦挫裂傷患者，因傷重側需立即手術，而對側傷輕雖暫無手術的必要，但如不開顱，手術側減壓晚加重腦挫傷性，容易出現遲發型顱內血腫[7]。單側開顱大腦鐮切開術是基于微創神經外科理念開創的一項新技術。單側開顱大腦鐮切開術的優點是損傷小、切口相對較短、手術時間和住院時間均明顯縮短、術中出血量少，避免了術中大量補充血液制品帶來的不良反應；特別是避免了對側側額葉皮質的損傷，最多限度地保留額葉功能[8-9]。李鑫等[10]采用單側開顱大腦鐮下切開術治療了30例雙額葉腦挫裂傷患者，患者術后48 h行CT復查，無一例遲發性顱內血腫出現，無死亡病例。但李鑫等[10]研究缺乏對照，不能直觀體現微創單側手術的優勢，而國內相關對照的研究較少。本研究進行了單側開顱大腦鐮切開術與雙側骨窗開顱術治療雙額葉腦挫裂傷的對照研究，并從相關治療指標和預后相關指標評價兩種手術方法的效果顯示，單側開顱組平均手術時間、平均住院時間短于雙側開顱組，術中平均輸血量少于雙側開顱組，差異有統計學意義(P＜0.05)。證明了單側開顱大腦鐮下切開術在縮短手術和住院時間、減少創傷方面較雙側骨瓣開顱術具有明顯的優勢。

本研究中所有患者均獲得隨訪，術后3個月單側開顱組術后恢復良好率為63.13%，雙側開顱組為35.00%，兩組GOS分級比較差異有統計學意義。術后6個月，單側開顱組語言和精神障礙發生率分別為21.88%、12.50%，雙側開顱組分別為45.00%、32.50%，說明單側開顱大腦鐮切開術治療雙額葉腦挫裂傷減少手術的二次損傷，在提高患者預后方面優于雙側骨瓣開顱術。

綜上所述，單側開顱大腦鐮下切開術清除開顱側的血腫和失活腦組織，再行大腦鐮切開清除對側的血腫和失活腦組織。本研究對照比較顯示，單側開顱大腦鐮下切開術在縮短手術和住院時間，減少創傷，提高預后方面優于雙側骨瓣開顱術。但應用是不能一概而論，要注意適應證的選擇，對于一側腦挫傷嚴重，對側挫傷相對者可獲得理想的效果。但雙側額葉損傷均嚴重并有廣泛出血或有明顯出血傾向的患者，預計暴露大腦鐮困難者，術后易出現復發血腫，不適宜此方法，而應首選雙額去骨瓣減壓術。

[1]元少鵬,肖偉利,李國鋒,等.持續顱內壓監測在雙額葉腦挫裂傷治療中的應用[J].海南醫學,2015,26(23):3535-3536.

[2]李斌,黃奇武,王爭,等.冠狀切口雙額顳去骨瓣減壓術和顱內壓監護治療雙額葉腦挫裂傷[J].實用醫學雜志,2013,29(24): 4053-4056.

[3]房向陽,李朝暉,付堯,等.單側開顱大腦鐮切開清除雙側額葉腦挫裂傷及顱內血腫[J].中國微侵襲神經外科雜志,2009,14(9): 420-421.

[4]徐勤義,董吉榮,蔡學見,等.單側入路大腦鐮切開治療雙額葉腦挫裂傷[J].中華神經外科雜志,2009,25(10):922-925.

[5]Yatsushige H,Takasato Y,Masaoka H,et al.Prognosis for severe traumatic brain injury patients treated with bilateral decompressive craniectomy[J].Acta Neurochir Suppl,2010,106(9):265-270.

[6]伍海青,許典雙,王向宇.雙側額葉腦挫裂傷的診治[J].中華創傷雜志,2015,31(3):222-223.

[7]魏曉捷,陳再豐,許信龍,等.單側入路大腦鐮切開治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷的臨床研究[J].浙江創傷外科,2012,17(1): 45-46.

[8]宋朝理,鄭小強,莊進學,等.單雙開顱手術治療雙額葉腦挫傷的效果比較[J].西南國防醫藥,2015,25(1):46-48.

[9]陳克非,董吉榮,王玉海,等.雙額葉腦挫裂傷的治療策略及進展惡化的相關危險因素分析[J].中華神經外科雜志,2015,31(9): 903-906.

[10]李鑫,劉少波.單側開顱大腦鐮下切開治療雙額葉腦挫裂傷(附30例報告)[J].中國臨床神經外科雜志,2011,16(7):427-428.

Clinical curative effect of different surgical treatment on double frontal cerebral contusion.

TANG Tao,HU Guo-liang.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Yan'an University,Yan'an 716000,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo compare the clinical curative effect of unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision and bilateral bone window craniotomy in the treatment of double frontal cerebral contusion.MethodsThe clinical data of 72 patients with double frontal cerebral contusion in the Department of Neurosurgery from Jan.to Dec.2015 were enrolled in the study,including 32 patients treated with unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision(unilateral craniotomy group)and 40 patients treated with bilateral bone window craniotomy(bilateral craniotomy group).The operation time,length of hospital stay and the amount of intraoperative blood transfusion were compared between the two groups.Prognosis was evaluated at postoperative 3 months according to Glasgow Outcome Scale(GOS),and language and mental disorders were checked six months after operation.ResultsThe operation time,length of hospital stay and the amount of intraoperative blood transfusion in unilateral craniotomy group were(109.3±22.8)min,(19.4±2.8)d, (342.6±22.8)mL,respectively,significantly higher than those in bilateral craniotomy group of(203.5±37.4)min, (25.7±4.2)d,(605.4±69.7)mL(P＜0.05).Three months after operation,good recovery rate was 53.13%(17/32)in unilat-eral craniotomy group,significantly higher than that of bilateral craniotomy group of 35.00%(14/40)(P＜0.01).Six months after operation,the incidence of language and mental disorders in unilateral craniotomy group were 21.88%(7/32),12.50% (4/32),significantly lower than those in bilateral craniotomy group of 45.00%(18/40),32.50%(13/40)(P＜0.05).ConclusionIn the treatment of double frontal cerebral contusion,unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision can reduce the secondary damage after surgery,shorten the time of operation,and improve the prognosis of patients.

Unilateral craniotomy via fronto-cerebral falx incision;Double frontal cerebral contusion;Curative effect

R651.1

A

1003—6350（2016）18—3035—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.038

2016-02-28)

唐韜。E-mail：18638800@qq.com