四例急性巨核細(xì)胞白血病實(shí)驗(yàn)室診斷分析

衡春，曹維克，李元媛，劉小寧，李贊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇 淮安 223300)

四例急性巨核細(xì)胞白血病實(shí)驗(yàn)室診斷分析

衡春，曹維克，李元媛，劉小寧，李贊

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，江蘇 淮安 223300)

目的 探討急性巨核細(xì)胞白血病(AMKL)的實(shí)驗(yàn)室診斷方法。方法采用流式細(xì)胞術(shù)單克隆抗體直接免疫標(biāo)記檢測(cè)白血病細(xì)胞表面相關(guān)抗原表達(dá)；48 h培養(yǎng)法R顯帶檢測(cè)染色體核型；RT-PCR法檢測(cè)BCR/ABL融合基因P210型與BCR/ABL融合基因P190型；骨髓活檢與骨髓形態(tài)學(xué)分析骨髓異常情況。結(jié)果4例AMKL均表現(xiàn)CD41與CD42的高表達(dá)，其中兩例伴CD13和CD33的高表達(dá)；1例核型異常47，XY，+1[6]/46，XY[14]；BCR/ABL融合基因P210型與P190型均陰性；骨髓活檢與骨髓形態(tài)學(xué)分析4例均見骨髓原始、幼稚巨核細(xì)胞增生。結(jié)論依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)白血病免疫分型檢測(cè)及細(xì)胞遺傳學(xué)可以確定AMKL的診斷。

急性巨核細(xì)胞白血病；細(xì)胞形態(tài)學(xué)；流式細(xì)胞術(shù)；R顯帶

急性巨核細(xì)胞性白血病(acute megakaryocytic leukemia，AMKL)是急性髓系白血病一個(gè)亞型，以異常巨核細(xì)胞為形態(tài)特征，表達(dá)血小板特異性糖蛋白。骨髓穿刺證實(shí)大量骨髓纖維化組織，常出現(xiàn)“干抽”。AMKL在成人中極其少見，占所有急性髓系白血病中發(fā)生率的3%～5%[1]。AMKL的診斷依賴包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞化學(xué)染色及超微結(jié)構(gòu)研究[2]，免疫表型表達(dá)血小板糖蛋白CD41(GPⅡb/Ⅲa)和/或CD61 (GPⅢa)，細(xì)胞化學(xué)MPO染色、蘇丹黑B染色常為陰性，由于細(xì)胞質(zhì)中存在糖原顆粒，巨核細(xì)胞系細(xì)胞PAS染色常呈陽性。巨核細(xì)胞的另外一個(gè)特征是與神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)特異性底物α-萘基醋酸反應(yīng)，而與α-萘基丁酸不反應(yīng)[3]。由于原始、幼稚巨核細(xì)胞缺乏特異性形態(tài)特征，常與急性淋巴細(xì)胞白血病、急性單核細(xì)胞白血病及急性粒細(xì)胞白血病的原始細(xì)胞難以區(qū)別，需要進(jìn)一步借助免疫表型及電鏡等明確診斷。本文依據(jù)相關(guān)檢查對(duì)近年來我院診斷的4例AMKL患者的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，探討AMKL的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例AMKL均為我院2011年7月至2013年10月收治的住院患者，3例為原發(fā)性，1例由骨髓纖維化轉(zhuǎn)變而來，均經(jīng)細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫分型結(jié)合細(xì)胞化學(xué)染色確診，男性3例，女性1例，年齡2～68歲。其中由骨髓纖維化轉(zhuǎn)變而來者48歲。

1.2 臨床特點(diǎn) 48歲男性患者貧血、乏力，有肝脾、淋巴結(jié)腫大，無發(fā)熱、出血；38歲女性患者者貧血、乏力、發(fā)熱、有淋巴結(jié)腫大，無發(fā)熱、出血，肝脾未觸及；17歲男性患者貧血、乏力、肝脾腫大，無發(fā)熱、出血，淋巴結(jié)未觸及；2歲男性患者貧血、乏力、出血，無發(fā)熱，肝脾、淋巴結(jié)未觸及。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查方法 采用血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行血象檢查；流式細(xì)胞術(shù)白血病免疫分型進(jìn)行免疫表型檢測(cè)；48 h培養(yǎng)法G顯帶核型分析與RT-PCR法檢測(cè)BCR/ABL融合基因以發(fā)現(xiàn)遺傳學(xué)異常。髓過氧化物酶染色(POX)、非特異性酯酶染色(NAE)、糖原染色(PAS)以及氟化鈉抑制實(shí)驗(yàn)(NaF)對(duì)細(xì)胞初步鑒別分類。

2 結(jié)果

2.1 血象和骨髓象特點(diǎn) 4例患者的血象均顯示原始細(xì)胞增多，骨髓象有核細(xì)胞增生活躍和增生明顯活躍，原始、幼稚巨核細(xì)胞增多，見表1。

2.2 細(xì)胞化學(xué)染色特點(diǎn) 髓過氧化物酶染色(POX)為陰性，非特異性酯酶染色(NAE)、糖原染色(PAS)皆為陽性，氟化鈉抑制實(shí)驗(yàn)(NaF)不受抑制。見圖1。

2.3 骨髓活檢 4例均見骨髓原始巨核細(xì)胞增生，見圖2。

表1 血象和骨髓象

圖1 細(xì)胞化學(xué)染色(×1 000)

圖2 骨髓活檢見原始巨核細(xì)胞和幼稚巨核細(xì)胞(×400)

2.4 細(xì)胞免疫表型 所有患者的細(xì)胞免疫表型均表現(xiàn)為CD41與CD42的高表達(dá)，其中38歲女性與2歲男性患者伴CD13和CD33的高表達(dá)，見表2。

表2 4例AMKL患者的細(xì)胞免疫分型(%)

2.5 BCR/ABL融合基因P210型與P190型檢測(cè) 所有患者的BCR/ABL融合基因P210型與P190型均陰性；染色體核型分析發(fā)現(xiàn)1例核型異常，顯示為47，XY，+1[6]/46，XY[14]，見表3。

表3 4例AMKL的染色體與BCR/ABL融合基因檢測(cè)

3 討 論

本文報(bào)道了我院近年來新診斷的4例急性巨核細(xì)胞性白血病，患者男女皆有，臨床表現(xiàn)各異，大部分患者血常規(guī)白細(xì)胞增多，伴有貧血，外周血原始、幼稚細(xì)胞比例增高。骨髓形態(tài)表現(xiàn)為增生活躍，粒、紅兩系減少，原始、幼稚細(xì)胞比例＞30%，光學(xué)顯微鏡下難以判定為原始、幼稚巨核細(xì)胞。POX染色陰性，NAE陽性，不受NaF抑制，PAS呈陽性或強(qiáng)陽性反應(yīng)。免疫分型常表達(dá)CD7、CD11c、CD13、CD33、CD41a、CD117及胞漿MPO、HLA-DR，不表達(dá)CD2、CD3、CD5、CD10、CD14、CD19、CD20、CD22、CD34、CD56、CD64及胞漿CD79a，約57.0%的原始細(xì)胞CD41a陽性，57.7%胞漿MPO陽性[3]，分子生物學(xué)檢測(cè)BCR/ABL融合基因P210型與P190型均陰性。既往研究表明患者白血病細(xì)胞常混有其他系，包括粒系、單核系及紅系等[4]。本文介紹的4例患者CD13、CD41、CD42表達(dá)較高，CD33表達(dá)水平不一。3例為原發(fā)AMKL，1例由骨髓纖維化遷延26年后轉(zhuǎn)化為AMKL[5]。1例染色體核型異常，另3例均正常。

AMKL的診斷依賴于細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞化學(xué)染色及超微結(jié)構(gòu)研究[2]，免疫表型表達(dá)血小板糖蛋白CD41(GPⅡb/Ⅲa)和/或CD61(GPⅢa)，細(xì)胞化學(xué)MPO染色、蘇丹黑B染色常為陰性。由于細(xì)胞質(zhì)中存在糖原顆粒，巨核系細(xì)胞PAS染色常呈陽性，巨核系細(xì)胞的另外一個(gè)特征是與神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)特異性底物α-萘基醋酸反應(yīng)，而與α-萘基丁酸不反應(yīng)[3]。AMKL細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)與急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)、急性單核細(xì)胞白血病(M5)、急性粒細(xì)胞白血病(M1)容易混淆，通過PAS染色可將其區(qū)分，AMKL常表現(xiàn)為顆粒狀陽性，M5常為彌漫性陽性，M1一般為陰性，ALL表現(xiàn)為細(xì)顆粒狀[6]。此外，可通過免疫分型及電鏡等進(jìn)一步明確診斷。大多AMKL中BCR/ABL融合基因P210型與P190型檢測(cè)均為陰性，而由慢性粒細(xì)胞白血病(CML)急變而來的AMKL BCR/ABL融合基因P210型或P190型常可檢測(cè)出陽性[7]。本文報(bào)道的4例主要依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色、免疫分型及細(xì)胞遺傳學(xué)特征診斷。

AMKL在成人中較少見，占所有急性髓系白血病發(fā)生率的3%～5%，可見于各年齡組，但兒童更為多見，尤其是伴有唐氏綜合征的兒童，近一半的AMKL于3歲前發(fā)病，平均年齡為2.2歲[8]。AMKL常分為兩個(gè)主要亞型，合并DOWN綜合征的AMKL(DS-AMKL)與不合并DOWN綜合征的AMKL(non-DS-AMKL)。DS-AMKL是兒童AML患者主要類型，且GATA1突變幾乎發(fā)生在所有的DS-AMKL患者中。DS-AMKL不僅生物學(xué)表現(xiàn)特異，臨床特征亦顯著，較non-DS-AMKL預(yù)后好。non-DS-AMKL患者中有較高比例攜帶癌基因，包括RBM15-MKL1、CBFA2T3-GLIS2、NUP98-KDM5A以及MLL基因重排[9-10]。

臨床有貧血、出血、感染等癥狀合并肝脾淋巴結(jié)腫大的患者，外周血可見原始、幼稚細(xì)胞，骨髓原始、幼稚細(xì)胞比例＞30%，光學(xué)顯微鏡下難以辨別細(xì)胞種類，需要警惕AMKL可能。除進(jìn)一步做傳統(tǒng)的MICM分型(細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)染色、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué))，還可結(jié)合電鏡等檢查進(jìn)一步確診。

[1]薄蘭君,梁愛斌,張蕾,等.1例由原發(fā)性骨髓纖維化轉(zhuǎn)化為急性巨核細(xì)胞白血病患者骨髓MRI及相關(guān)基因的表達(dá)變化[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30(9):874-875.

[2]Mathur NB,Joshi N,Singh T,et al.Congenital acute megakaryocytic leukemia[J].Indian J Med Paediatr Oncol,2011,32(3):165-167.

[3]Lee H,Kim Y,Han K,et al.An unusual case of myeloperoxidase-positive acute megakaryoblastic leukemia[J].Ann Lab Med,2015,35 (4):466-468.

[4]Athale UH,Razzouk BI,Raimondi SC,et al.Biology and outcome of childhood acute megakaryoblastic leukemia:a single institution's experience[J].Blood,2001,97(12):3727-3732.

[5]王春玲,陳寶安,李玉峰,等.遷延26年原發(fā)性骨髓纖維化轉(zhuǎn)化為急性巨核細(xì)胞白血病一例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2013,32(10):1087-1089.

[6]聶鋒.急性巨核細(xì)胞白血病7例臨床及實(shí)驗(yàn)室分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(9):1367.

[7]路瑾,黃曉軍.慢性粒細(xì)胞白血病急變?yōu)榧毙跃藓思?xì)胞白血病1例[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(7):552-553.

[8]孟令恒,何志旭,金皎,等.急性巨核細(xì)胞白血病1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].醫(yī)藥前沿,2014(33):379-380.

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[10]de Rooij JD,Hollink IH,Arentsen-Peters ST,et al.NUP98/JARID1A is a novel recurrent abnormality in pediatric acute megakaryoblastic leukemia with a distinct HOX gene expression pattern[J].Leukemia,2013,27(12):2280-2288.

Laboratory diagnosis and analysis of 4 patients of acute megakaryocytic leukemia.

HENG Chun,CAO Wei-ke,LI Yuan-yuan,LIU Xiao-ning,LI Zan.The Central Laboratory,Huaian First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Huaian 223300,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo investigate the laboratory diagnosis of acute megakaryocytic leukemia(AMKL).MethodsFlow cytometry was used to detect expression of antigen in leukemia cell surface with monoclonal antibodies.Chromosome karyotype was detected with R-band staining after 48-hour culture.The gene type of BCR/ABL fusion gene was detected by Real-time PCR.Bone marrow biopsy and bone marrow morphology analysis were applied to detect bone marrow abnormalities.ResultsCD41 and CD42 were highly expressed in 4 cases of AMKL,including two cases with high expression of CD13 and CD33.One case had abnormal karyotype 47，XY，+1[6]/46，XY[14].The BCR/ABL fusion gene of P210 type and P190 type were negative.The results of bone marrow biopsy and bone marrow morphology analysis showed that the primitive giant cells and immature giant cells were proliferated in 4 cases.ConclusionAMKL can be diagnosed based on cytomorphology,flow cytometry for leukemia immunophenotyping and cytogenetics.

Acute megakaryocytic leukemia;Cytomorphology;Flow cytometry;R-band

R733.71

A

1003—6350（2016）18—2971—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.18.016

2016-03-02)

李贊。E-mail：2690986648@qq.com