支架置入術治療癥狀性弓上顱外動脈狹窄的療效及安全性研究

李其富，容瓊文，陳永敏，鄒琴，陳瑞鵬，馬琳，王淑榮，廖小平

(海南醫學院附屬醫院神經內科1、心理科2，海南 海口， 570102)

支架置入術治療癥狀性弓上顱外動脈狹窄的療效及安全性研究

李其富1，容瓊文1，陳永敏1，鄒琴2，陳瑞鵬1，馬琳1，王淑榮1，廖小平1

(海南醫學院附屬醫院神經內科1、心理科2，海南 海口， 570102)

目的 探討支架置入治療癥狀性弓上顱外動脈狹窄(SECAS)的療效及安全性。方法納入我院神經內科2011年1月至2014年12月收治的SECAS患者32例，完善相關影像學檢查后行支架置入術，觀察其技術成功率、圍手術期并發癥發生率、1年支架再狹窄率、卒中復發率和死亡率。結果頸內動脈起始段狹窄支架置入24例、椎動脈開口狹窄支架置入12例、鎖骨下動脈狹窄支架置入2例，其中6例為同期行頸動脈和椎動脈支架置入術，技術成功率為100%；頸動脈支架患者18例發生頸動脈竇反應，5例磁共振彌散成像發現無癥狀性腔隙性梗死灶，1例出現穿刺部位損傷，1例出現橋腦腔隙性梗死，所有患者未出現永久性神經損害；無動脈夾層、支架內急性血栓形成、腦出血和心肌梗死等并發癥。隨訪1年，1例椎動脈支架狹窄，無臨床癥狀；無卒中復發和死亡患者。結論支架置入術是一種治療SECAS安全、有效的方法，嚴格納入患者和規范操作有利于減少并發癥發生。

癥狀性弓上顱外動脈狹窄；支架置入術；缺血性腦卒中

弓上顱外動脈(頸動脈、椎動脈和鎖骨下動脈)狹窄是導致缺血性卒中的重要原因之一，動脈粥樣硬化為其主要原因[1]。支架置入術(stenting)是癥狀性弓上顱外動脈狹窄(symptomatic symptomatic supra-arch extracranial artery stenosis，SECAS)的主要治療方法之一，如何減少支架置入術圍手術期并發癥、預防卒中發生是臨床研究的熱點[2]，現將我院近年來予以支架置入術治療SECAS的研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2011年1月至2014年12月我院收治的SECAS患者32例，基于臨床表現、頭顱MRI及全腦血管造影(DSA)確診患者為SECAS。患者主要表現為偏癱、偏側麻木、偏盲、言語障礙、眩暈、黑朦、復視等神經功能缺失癥狀，神經功能缺損評分(NIHSS)為0～12分，平均(3.60±2.82)分。其中男性20例，女性12例，年齡45～78歲，平均(65.20±9.58)歲，其中合并高血壓病20例、冠狀動脈粥樣硬化型心臟病6例、高脂血癥6例，糖尿病8例。頸動脈狹窄24例，椎動脈狹窄12例，鎖骨下動脈2例，其中6例患者同時合并頸動脈起始段狹窄和椎動脈開口狹窄。

1.2 影像學檢查 所有患者術前均行全腦血管造影(DSA)、檢查，頭部MRI(檢查包括彌散成像和血管成像)檢查判定是否存在新發梗死灶；對于頸內動脈起始段次全閉塞的患者行MRIT2×WI了解是否有微出血；術后第2天復查頸部血管彩超，、頭顱MRI彌散成像(DWI)判斷術中是否術中有栓子脫落。

1.3 支架置入術納入標準 頸內動脈起始段狹窄、椎動脈開口和鎖骨下動脈支架置入術納入標準均符合缺血性腦血管病支架置入術適應證，并排除相關禁忌證證[3]。

1.4 支架置入術材料保護傘 Angioguard(Cordis，美國)，頸內動脈支架Precise(Cordis，美國)，椎動脈支架Genesis(Cordis，美國，金屬裸支架)，Firebird (微創，中國)，球囊Aviator(Cordis，美國)。

1.5 治療方法

1.5.1 術前準備 術前常規檢查血常規、肝腎功能、心電圖、凝血常規等，術前至少7 d口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d，阿托伐他汀鈣片20 mg每晚一次。術前6 h禁食，術前雙側腹股溝區備皮，尼莫地平注射液泵入2 mL/h。

1.5.2 手術方法 常規心電、血壓、指脈氧監護，2%利多卡因針局麻下，應用Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入8F動脈鞘，成功后常規肝素化1 000 U/15 kg體質量，將8F導引導管、125 cm 5F造影導管在泥鰍導絲引導下置于頸總動脈末段近頸內動脈起始部，Angioguard保護傘在路圖指引下穿過狹窄病變，置于頸動脈巖骨段。應用合適球囊到達狹窄部位，按照額定壓力進行預擴張。擴張后復查造影，退出球囊，將合適尺寸的Precise自膨式支架沿保護傘導絲到位于狹窄部位，釋放支架，復查狹窄處造影及顱內血管正側位造影，滿意后回收保護傘，結束手術后壓迫止血后拔除動脈鞘。術中在球囊擴張或支架釋放時心率在60次/min時給予阿托品0.5 mg靜脈推注。椎動脈支架和鎖骨下動脈支架置入方法同指南操作規范。

1.5.3 術后處理 常規心電及血壓監護，予以壓迫止血器對穿刺部位局部加壓包扎6 h，右下肢制動24 h。應用藥物將收縮壓調整在120 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)左右、心率60次/min左右。根據血壓情況調整尼莫地平注射液泵入速度，阿托品注射液靜推用于心率低于50次/min者，低血壓患者使用多巴胺注射液。繼續使用腸溶阿司匹林片、氯吡格雷片和阿托伐他汀鈣片至少3個月。對于次全閉塞的患者預防使用依達拉奉注射液減少高灌注發生。根據具體病情及危險因素，采用個體化治療，給予降血壓、營養神經、改善顱內循環、護腦等對癥治療。

1.6 隨訪 術后隨訪12個月，第1個月、3個月、6個月和12個月復查頸動脈彩超，懷疑支架狹窄者復查頸部CTA。術后1個月時隨訪兩組有無再發卒中、死亡情況，術后12個月隨訪治療后患者神經功能恢復情況(NIHSS)、有無再發腦血管意外事件和有無死亡及死亡原因等情況。

1.7 統計學方法 應用SPSS Statistics 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術療效 共置成功入38枚支架，技術成功率為100%。支架置入后即刻復查DSA見支架釋放位置滿意，血管狹窄程度由支架置入前的(76.6± 12.8)%降至支架置入后的(12.3±6.8)%，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.01)，同側顱內動脈血流情況同術前或灌注較術前明顯改善(圖1)。

2.2 圍手術期并發癥

2.2.1 頸動脈竇反應 24例頸動脈支架置入患者，18例(75%)圍手術期出現頸動脈竇反應，其中同時出現低血壓(＜90/60 mmHg)和心動過緩(＜60次/min)5例(20.8%)，單純低血壓6例(25%)，單純心動過緩7例(29.2%)，術中及術后推注多巴胺、阿托品藥物治療后癥狀逐漸好轉。

2.2.2 穿刺部位損傷 股動脈-大隱靜脈瘺1例，術后患者腹股溝區出現淤青，無疼痛、血腫，經彩超明確為小分流動靜脈瘺，未予特殊處理。

2.2.3 卒中和心肌梗死 5例患者復查頭顱MRI DWI顯示新發散在腔隙性腦梗死，無臨床癥狀(圖1)；1例前循環梗死患者，支架術后出現橋腦新發腦梗死，經治療痊愈出院；無動脈夾層、支架內急性血栓形成和出血性卒中發生；無心肌梗死發生。

圖1 患者，男，72歲，因“右側肢體無力2 d入院”

2.3 遠期結果

2.3.1 支架再狹窄 術后1年，1例椎動脈支架扭曲，狹窄70%左右，患者無癥狀；2例患者頸動脈支架置入側輕度狹窄，支架外動脈粥樣硬化斑塊形成。

2.3.2 卒中復發率和死亡率 支架術后1年時間里，無卒中復發病例；1例患者肺部感染合并糖尿病并酮癥酸中毒搶救無效死亡。

2.3 NIHSS評分變化 支架術后1年，治療1年后NIHSS評分(0～5)分，平均(1.30±1.56)分。

3 討 論

癥狀性弓上顱外動脈狹窄(SECAS)是導致缺血性卒中的主要原因之一，其病因以動脈粥樣硬化為主，主要治療方法包括藥物治療、內膜剝脫術和支架置入術。由于內膜剝脫術創傷性和解剖因素，如鎖骨下動脈和椎動脈解剖位置較深，手術難以達到，SECAS在國內更傾向于支架置入術[3]。本研究在藥物基礎治療上，觀察支架術治療SECAS的療效和安全性。本組30例患者有效解決頸動脈狹窄和斑塊脫落，預防卒中發生；圍手術期1例患者發生非手術相關血管的卒中，經過積極治療痊愈出院，未出現永久神經損害；遠期無卒中復發的患者。

SECAS支架置入術為卒中預防性手術，由于手術本身存在一定風險和并發癥，嚴格進行患者篩選是手術療效和安全性的關鍵。本組患者為癥狀性腦供血動脈狹窄≥70%，參考指南排除禁忌證[3]。對于同時合并頸動脈狹窄和椎動脈狹窄且均大于70%的患者，本研究中6例患者一次進行頸動脈支架和椎動脈支架置入術，先行椎動脈支架置入，然后再行頸動脈支架置入術，避免先進行頸動脈支架術后頸動脈竇反應低血壓導致后循環缺血的情況，與王東等[4]研究結果一致。對于雙側頸內動脈狹窄大于70%的患者，1例患者選擇擇期先后進行手術，避免發生高灌注綜合征。

據報道，圍手術期卒中占CAS約2.9%，包括缺血性卒中和出血性卒中[1]。總結該組患資料，筆者認為以下措施有利于減少卒中并發癥：規范使用抗血小板聚集藥物，雙聯抗血小板聚集至少7 d，以及他汀類藥物，以預防發生缺血性卒中；對于頸動脈重度狹窄的患者，術中不追求完全滿意的狹窄解除率，使用自膨式支架會逐漸；術前進行T2×WI或磁敏感加權成像(SWI)掃描，早期發現微出血，針對出血高風險患者，控制術后血壓收縮壓在120 mmHg以下；高灌注風險發生的患者，使用依達拉奉注射液清除氧自由基，與周蓉靖等[5]研究結果相似，但需要大樣本臨床試驗進一步證實[6]。本組患者無出血性卒中發生，1例頸動脈支架術患者出現橋腦新發梗死，可能與術中血壓波動相關，血壓過低導致基底動脈穿支動脈閉塞，最后經過治療痊愈。

頸動脈竇反應導致低血壓和心動過緩是頸動脈支架術常見的并發癥[7]，術前進行常規心電圖監測，必要時行24 h動態心電圖監測動態心電圖監測。如果術前心率低于60次/min，則需要在預擴張之前使用阿托品提升心率；預擴張時選擇小直徑的球囊可能有利于減少頸動脈竇反應；擴張時患者心率下降，囑其進行咳嗽動作有利于緩解；術后需要持續監測血壓和心率，血壓過高導致高灌注易發生出血性卒中，血壓過低對于合并顱內動脈狹窄者易導致低灌注梗死；常常使用尼莫地平注射液和多巴胺注射液來維持血壓在120 mmHg左右；術后持續心動過緩，常常予以阿托品注射液或片劑提升心率，必要時使用去甲腎上腺素注射液。本組患者頸動脈竇反應發生率為46.7%，發生比例高，但經處理無嚴重并發癥。

頸動脈支架遠期效果確切，本組患者未發生再發卒中，隨訪1年1例患者由于非腦血管病死亡；1例椎動脈患者發生支架再狹窄，與其椎動脈開口扭曲成角相關，這也是支架狹窄和斷裂的危險因素[8]。有學者報道的頸動脈內支架置入術再狹窄率為3.5%[9]。血管再狹窄的機制可能與血管彈性回縮、血管重塑形和內膜過度增生相關。手術操作是需要注意支架完全覆蓋球囊擴張的部位和覆蓋狹窄病變，減少動脈平滑肌細胞向管腔內裸露過多；術后規范抗血小板聚集和他汀類藥物也是防止支架內再狹窄的重要因素；患者規律進行支架復查，利用頸動脈彩超或CTA進行支架篩查是合適的[10-11]。

總之，本研究初步發現SECAS患者進行支架置入術能夠有效預防缺血性卒中的發生，臨床中需要嚴格把握手術適應證和禁忌證，規范操作，減少并發癥發生。由于樣本量的限制，如何有效減少支架術圍手術期并發癥尚需要擴大樣本量進一步證實[12]。

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Clinical efficacy and safety of stenting for symptomatic supra-arch extracranial artery stenosis.

LI Qi-fu1,RONG Qiong-wen1,CHEN Yong-min1,ZOU Qin2,CHEN Rui-peng1,MA Lin1,WANG Shu-rong1,LIAO Xiao-ping1. Department of Neurology1,Counseling Room2,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan, CHINA.

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of stenting for treating patients with symptomaticsupra-arch extracranial artery stenosis(SECAS).MethodsThirty-two SECAS patients included in our hospital from January 2011 to December 2014 underwent stenting after routine imaging examination.The technical success rate,perioperative complication rate,stent restenosis rate,stroke recurrence and mortality were investigated.ResultsThere were carotid artery stenting in 24 cases,vertebral artery stenting in 12 cases and subclavian artery stenting in 2 cases,including 6 cases with both carotid artery and vertebral artery stenting.The technical success rate of was 100%.Carotid sinus reaction occurred in 18 cases in patients with carotid artery stenting.Asymptomatic lacunar infarctions were detected in 5 cases of MR diffusion weighed imaging.Injury at the puncture point occurred in 1 case.Pontine lacunar infarction occurred in 1 case.None of the patients had permanent nerve damage.Aortic dissection,acute stent thrombosis,cerebral hemorrhage and myocardial infarction did not occurred.During the follow-up of 1 year,vertebral artery stent restenosis was found in 1 case without clinical symptoms.None of the patients had recurrence of stroke.ConclusionStenting is a safe and effective method for patients with SECAS.Strict inclusion criteria and standardized operations will help to reduce the complications of stenting.

Symptomatic supra-arch extracranial artery stenosis;Stenting;Ischemic stroke

R543.5

A

1003—6350（2016）18—2974—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.017

2016-05-28)

海南省社會發展科技專項(編號：SF201301)；海南省衛生和計劃生育委員會醫學科研項目(編號：2014-07)

廖小平。E-mail：liaoxp@163.com