肱動脈介入治療后遲發(fā)假性動脈瘤三例治療體會

郝霽萍，高宇勤，馮占斌，袁博

(西安市第九醫(yī)院影像二科1、心血管內(nèi)科2，陜西 西安 710054)

肱動脈介入治療后遲發(fā)假性動脈瘤三例治療體會

郝霽萍1，高宇勤2，馮占斌2，袁博2

(西安市第九醫(yī)院影像二科1、心血管內(nèi)科2，陜西 西安 710054)

血管成形術(shù)；經(jīng)皮冠狀動脈；肱動脈；假性動脈瘤

近年來經(jīng)皮橈動脈穿刺成為冠心病介入治療的主要途徑，但是部分橈動脈太細(xì)，而且容易痙攣，并且術(shù)后容易出現(xiàn)橈動脈閉塞，而原來股動脈術(shù)后并發(fā)癥更多，所以經(jīng)肱動脈途徑就越來越受到關(guān)注。經(jīng)肱動脈穿刺簡單，血管直徑粗，而且術(shù)后不用平臥制動，患者容易接受，但是隨著手術(shù)量增多，不可避免并發(fā)癥也增多，肱動脈假性動脈瘤容易出現(xiàn)并發(fā)癥，但是臨床對于此并發(fā)癥的處理經(jīng)驗不多，我們根據(jù)我院救治三例患者診療情況，進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)，以期望給醫(yī)療同仁一些啟發(fā)。

1 病例簡介

三例患者均為男性，年齡范圍45～60歲，體型均偏胖，均因“反復(fù)發(fā)作性胸痛數(shù)月”入院。三例入院時間分別為2011年9月12日、2012年3月3日、2015年7月21日。既往都具有高血壓病史，手術(shù)前血壓基本穩(wěn)定在130～140/70～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。入院后診斷為：冠心病，不穩(wěn)定心絞痛。入院后行冠狀動脈造影檢查。術(shù)中因為橈動脈穿刺失敗而且患者都不愿意穿刺股動脈，遂行穿刺肱動脈方案，三例病例中，一例穿刺兩針見血，兩例一針見血，回血良好，進(jìn)導(dǎo)絲順暢，置入6F血管鞘。均順利完成冠脈造影術(shù)，兩例行冠脈內(nèi)支架植入術(shù)。撤出鞘后用紗布局部加壓包扎壓迫穿刺部位止血，順利完成手術(shù)。三例患者血常規(guī)及凝血功能正常，術(shù)中術(shù)后患者無明顯不適。12 h后移除肱動脈壓迫紗布，觀察穿刺點(diǎn)無明顯出血，局部皮膚、皮下無明顯腫脹，無疼痛。術(shù)后第3～4天三例患者均訴右上臂突然腫脹疼痛，其中一例患者堅持了一晚上，當(dāng)出現(xiàn)拇指、食指、中指麻木并運(yùn)動障礙時才報告醫(yī)生。三例均查肱動脈彩超示“右側(cè)肘部肱動脈外可見大小20～42 mm×10～39 mm的不規(guī)則異常混合性包塊回聲，彩色多普勒顯示：包塊內(nèi)可見紅藍(lán)相間的渦流，脈沖多普勒檢測為高速動脈血流200～300 cm/s (圖1)，診斷為“右側(cè)肘部肱動脈假性動脈瘤形成”考慮介入穿刺所致。兩例動脈瘤較小，沒有出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，予超聲引導(dǎo)下肱動脈假性動脈瘤入口處壓迫止血，血腫未再增大，局部疼痛減輕，3 d后復(fù)查超聲，血腫仍在，血腫內(nèi)未檢測高速血流信號，無血液進(jìn)出假腔，肱動脈血流正常。第三例患者因為出現(xiàn)右手拇指、食指、中指麻木，運(yùn)動障礙，曾經(jīng)試圖在超聲引導(dǎo)下壓迫治療，但是患者疼痛難忍，麻木加重，食指、中指難以屈伸、大拇指不能內(nèi)收，考慮到難以壓迫，同時血腫已經(jīng)壓迫神經(jīng)，而且血腫難以短期吸收，為避免造成神經(jīng)永久性損傷，遂聯(lián)系血管外科行血管修補(bǔ)術(shù)+血腫清除術(shù)+正中神經(jīng)松解術(shù)。術(shù)中見肱動脈一破口，長約0.2 cm，破口內(nèi)可見血栓形成，取出兩端血栓，肱動脈外可見42 mm×39 mm瘤體，壓迫正中神經(jīng)，縫合肱動脈破口，反復(fù)放血檢查無遺漏，清除血腫，松解正中神經(jīng)，術(shù)畢返回病房。半個月后切口愈合正常，予拆線，出院時右手拇指、食指、中指運(yùn)動恢復(fù)，但是感覺仍有一定程度減退，復(fù)查肱動脈彩超示正常(圖2)，半年后電話回訪，完全恢復(fù)正常。

圖1 未治療前的穿刺局部肱動脈超聲多普勒血流圖

圖2 治療后穿刺部位局部肱動脈超聲多普勒血流圖

2 討 論

經(jīng)橈動脈行冠脈造影并支架植入術(shù)是治療冠心病的一個重要介入路徑[1]。但是有部分患者橈動脈穿刺失敗，而患者不愿意行股動脈穿刺(股動脈穿刺血管并發(fā)癥多，患者需要平臥12 h以上，患者一般難以耐受)時經(jīng)肱動脈途徑是一種不錯的選擇，但是肱動脈壓迫較橈動脈壓迫難，而且目前沒有專用的壓迫器，故較橈動脈穿刺更易出現(xiàn)假性動脈瘤(是指動脈血液通過動脈壁破口進(jìn)入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙，收縮期動脈血液經(jīng)過動脈與瘤腔的通道流入瘤腔，舒張期血流回到動脈內(nèi)[2])和血腫。經(jīng)肱動脈途徑引起假性動脈瘤的發(fā)生與術(shù)者穿刺技巧及術(shù)后護(hù)理有很大關(guān)系。從三例經(jīng)肱動脈穿刺行冠脈介入手術(shù)出現(xiàn)假性動脈瘤病例診療過程中，我們體會如下：(1)肱動脈穿刺針不能穿透動脈管壁后壁，所以需要緩慢進(jìn)針見血停止再進(jìn)導(dǎo)絲；(2)穿刺點(diǎn)需要在肘橫紋上1～2 cm且穿刺面在正面，不要偏側(cè)面，否則難以壓迫，我科三例出現(xiàn)假性動脈瘤患者中一例就是穿刺點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)，致使壓迫不穩(wěn)固；(3)避免過早解除加壓包扎，一般加壓包扎12～16 h，加壓程度既能止血又能觸及到橈動脈搏動為恰當(dāng)，加壓時最好用夾板固定肘關(guān)節(jié)，以免患者不自主曲肘導(dǎo)致加壓松解，術(shù)后4 h后逐漸減壓，每小時解壓一次；(4)術(shù)后患者出現(xiàn)肘部劇烈疼痛時，需要快速檢查超聲，如果延誤時間，可能造成壓迫神經(jīng)致使神經(jīng)不可復(fù)性損傷，嚴(yán)重者可致血擴(kuò)散進(jìn)入前臂骨筋膜室，造成骨筋膜綜合征，我科一例患者就是因為醫(yī)生的疏忽致使動脈瘤壓迫正中神經(jīng)；(5)出現(xiàn)假性動脈瘤后，結(jié)合國外經(jīng)驗[3]，我們的經(jīng)驗是在超聲引導(dǎo)下，壓迫瘤蒂30 min以上直至進(jìn)入動脈瘤的血流信號消失后加壓包扎；(6)如果瘤體過大，壓迫神經(jīng)，我們建議行外科手術(shù)縫合創(chuàng)口、清除血腫，松解壓迫神經(jīng)為妥當(dāng)。

[1]Rafie IM,Uddin MM,Ossei-Gerning N,et al.Patients undergoing PCI from the femoral route by default radial operators are at high risk of vascular access-site complications[J].Euro Intervention, 2014,9(10):1189-1194.

[2]Badr S,Kitabata H,Torguson R,et al.Incidence and correlates in the development of iatrogenic femoral pseudoaneurysm after percutaneous coronary interventions[J].J Interv Cardiol,2014,27(2): 212-216.

[3]Webber GW,Jang J,Gustavson S,et al.Contemporary management of postcatheterization pseudoaneurysms[J].Circulation,2007,115 (20):2666-2647.

R732.2+1

B

1003—6350（2016）09—1507—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.047

2015-11-13)

高宇勤。E-mail：gaoyuqin1234567@aliyun.com。