食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者放射治療的療效及其預(yù)后影響因素分析

魏潔，呂星旺，王軍，姚春飛

(滁州市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科，安徽 滁州 239001)

食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者放射治療的療效及其預(yù)后影響因素分析

魏潔，呂星旺，王軍，姚春飛

(滁州市第一人民醫(yī)院腫瘤放療科，安徽 滁州 239001)

目的 探討食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者放射治療療效及預(yù)后影響因素。方法回顧性分析我院2010-2012年37例食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的臨床資料，結(jié)合隨訪資料進(jìn)行預(yù)后因素分析。采用Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)比較生存率，用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果37例患者的中位生存期為11個(gè)月，1、2、3年生存率分別為45.9%（17/37）、27.0%（7/37）、13.5%（5/37）。單因素分析顯示，患者首次治療后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、放療劑量、是否同步放化療、GTV體積以及PS評分與預(yù)后相關(guān)。多因素分析顯示，患者首次治療后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、放療劑量、是否同步放化療、GTV體積為影響預(yù)后的獨(dú)立因素。結(jié)論食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者預(yù)后差，預(yù)后受多種因素影響。初次治療后密切的隨訪復(fù)查，較早的發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，通過積極的治療可能會改善患者預(yù)后。

食管癌；局部復(fù)發(fā)；放射療法；預(yù)后

食管癌是我國常見惡性腫瘤，無論是根治性放療或根治性手術(shù)+術(shù)后放療，局部復(fù)發(fā)率較高。局部復(fù)發(fā)主要包括局部未控和復(fù)發(fā)以及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響食管癌患者預(yù)后的主要因素之一。針對局部復(fù)發(fā)部位進(jìn)行放射治療是比較有效的治療手段。本文回顧性收集了2010年1月至2012年12月我院共37例食管癌術(shù)后因局部復(fù)發(fā)而采取放射治療的患者，分析其近期療效及預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 37例術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者病理類型中鱗癌35例，余2例不詳。其中男性34例，女性3例；年齡46～84歲，中位年齡65歲；原發(fā)腫瘤位于上段3例，中段22例，下段12例；初次治療方式為單純手術(shù)治療14例，手術(shù)+術(shù)后放療23例；復(fù)發(fā)方式局部未控或復(fù)發(fā)19例，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移18例；臨床癥狀：進(jìn)食梗阻19例，聲嘶8例，梗阻伴聲嘶2例，咳嗽胸悶氣喘3例，復(fù)查體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)2例，右肩頸痛2例；復(fù)發(fā)時(shí)間從4～216個(gè)月不等，中位復(fù)發(fā)時(shí)間18個(gè)月。本組37例患者均無主要器官功能障礙或其他嚴(yán)重的基礎(chǔ)病，無潰瘍穿孔征象和活動性出血，相關(guān)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法 根據(jù)患者局部復(fù)發(fā)情況，并結(jié)合患者本人年齡、體質(zhì)、意愿、經(jīng)濟(jì)情況以及相關(guān)檢查結(jié)果等因素確定治療方案，并簽署知情同意書。其中30例選擇單純放療，7例選擇同步放化療，有8例在放療后選擇序貫化療。放療采用6～10 MV X線，總劑量為36～66 Gy，4～6周內(nèi)完成。同步或序貫化療方案采用TP或FP方案，1～6個(gè)周期不等。

1.3 隨訪 根據(jù)門診及電話隨訪記錄。隨訪至2016年1月，隨訪時(shí)間3～42個(gè)月，隨訪率為100%。生存期從確診局部復(fù)發(fā)至死亡或末次隨訪時(shí)間。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括患者的年齡、原發(fā)腫瘤的部位、初次治療分期、初次治療方式、復(fù)發(fā)間隔時(shí)間以及本次復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移方式、體力狀況(PS)評分、腫瘤區(qū)(GTV)大小、復(fù)發(fā)后放療的方法、劑量、是否同步化療及序貫化療等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，生存期計(jì)算采用Kaplan-Meier法并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)，采用Cox模型進(jìn)行多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 生存分析 全組37例局部復(fù)發(fā)患者的中位生存期為11個(gè)月，1、2、3年生存率分別為45.9%(17/37)、27.0%(7/37)、13.5%(5/37)。術(shù)后局部復(fù)發(fā)間隔時(shí)間＜12個(gè)月的患者生存期明顯低于間隔時(shí)間≥12個(gè)月的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.755，P=0.029)，見圖1。在放療劑量上，接受≥60 Gy的患者中位生存時(shí)間為13個(gè)月，明顯長于接受放療劑量＜60 Gy的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.916，P=0.005)，見圖2。在治療方案上，采用同步放化療生存時(shí)間明顯長于單純放療患者(χ2=7.297，P=0.007)，見圖3。在放射治療中，不同GTV的體積也顯著影響預(yù)后(χ2=7.773，P=0.005)，見圖4。

圖1 所有患者不同復(fù)發(fā)間隔時(shí)間的生存曲線

圖2 所有患者行不同放射治療劑量的生存曲線

圖3 所有患者采用不同治療方式的生存曲線

圖4 所有患者不同GTV體積的生存曲線

2.2 單因素分析 患者術(shù)后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、放療劑量、是否同步放化療、GTV體積以及PS評分與預(yù)后相關(guān)；而年齡、初次治療分期、初次病變部位、首次治療方案、局部復(fù)發(fā)情況、有無序貫化療以及放療方式均不影響預(yù)后，見表1。

表1 37例食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者預(yù)后單因素分析

2.3 Cox模型多因素分析 將影響術(shù)后局部復(fù)發(fā)的食管癌患者預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入Cox模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示：患者術(shù)后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、放療劑量、是否同步放化療、GTV體積為影響預(yù)后的獨(dú)立因素，見表2。

表2 37例食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者預(yù)后多因素分析

3 討 論

我國是食管癌的高發(fā)區(qū)，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年食管癌新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)均占近世界一半[1]。目前主要治療手段是以手術(shù)和放療為主的綜合治療，但無論是根治性放療或根治性手術(shù)+術(shù)后放療，局部復(fù)發(fā)率較高。局部復(fù)發(fā)主要包括局部未控或復(fù)發(fā)以及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，是影響食管癌患者預(yù)后的主要因素。目前對于食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治療尚無統(tǒng)一的意見，但以放療為主的綜合治療是其主要治療方法之一。

本組研究顯示，術(shù)后12個(gè)月以內(nèi)局部復(fù)發(fā)患者的中位生存期明顯低于12個(gè)月以后的患者(P＜0.05)，即較早出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者預(yù)后較差。結(jié)合本組病例分析，其較早出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的原因可能為：①部分患者有術(shù)后放療指征而未接受放射治療。對于食管癌術(shù)后的后續(xù)治療，有研究顯示，T分期較晚的患者，術(shù)后采用三維適形放療與單一手術(shù)相比顯著降低了復(fù)發(fā)率，提高了無病生存率和總生存率，推薦行術(shù)后放療[2-3]；對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，一些回顧性分析表明術(shù)后放療可以提高淋巴結(jié)陽性患者的生存率，降低放療部位的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率[4]。②基于食管癌生物學(xué)特性是侵襲性較強(qiáng)的惡性腫瘤，食管黏膜下存在豐富的淋巴管網(wǎng)，癌灶會呈跳躍式浸潤或多點(diǎn)起源，導(dǎo)致初次術(shù)后較早出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。③個(gè)體的異質(zhì)性，比如臨床中經(jīng)常會出現(xiàn)相同分期但預(yù)后截然不同的患者。近期的研究顯示，微循環(huán)核糖核酸(micro-RNA)等基因表達(dá)量不同，可以作為食管癌術(shù)后早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)之一[5-6]。冷超等[7]在研究中發(fā)現(xiàn)：食管癌患者癌組織中miR-21高表達(dá)預(yù)后較差。因此，規(guī)范的綜合治療、密切隨訪以及相關(guān)新技術(shù)應(yīng)用于臨床可能對改善食管癌的預(yù)后有所幫助。

食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者采用放射治療，其具體的照射劑量選擇目前尚無統(tǒng)一的意見。但有研究顯示：對于既往未接受過放療的食管癌患者，放療劑量應(yīng)該≥60 Gy[8]。在臨床治療中，對于既往接受過放射治療的患者，應(yīng)綜合考慮該患者放射治療后局部復(fù)發(fā)的間隔時(shí)間，復(fù)發(fā)部位是否接受過照射以及照射劑量，危及器官的劑量是否有所限制等多種因素。相對于未接受放射治療或局部復(fù)發(fā)間隔時(shí)間較長，復(fù)發(fā)部位既往未受到照射的患者，更有可能獲得60 Gy以上的根治性劑量的放射治療，從而改善預(yù)后。許亞萍等[8]和于正榮等[9]的研究結(jié)果顯示：放療劑量≥60 Gy患者較＜60 Gy者的生存時(shí)間明顯延長。本組資料亦顯示：放療劑量≥60 Gy患者中位生存期為13個(gè)月，明顯長于放療劑量＜60 Gy患者，單因素及多因素分析均顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們建議在充分考慮患者危及器官限值、食管瘺、大出血等風(fēng)險(xiǎn)的情況下，盡可能提高局部復(fù)發(fā)病灶的放療劑量。

本組研究顯示，食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)行同步放化療患者預(yù)后明顯好于單純放療患者，單因素及多因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于在臨床中綜合考慮了患者的年齡、體質(zhì)、既往治療情況及當(dāng)前病情，同時(shí)征求患者治療意愿，故僅有7例患者行同步放化療，但仍顯示了較好的療效。劉尚國等[10]認(rèn)為：化療藥物能抑制放療后細(xì)胞亞致死損傷修復(fù)，增加細(xì)胞放射性殺傷，通過二者增敏及協(xié)同作用，提高局部控制率，延長生存時(shí)間。由于本研究為回顧性，且同步放化療例數(shù)較少，具體化療方案及化療時(shí)間選擇不一，因此需要進(jìn)一步的前瞻性研究以明確采用何種化療方案以及何時(shí)聯(lián)合應(yīng)用對患者更有益處。

已有研究腫瘤GTV大小與放療療效及預(yù)后之間的聯(lián)系，具體在食管癌方面，如史艷芳等[11]研究顯示：87例GTV≤64 cm3的1、2、3年生存率分別為67.8%、48.3%、28.7%，明顯高于GTV＞64 cm3的64例患者(29.7%、4.70%、1.60%，χ2=56.889，P=0.000)；GTV是影響食管癌適形調(diào)強(qiáng)放療預(yù)后的獨(dú)立因素。但是對于食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者的放射治療，GTV大小與預(yù)后的關(guān)系臨床很少報(bào)道。本組資料顯示：食管癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)患者GTV≥42 cm3的，其中位生存時(shí)間為10個(gè)月，明顯低于GTV＜42 cm3患者。多因素分析GTV體積是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。從放射生物學(xué)角度，腫瘤體積越大，其內(nèi)乏氧細(xì)胞越多，導(dǎo)致癌灶對放射線抗拒增加，放療的效果欠佳；另外，GTV過大亦導(dǎo)致周圍正常組織受量限制增加，特別是對既往接受過放射治療的患者，劑量提高困難增加。因此，在食管癌患者初次治療后應(yīng)密切的隨訪復(fù)查，以免較晚的發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致病灶過大而影響預(yù)后。

綜上所述，食管癌治療后局部復(fù)發(fā)患者經(jīng)過放射治療后，總體預(yù)后較差，但仍有一部分患者得到了長期生存。患者術(shù)后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間、放療劑量、是否同步放化療、GTV體積為影響預(yù)后的獨(dú)立因素。對于食管癌患者，初次治療后密切的隨訪復(fù)查，較早的發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，通過積極的治療可能會改善患者預(yù)后。

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Clinical efficacy of radiotherapy for patients with local recurrence of esophageal carcinoma after curative resection and analysis of prognostic factors.

WEI Jie,LV Xing-wang,WANG Jun,YAO Chun-fei.Department of Radiotherapy,the First People's Hospital of Chuzhou,Chuzhou 239001,Anhui,CHINA

ObjectiveTo evaluate the outcome of radiotherapy for local recurrence of esophageal carcinoma after curative resection and to determine the prognostic factors.MethodsThe clinical data and follow-up data of 37 patients with local recurrence of esophageal squamous cell carcinoma after curative resection were retrospectively reviewed from 2010 to 2012,combined with analysis of prognostic factors in the patients.Kaplan-Meier method was used to analyze the survival rate.Log-rank test was used to evaluate the difference between the groups.Cox model was used for multivariate analysis.ResultsThe median survival time was 11 months in 37 patients,and the overall 1-,2-and 3-year survival rates were 45.9%(17/37),27.0%(7/37),13.5%(5/37),respectively.Univariate analysis showed that the interval between initial treatment and local failure,radiation dose,treatment methods,GTV volume and ECOG PS were influencing factors of prognosis.Cox multivariate analysis showed that the interval between initial treatment and local failure,radiation dose,treatment methods and GTV volume were independent factors influencing prognosis.ConclusionThe prognosis of patients with local recurrence of esophageal carcinoma after curative treatment is poor,and it is affected by many factors.The regular following-up and checking after the first treatment and the discovery of early local resection could be effective in improving the prognosis of patients through treatment.

Esophageal carcinoma;Local recurrence;Radiotherapy;Prognosis

R735.1

A

1003—6350（2016）18—2987—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.021

2016-02-24)

魏潔。E-mail：w_j_doc@sina.com