無創通氣慢性阻塞性肺疾病患者下呼吸道醫院感染預防與控制

李寅環，劉小燕，冼翠堯，劉知陶，佘惟檳

(廣州市番禺區中心醫院呼吸內科，廣東 廣州 511400)

無創通氣慢性阻塞性肺疾病患者下呼吸道醫院感染預防與控制

李寅環，劉小燕，冼翠堯，劉知陶，佘惟檳

(廣州市番禺區中心醫院呼吸內科，廣東 廣州 511400)

目的 了解無創通氣慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的醫院感染情況，探討預防和控制醫院感染的有效措施。方法以2014年1～12月干預前123例無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者為對照組，2015年1～12月干預后112例無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者為干預組，對比干預前后兩組患者下呼吸道醫院感染的感染率，每通氣日感染率，住院時間和無創通氣時間，并對其下呼吸道醫院感染的病原菌進行分析。結果與對照組比較，干預組的下呼吸道醫院感染率[14.63%(18/123)vs 6.25%(7/123)]，每通氣日感染率(17‰vs 7‰)，住院時間[(12.32±2.61)d vs(10.17±1.79)d]均明顯下降，差異均有統計學意義(P＜0.05)；下呼吸道的醫院感染菌主要為銅綠假單胞菌(10株，35.7%)和鮑曼不動桿菌(7株，25.0%)。結論對無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者采取系統的預防干預措施，可以降低下呼吸道醫院感染率，縮短住院時間。

無創通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；下呼吸道；醫院感染

無創通氣是治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)并Ⅱ型呼吸衰竭患者的有效措施[1]，無創通氣無需插管，具有操作簡單、無創傷等優點，已經被臨床廣泛應用。但同時無創呼吸機通過面罩或鼻罩與呼吸道直接相通，若管理不完善亦容易發生醫院感染。本研究對2014年1月至2015年12月住院的無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者進行連續兩年的醫院感染監測，自2015年1月起采取持續性綜合性的干預措施預防下呼吸道醫院感染，以了解COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者的下呼吸道醫院感染情況，并探討預防和控制醫院感染的有效措施，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 2014年1月至2015年12月在我院住院的無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者納入監測范圍。納入標準：①符合COPD診斷標準[2]；②動脈血氣分析符合Ⅱ型呼吸衰竭并需要進行無創通氣治療；③急性加重入院。排除標準：①面型不配者；②氣道分泌物過多者；③呼吸心跳驟停或有緊急插管指征者；④昏迷者；⑤休克或多器官功能衰竭者；⑥不配合無創通氣者；⑦嘔吐有吸入傾向者；⑧住院期間死亡者。

1.2 方法

1.2.1 分組及措施 以2014年1～12月干預前123例無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為對照組，2015年1～12月干預后112例無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為干預組。兩組患者按照COPD診治指南給予常規藥物治療和氧療，并給予經鼻(面)罩雙水平正壓通氣，選用S-T模式，吸氣壓力16～20 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣壓力4～6 cmH2O，備用呼吸頻率16次/min，每天給予2～4次的無創輔助通氣，每次3～4 h。在管理措施方面兩組有所差別，對照組給予既往常規日常管理措施：①常規呼吸機及管道管理；②如無禁忌證，床頭抬高30°～45°；③執行手衛生；④環境物表日常清潔消毒等。干預組在加強日常管理措施的基礎上，給予持續性綜合性預防下呼吸道醫院感染的措施：①教育培訓：干預前給予全體醫護人員有關措施的培訓；②措施落實監督：建立專項核查表，管床護士負責每日督查并做好記錄，科室感控員負責監督指導；③呼吸機管理：無創呼吸機每日檢查與清潔；口鼻罩專人專用，每次用后清洗，每天用75%的酒精擦拭消毒；呼吸機管道每周更換一次，遇污染時隨時更換；濕化器內使用滅菌水，每天更換；④床頭抬高：如無禁忌證，床頭抬高30°～45°；⑤口腔衛生：指導患者每天正確刷牙2次，若不能自理則口腔護理2次/d；⑥手衛生：嚴格手衛生；⑦環境清潔消毒：患者周圍環境每日清潔消毒2次，清潔用具專人專用。

1.2.2 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、COPD病程、治療前PaO2和PaCO2比較，差異均無統計學意義(P＜0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

組別對照組(n=123)干預組(n=112)檢驗值P值男/女（例）67/56 60/52 χ2=0.019 0.890年齡(歲) 70.87±9.97 72.88±10.05 t=0.024 0.876 COPD病程(年) 15.22±3.66 14.19±4.34 t=0.682 0.410治療前PaO2(mmHg) 50.66±3.34 49.64±5.19 t=3.235 0.073治療前PaCO2(mmHg) 80.53±3.96 81.82±3.96 t=0.669 0.414

1.3 觀察指標 干預前后兩組患者下呼吸道醫院感染的感染率，下呼吸道醫院感染每通氣日感染率，住院時間，無創通氣時間，下呼吸道醫院感染的病原菌分布。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數資料的組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的下呼吸道醫院感染率、每通氣日感染率、住院時間及無創通氣時間比較 與對照組比較，干預組的下呼吸道醫院感染率、每通氣日感染率、住院時間均明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05)，但無創通氣時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.2 無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫院感染病原菌分布 無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫院感染病原菌共檢出28株(排除同一患者的重復株)，檢出最多為銅綠假單胞菌10株，占35.7%，鮑曼不動桿菌7株，占25.0%，金黃色葡萄球菌5株，占17.9%，見表3。

表2 兩組患者下呼吸道醫院感染率、每通氣日感染率、住院時間及無創通氣時間比較(±s)

表2 兩組患者下呼吸道醫院感染率、每通氣日感染率、住院時間及無創通氣時間比較(±s)

注：每通氣日感染數=感染例數/所有感染例數通氣天數之和。

組別對照組(n=123)干預組(n=112)檢驗值P值感染數[例(%)] 18(14.63) 7(6.25) χ2=4.326 0.038每通氣日感染數[例(‰)] 18(17) 7(7) χ2=3.889 0.049±s，d) 12.32±2.61 10.17±1.79 t=8.434 0.004住院時間(x 無創通氣時間(±s，d) 8.74±1.70 7.48±1.28 t=1.214 0.272

表3 無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫院感染病原菌分布[株(%)]

3 討 論

無創通氣雖然具有無需插管、無創性等優點，但無創呼吸機通過面罩或鼻罩與呼吸道直接相通，加之慢性阻塞性肺疾病患者存在黏液高分泌、纖毛功能失調[3]等病理生理功能改變，若不給予持續性綜合性的預防醫院感染管理措施，亦存在一定的醫院感染風險。本研究顯示未經系統干預的無創通氣COPD并II型呼吸衰竭患者下呼吸道醫院感染率可達14.63%，每通氣日感染率可達17‰，雖然國內外有關無創通氣下呼吸道醫院感染的研究數據較少，但相對于有創機械通氣呼吸機相關性肺炎20‰～50‰[4-5]感染率的平均水平，也應引起重視。

本研究采用持續性綜合性預防和控制醫院感染的管理措施后，干預組的下呼吸道醫院感染率、每通氣日感染率、住院時間均明顯下降，差異有統計學意義，提示持續性綜合性的干預措施可以有效降低無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫院感染的發生，但無創通氣時間比較無統計學意義，原因與患者的病情嚴重程度是無創通氣時間的決定性因素有關。干預措施中最有效的保障是專人負責督導將各項措施落實到實處，所以應建立包括教育培訓、計劃-執行-督導-總結-持續改進的醫院感染質量控制體系，才是控制醫院感染的有效保障。

無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫院感染檢出最多的病原體為銅綠假單胞菌，這與國內部分研究[6]相似。銅綠假單胞菌是是臨床最常見的非發酵菌[7]，為條件致病菌，在外環境中尤其是潮濕的環境中普遍存在，甚至在很多細菌不能耐受的環境中都能生長，也在一些特殊的環境例如眼藥水，肥皂，洗滌槽，麻醉和復蘇設備，加濕器甚至是儲存的蒸餾水中繁殖生長，基于此種生長特性，應特別加強無創呼吸機及相關附件的清潔消毒，預防銅綠假單胞菌的外源性傳播。另外銅綠假單胞菌作為下呼吸道常見的病原菌，其耐藥性亦日趨嚴峻[8]，因此應加強細菌耐藥性監測及多重耐藥菌管理，為臨床合理使用抗菌藥物及避免多重耐藥菌的院內傳播提供依據和保障。

綜上所述，持續性綜合性的干預措施可降低無創通氣COPD并Ⅱ型呼吸衰竭患者下呼吸道醫院感染的風險，降低由于醫院感染而導致的住院時間延長，從而保障醫療質量和醫療安全，避免衛生資源的浪費。

[1]植榮昌,劉小燕,劉知陶,等.無創正壓通氣治療COPD急性加重合并重度Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J].中國呼吸與危重監護雜志, 2010,9(4):353-355.

[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J/CD].中國醫學前沿雜志(電子版),2014,6(2):67-80.

[3]Lam HC,Cloonan SM,Bhashyam AR,et al.Histone deacetylase 6-mediated selective autophagy regulates COPD-associated cilia dysfunction[J].J Clin Invest,2013,123(12):5212-5230.

[4]陶秀彬,阮晶晶,李燕,等.三級教學醫院綜合ICU導管相關性感染的目標性監測[J].中華醫院感染學雜志,2015,25(1):119-121.

[5]朱熠,潘穎穎,莊建文,等.某ICU住院患者醫院感染目標性監測及影響因素分析[J].中國消毒學雜志,2016,33(1):51-53.

[6]徐平,劉媛媛,宋衛東,等.COPD急性加重機械通氣患者下呼吸道病原菌分布和耐藥現狀[J].中國呼吸與危重監護雜志,2010,9(4): 348-352.

[7]胡必杰,劉榮輝,陳文森.醫院感染預防與控制臨床實踐指引(2013) [J].上海:科技出版社,2013:155-157.

[8]羅旭明,顧宗元,王磊.銅綠假單胞菌下呼吸道感染162例臨床分析[J].中國感染與化療雜志,2010,10(4):261-263.

Prevention and control of hospital infection of lower respiratory tract in patients of chronic obstructive pulmonary diseases treated with noninvasive ventilation.

LI Yin-huan,LIU Xiao-yan,XIAN Cui-yao,LIU Zhi-tao,SHE Wei-bin. Department of Respiratory Medicine,Guangzhou Panyu People's Hospital,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the hospital infection rate of patients of chronic obstructive pulmonary diseases(COPD)treated with noninvasive ventilation,and to explore the effective measures for the control of hospital infection.MethodsOne hundred and twenty-three patients of COPD complicated with typeⅡrespiratory failure treated with noninvasive ventilation before intervention from Jan.2014 to Dec.2014 were used as control group,and 112 COPD patients complicated with typeⅡ respiratory failure treated with noninvasive ventilation after intervention from Jan. 2015 to Dec.2015 were enrolled as intervention group.The hospital infection rate of lower respiratory tract,the hospital infection rate of per ventilation day,the length of stay in hospital and the length of ventilation were observed and compared in the two groups.The pathogen of lower respiratory tract was analyzed.ResultsThe hospital infection rate (14.63%vs 6.25%)of lower respiratory tract,the hospital infection rate of per ventilation day(17‰vs 7‰)and the length of stay in hospital((12.32±2.61)d vs(10.17±1.79)d)decreased significantly in the intervention group as compared with those in the control group(P＜0.05).Pseudomonas aeruginosa(n=10,35.7%)and Acinetobacter baumannii (n=7,25%)were the main pathogens.ConclusionThe standard interventions may reduce the hospital infection in COPD patients complicated with typeⅡ respiratory failure treated with noninvasive ventilation,and also shorten the length of stay in hospital.

Noninvasive ventilation;Chronic obstructive pulmonary diseases;Respiratory failure;Lower respiratory tract;Hospital infection

R563

A

1003—6350（2016）18—2993—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.023

2016-04-12)

廣東省廣州市番禺區科技計劃醫療衛生項目(編號：2015-Z03-26)

劉小燕。E-mail：522328329@qq.com