電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術治療I型重癥肌無力療效比較

陳國平，范平明，夏立平，鄭武平，陳峙霖，李京泰，呂鵬飛

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院乳腺胸部腫瘤外科，海南 海口 570102)

電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術治療I型重癥肌無力療效比較

陳國平，范平明，夏立平，鄭武平，陳峙霖，李京泰，呂鵬飛

(海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院乳腺胸部腫瘤外科，海南 海口 570102)

目的 探討電視胸腔鏡手術治療Ⅰ型重癥肌無力患者的療效。方法回顧分析海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院2011年3月至2015年8月期間行胸腺切除手術的82例Ⅰ型重癥肌無力患者的臨床資料，其中胸腔鏡組38例，開胸組44例。比較兩組患者的一般情況、免疫指標、應激反應、并發(fā)癥及臨床療效。結果胸腔鏡組在手術時間、術中出血量、切口長度、總住院時間、帶管時間分別為(90.2±22.7)min、(50.4±28.1)mL、(3.0±0.5)cm、(2.1±1.1)d、(7.0±2.6)d，低于開胸組的(100.6±22.3)min、(150.6±50.1)mL、(13.0±5.1)cm、(7.2±2.8)d、(9.3±2.8)d，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術畢，胸腔鏡組的CD4、CD8值分別為(39.74±6.48)、(31.76±3.42)，高于開胸組的(35.62±5.61)、(30.94±5.42)；術后24 h胸腔鏡組的CD3值為(50.08±3.33)，高于開胸組的(45.55±3.84)；術后48 h胸腔鏡組的CD8、HLA-DR分別為(30.6±8.49)、(69.10±8.44)，高于開胸組的(28.11±4.65)、(61.03±6.50)；術后24 h、48 h胸腔鏡組去甲腎上腺素(NE)濃度分別為(360.71±25.08)、(284.66±25.08)，低于開胸組的(406.88±32.75)、(360.67±30.25)，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；胸腔鏡組術后并發(fā)癥發(fā)生率為26.3%(10/38)，低于開胸組的63.6%(28/44)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論電視胸腔鏡手術治療Ⅰ型重癥肌無力療效優(yōu)于開胸組，其具有免疫功能抑制輕、應激反應小的特點，術后并發(fā)癥發(fā)生率更低，是治療Ⅰ型重癥肌無力的較好選擇。

重癥肌無力型Ⅰ型；電視胸腔鏡；開胸手術；療效

重癥肌無力(myasthenia gravis，MG)是發(fā)生在神經-肌肉接頭處，由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴的獲得性自身免疫系統(tǒng)疾病。MG與胸腺關系密切[1]，有15%合并胸腺瘤，60%合并胸腺淋巴組織樣增生，其他有腺體萎縮。目前，治療重癥肌無力以胸腺擴大切除基本療法。隨著微創(chuàng)外科興起，微創(chuàng)技術在各外科領域的應用得到廣泛推廣，電視胸腔鏡在胸部外科中得到長足進展[2]，近來重癥肌無力眼肌型(MGⅠ型)行胸腺切除治療，采取電視胸腔鏡下擴大胸腺切除的手術方式取得了良好效果，胸腔鏡胸腺擴大切除術治療重癥肌無力其短期效果有文獻證實[3]。本文就海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院近年來采用傳統(tǒng)開胸手術與電視胸腔鏡治療患者的手術情況進行臨床分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海南醫(yī)學院附屬醫(yī)院2011年3月至2015年8月收住院的82例I型重癥肌無力患者，男性40例，女性42例；年齡15～59歲，平均(30±6.9)歲。其中傳統(tǒng)開胸手術者44例(開胸組)，其中男性22例，女性22例；年齡15～25歲20例，26～55歲22例，55歲以上2例。完全經電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracic surgery，VATS)38例(胸腔鏡組)，其中男性18例，女性20例；年齡15～25歲17例，26～55歲20例，55歲以上1例。兩組患者均行擴大胸腺切除手術，均排除嚴重心肺功能不全、肺部感染。兩組患者在性別、年齡及術前服藥等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 所有重癥肌無力眼肌型患者均做肺功能檢查、血氣分析、胸部平掃及增強CT，確定胸腺的大小及鄰近組織可切除性。術前未服藥者無需服藥，術前服溴吡斯的明片者，使用劑量以癥狀控制穩(wěn)定，一般服藥量在120～140 mg/d(3～7 d)，盡量控制在180 mg/d。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 胸腔鏡組 采用全身麻醉單腔氣管內插管，右側進胸，向左側斜臥位15o～30o，人工氣胸，氣壓維持在6～10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。胸腔鏡組觀察孔一般選擇在腋中線第5肋間，長約1.5 cm，主操作孔一般選擇在腋前線第3肋間，長約0.5 cm，副操作孔選擇在腋前線第5肋間，長約0.5 cm。先探查胸腔，預計可切除。沿右側膈肌面、心包周圍組織、右側膈神經內前方切開前縱隔胸膜，由下向上用超聲刀或電鉤游離胸腺至右胸腺上極、甲狀腺下級，再完全游離胸骨后間隙。緊貼左側無名靜脈表面，逐級用超聲刀切斷營養(yǎng)胸腺的血管，繼續(xù)向左側游離至胸腺左上極、左側膈神經內側，繼續(xù)由上向下游離，最后將胸腺級胸腺周圍脂肪組織完整剝離。切除范圍：胸腺及其周圍脂肪組織，上界達甲狀腺下級，兩側達膈神經內側，下界到膈。術中依據(jù)術野情況放置右側胸腔負壓引流管接負壓球或不放管，見圖1和圖2。

圖1 胸腔鏡術中精準手術

圖2 胸腔鏡微創(chuàng)術后切口

1.2.2.2 開胸組 單腔氣管插管全麻，取平臥位，胸部正中切口，長15～20 cm。劈開胸骨，完整切除胸腺，清除雙側肺門、心包前縱隔脂肪組織。術中注意避免損傷心包、無名靜脈、滋養(yǎng)動脈血管、兩側的膈神經。切除范圍同胸腔鏡。術中依據(jù)術野情況放置雙側或單側胸腔負壓引流管接水封瓶。

1.2.3 術后處理 通常I型重癥肌無力患者患者手術后，等麻醉清醒后拔除氣管插管。若術后血氧飽和度(SpO2)低，則轉入ICU室監(jiān)護，上呼吸機輔助通氣，經過一段時間，麻醉藥作用逐漸減弱，患者呼吸有力、握手有力、意識清楚后脫機。若術前口服溴吡斯的明藥物的，術后繼續(xù)按原劑量服藥。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、手術中出血量、手術切口長度、術后并發(fā)癥、總住院時間、留置引流管時間。采用雙色熒光抗體染色技術經流式細胞儀檢測外周血CD3、CD4、CD8細胞及單核細胞HLA-DR表達的變化，時間點為麻醉前(T0)、切皮后1 h(T1)和術畢(T2)、術后24 h(T3)、48 h(T4)檢測，用以了解術后免疫狀態(tài)的變化。采用高效液相色譜儀測定外周血去甲腎上腺素(NE)的濃度，用以了解手術應激反應。

1.4 療效判斷 參照MGFA制定的標準[4]，主要療效判定：完全緩解：手術后MG癥狀及體征消失，6個月內無明顯復發(fā)；部分緩解：溴吡斯的明使用劑量減少僅有輕微眼部癥狀；無效：臨床癥狀無緩解或術后加重。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的手術一般臨床指標比較 兩組患者的手術均成功，無一例意外。胸腔鏡組患者的手術時間、手術中出血量、手術切口長度、總住院時間、留置引流管時間均少于傳統(tǒng)開胸組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術一般臨床指標比較(±s)

表1 兩組患者的手術一般臨床指標比較(±s)

組別胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) t值P值手術時間(min) 90.2±22.7 100.6±22.3 3.521＜0.05術中出血量(mL) 50.4±28.1 150.6±50.1 4.001＜0.05切口總長度(cm) 3.0±0.5 13.0±5.1 3.748＜0.05胸引管帶管時間(d) 2.1±1.1 7.2±2.8 6.212＜0.05住院時間(d) 7.0±2.6 9.3±2.8 4.322＜0.05

2.2 兩組患者術后免疫相關指標比較 兩組患者的CD3、CD4、CD8細胞及單核細胞HLA-DR表達指標在T0、T1、T2、T3、T4時間點均明顯下降。胸腔鏡組T2的CD4和CD8值、T3的CD3值、T4的CD8、HLA-DR以及T3和T4的去甲腎上腺素(NE)濃度與傳統(tǒng)開胸組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2～表5。

表2 兩組患者術后CD3比較(±s)

表2 兩組患者術后CD3比較(±s)

組別T0T1T2T3T4胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) t值P值62.78±5.76 62.99±7.13 0.678 0.500 55.77±6.56 56.88±6.33 1.148 0.264 50.38±5.43 49.67±4.84 1.011 0.326 50.08±3.33 45.55±3.84 2.607 0.013 49.81±7.75 45.39±6.81 1.809 0.0545

表3 兩組患者術后CD4比較(±s)

表3 兩組患者術后CD4比較(±s)

組別胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) T0 46.64±7.63 45.92±8.61 T1 45.44±6.63 45.12±7.21 T2 39.74±6.48 35.62±5.61 T3 35.04±5.28 35.62±5.61 T4 35.04±5.28 35.62±5.61 t值P值1.043 0.311 0.840 0.403 2.640 0.010 1.305 0.197 1.062 0.303

表4 兩組患者術后CD8比較(±s)

表4 兩組患者術后CD8比較(±s)

組別T0T1T2T3T4胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) t值P值31.14±7.84 30.60±8.17 1.089 0.291 30.14±8.84 30.00±7.47 0.664 0.492 31.76±3.42 30.94±5.42 2.207 0.024 31.76±3.42 30.94±5.42 1.292 0.200 30.6±8.49 28.11±4.65 2.374 0.020

表5 兩組患者術后HLA-DR比較(mg/L,±s)

表5 兩組患者術后HLA-DR比較(mg/L,±s)

組別胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) T0 78.71±8.83 79.70±8.67 T1 68.77±7.44 69.95±8.11 T2 67.71±7.44 66.70±7.67 T3 64.97+9.12 60.75+8.97 T4 69.10±8.44 61.03±6.50 t值P值0.974 0.342 1.078 0.296 1.031 0.317 1.752 0.060 2.077 0.043

2.3 兩組患者術后NE比較 胸腔鏡組與傳統(tǒng)開胸組的外周血NE在T0、T1、T2、T3、T4均升高，T3、T4各時間點胸腔鏡組的NE與傳統(tǒng)開胸組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表6。

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥比較 電視胸腔鏡組無一例出現(xiàn)肌無力危象。兩組肺部感染共24例，經積極抗生素抗感染治療后恢復；切口感染共13例，經換藥處理后切口愈合良好。胸腔鏡組與開胸組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.421，P＜0.05)，見表7。

2.5 兩組患者術后肌無力治療效果比較 兩組患者術后均隨訪6個月以上。胸腔鏡組與開胸組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表8。

表6 兩組患者術后NE比較(mg/L,±s)

表6 兩組患者術后NE比較(mg/L,±s)

組別胸腔鏡組(n=38)開胸組(n=44) t值P值T0 334.18±27.58 336.60±27.63 0.846 0.400 T1 490.45±30.88 488.60±37.13 0.685 0.496 T2 422.45±41.34 430.45±38.54 1.119 0.278 T3 360.71±25.08 406.88±32.75 2.213 0.022 T4 284.66±25.08 360.67±30.25 2.507 0.015

表7 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例（%）]

表8 兩組患者術后肌無力治療效果比較[例（%）]

2.6 術后病理證實 胸腺淋巴組織樣增生71例，其中增生性腺瘤6例，伴有腺體萎縮2例，伴胸腺囊腫樣胸腺增生4例。胸腺瘤B型8例，AB型3例。

3 討 論

MG是發(fā)生在神經－肌肉接頭處，由乙酰膽堿受體抗體介導、細胞免疫依賴的獲得性自身免疫系統(tǒng)疾病。由于接頭處傳導的安全系數(shù)降低而導致骨骼肌易疲勞和無力，臨床表現(xiàn)多樣，依據(jù)改良的Osserman分型將成人的重癥肌無力分為五型，包括Ⅰ型(眼肌型)、ⅡA型(輕度全身型)、ⅡB型(中度全身型)、Ⅲ型(急性重癥型)、Ⅳ型(遲發(fā)重癥型)及Ⅴ型(肌萎縮型)。 MG與胸腺關系密切，有15%合并胸腺瘤，60%合并胸腺淋巴組織樣增生，其他有腺體萎縮。現(xiàn)隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術不斷提高，手術技術也得到逐步改進，傳統(tǒng)經胸骨正中劈開因手術切口長，手術野暴露良好，手術操作便利，切除胸腺及其周圍脂肪組織，上界達甲狀腺下級，兩側達膈神經內側，下界到膈。但其手術創(chuàng)傷大，手術切口長，術后遺留瘢痕明顯以及遺留手術切口疼痛，胸骨的完整性被破壞，甚至可能畸形，對術后生活、工作不便，可能會引起心理疾病。

從我院電視胸腔鏡手術治療重癥肌無力I型與傳統(tǒng)經胸骨正中開胸組比較，胸腔鏡組在手術時間、手術中出血量、手術切口長度、總住院時間、留置引流管時間明顯優(yōu)于開胸組，這與匹茲堡醫(yī)學中2011年的報道相同[5-6]。研究表明CD3、CD4、CD8 B細胞及單核細胞HLA-DR表達是監(jiān)視人體細胞免疫功能、反映免疫狀態(tài)的重要指標[7-9]。本文兩組的CD3、CD4、CD8細胞及單核細胞HLA-DR表達指標在麻醉前、切皮后1 h和術畢、術后24 h、48 h均發(fā)生下降。通過統(tǒng)計比較發(fā)現(xiàn)，術后24 h胸腔鏡組的CD3明顯高于傳統(tǒng)開胸組，差異具有統(tǒng)計學意義；在術畢胸腔鏡組CD4、CD8明顯高于傳統(tǒng)開胸組；在術后48 h胸腔鏡組CD8及HLA-DR明顯高于傳統(tǒng)開胸組。因此上述研究表明，胸腔鏡組對免疫功能方面抑制較輕，與傳統(tǒng)開放組相比，VATS在某種程度上講，對機體內環(huán)境有維持穩(wěn)定的作用[10-11]。在術后應激方面，兩組的外周血去甲腎上腺素(NE)在麻醉前、切皮后1 h的和術畢、術后24 h、48 h均升高，比較發(fā)現(xiàn)開胸組在術后術后24 h、48 h兩個時刻上要明顯高于胸腔鏡組。因此，不難發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡治療重癥肌無力具有應激小的特點。此外胸腔鏡組在術后并發(fā)癥肺部感染、切口感染、術后肌無力危象方面優(yōu)于開胸組。但在重癥肌無力Ⅰ型術后肌無力治療效果方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義。此外開胸組手術有其弊端，經胸骨正中切開可能損傷胸骨旁血管，為今后冠心病手術存在潛在影響；胸骨使用鋼絲縫合，有可能術后出現(xiàn)胸骨后感染以及胸骨骨髓炎；開胸組術后存在長期疼痛和胸前疤痕影響美觀。我院胸腔鏡行胸腺切除，術后臨床創(chuàng)傷小，術后肺功能恢復快，并發(fā)癥少。在手術操作過程中我們的技能經驗和注意事項：(1)長時間電燒或扇形牽開器牽拉心包，會引起室性心律失常，應盡量避免，使用超聲刀危險會明顯小；(2)應避免內鏡手術難以控制的出血，在接近無名靜脈這樣的大血管時，鈍性分離較銳性分離安全，小血管分離也應仔細內鏡止血；(3)清除心膈角周圍脂肪組織時，避免損傷膈神經，在分離主肺動脈窗時應避免損傷喉返神經；(4)做胸腔鏡胸腔清除術的術者，應有做正中擴大胸腺切除術的經驗，了解前縱膈和頸部解剖。

雖然MG的病因及發(fā)病機制研究已十分清楚，手術切除方法已逐漸成熟，但僅僅依靠手術還無法使所有患者完全緩解，今后很長很長一段時間內，治療上仍將延續(xù)多學科治療的模式，但距離達成類似惡性腫瘤NCCN治療指南這樣的共識還需時日。總之，電視胸腔鏡手術在治療重癥肌無力Ⅰ型行胸腺切除的遠期療效仍然有待大組病例的觀察，但是，作為治療性胸腺切除治療重癥肌無力Ⅰ型，此手術方式會發(fā)揮越來越大的作用。

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Comparison on the clinical efficacy of video-assisted thoracoscopic surgery and traditional open thoracic surgery in the treatment of typeⅠ myasthenia gravis.

CHEN Guo-ping,FAN Ping-ming,XIA Li-ping,ZHENG Wu-ping, CHEN Zhi-ling,LI Jing-tai,LV Peng-fei.Department of Breast Surgery,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore and analyze the clinical effects of video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)for the treatment of typeⅠmyasthenia gravis.MethodsThe clinical data of eighty-two patients of typeⅠmyasthenia gravis undergoing thoracic surgery in our hospital from March 2011 to August 2015 were analyzed,including 38 patients treated with VATS(VATS group)and 44 patients treated with open thoracic surgery(open group).The general situation,immune factor,stress response,complications and treatment effect of two groups were compared.ResultsThe operation time,intraoperative bleeding volume,wound length,hospitalization time,tubulization time in VATS group were(90.2±22.7)min,(50.4±28.1)mL,(3.0±0.5)cm,(2.1±1.1)d,(7.0±2.6)d respectively,which were significantly lower than(100.6±22.3)min,(150.6±50.1)mL,(13.0±5.1)cm,(7.2±2.8)d,(9.3±2.8)d in open group(P＜0.05).After surgery, CD4,CD8 levels in VATS group were(39.74±6.48),(31.76±3.42),significantly higher than(35.62±5.61),(30.94±5.42) in open group.24 h after surgery,CD3 level of patients in VATS group was higher than that in open group with (50.08±3.33)vs(45.55±3.84),and CD8,HLA-DR levels 48 h after surgery in VATS group were higher than those in open group with(30.6±8.49)vs(28.11±4.65)and(69.10±8.44)vs(61.03±6.50).Norepinephrine(NE)level at 24 hours and 48 hours postoperatively in VATS group were significantly lower than those in open group((360.71±25.08)vs (406.88±32.75),(284.66±25.08)vs(360.67±30.25),P＜0.05).The complication rates of VATS group was 26.3%(10/38), significantly lower than 63.6%(28/44)of open group(P＜0.05).ConclusionVATS is superior to open thoracic surgery in the treatment of typeⅠmyasthenia gravis,with less postoperative complications,lighter immune suppression,and smaller stress response.

TypeⅠmyasthenia gravis;Video-assisted thoracoscopic surgery(VATS);Open thoracic surgery; Efficacy

R746.1

A

1003—6350（2016）18—2977—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.018

2016-05-16)

海南省衛(wèi)生廳計劃課題（編號：瓊衛(wèi)2010-44）

范平明。E-mail：fpm14@189.cn