非骨水泥長柄股骨假體治療Vancouver B型股骨假體周圍骨折

楊二平，彭昊，杜遠立，梁杰

(1.三峽大學人民醫院宜昌市第一人民醫院骨科，湖北 宜昌 443000；2.武漢大學人民醫院骨科，湖北 武漢 430060)

非骨水泥長柄股骨假體治療Vancouver B型股骨假體周圍骨折

楊二平1，彭昊2，杜遠立1，梁杰1

(1.三峽大學人民醫院宜昌市第一人民醫院骨科，湖北 宜昌 443000；2.武漢大學人民醫院骨科，湖北 武漢 430060)

目的 探討非骨水泥長柄股骨假體治療人工髖關節置換術后VancouverB型股骨假體周圍骨折的臨床療效。方法回顧性分析宜昌市第一人民醫院骨科2008年5月至2014年9月應用非骨水泥長柄股骨假體行股骨側翻修結合鋼絲或記憶合金環抱器固定治療的Vancouver B2和B3型股骨假體周圍骨折患者的臨床資料，其中B2型8例，B3型9例。末次隨訪時采用Harris評分行髖關節功能評估，采用Beals和Tower標準行影像學評估，并記載隨訪時不良反應。結果所有患者均獲隨訪，平均隨訪41.7個月，末次隨訪時Harris評分平均為68.2分，所有骨折均愈合，4例股骨柄下沉不超過10 mm，無假體松動表現。影像學評估按照Beals和Tower標準，其中優8例，良5例，差4例。結論加長型非骨水泥型股骨長柄假體加鋼絲或環抱器能為骨折愈合提供較好的初始穩定性，有利于骨折愈合，是治療Vancouver B型股骨假體周圍骨折的理想方法。

股骨假體周圍骨折；非骨水泥長柄股骨假體；關節翻修；骨折分型；療效

股骨假體周圍骨折(Periprosthetic femoral fractures)是髖關節置換術后并發癥之一，其發生率在0.4%～2.1%。隨著二次翻修病例的增加以及髖關節置換術適應證的擴大，股骨假體周圍骨折發生率會不斷增加。由于保守治療療效差以及較高的并發癥，手術治療股骨假體周圍骨折已成為標準治療手段[1]。針對骨折部位，假體穩定性以及假體周圍骨量的丟失制定的Vancouver分型已經被廣泛接受和認可[2-3]。因為假體的松動和骨量的丟失，Vancouver B2和B3型股骨假體周圍骨折的治療最棘手，各種不同的治療方法并沒有形成統一的最佳的治療策略。本研究目的是通過回顧分析我院17例股骨假體周圍骨折的治療結果，探討治療VancouverB2和B3型股骨假體周圍骨折方法和策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析宜昌市第一人民醫院2008年5月至2014年9月收治17例股骨假體周圍骨折患者例行非骨水泥型股骨長柄假體髖關節翻修術，根據術前X線片以及術中所見按Vancouver骨折類型分型，B2型8例，B3型9例。本組男性8例，女性9例；年齡61～80歲，平均70.5歲。致傷原因：12例跌倒，1例交通事故，4例無明顯外傷史。初次髖關節置換病因：8例股骨頸骨折，9例股骨頭壞死。初次髖關節置換類型：9例全髖關節置換(5例非骨水泥型股骨假體柄)，8例半髖關節置換(1例非骨水泥型)。發生股骨假體周圍骨折與初次髖關節置換間隔平均時間為77.2個月。所有病例均獲隨訪，平均隨訪時間為41.7個月。

1.2 治療方法 所有患者均采用擴大的后外側切口，用甲狀腺拉鉤鉤住股骨頭假體后脫位，取出股骨假體柄及殘留骨水泥，3例行股骨開窗清理殘留骨水泥。顯露出骨折端，骨折遠側端捆扎鋼絲預防安放假體時出現骨折線延伸，股骨遠端擴髓至能安放合適型號加長型股骨翻修柄加鋼絲捆扎或環抱器(見圖1、圖2)，加長型股骨柄起到骨折復位后髓內釘作用。對于B3型骨缺損較大患者行同種異體皮質骨植骨，臼杯若不穩定則翻修髖臼側假體。所有半髖置換的患者均改為全髖關節置換。

圖1 78歲女性患者

圖2 67歲女性患者

1.3 術后處理 術后常規使用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，預防性應用抗生素2～3 d，術后早期在床上行股四頭肌功能鍛煉，骨折類型決定下床活動時間和活動量，一般為兩周助行器輔助下部分負重行走，視術后隨訪X線片骨痂生長情況決定完全負重時間。

1.4 評定方法 隨訪期間患者髖關節功能按Harris評分法評價髖關節功能，影像學評價股骨假體周圍骨折愈合，假體松動和下沉。骨折愈合標準：截骨處骨痂形成或骨折塊無移位；假體下沉判斷標準：測量股骨柄肩部與小轉子頂點間距，當小轉子缺損或X線片上無法顯示時測量股骨柄肩部與大轉子頂點或環扎的鋼絲間距[4]。影像學評價按Beals和Towers評分[2，5]，優：假體柄穩定和無縮短的輕度畸形愈合；良：假體柄雖有下沉但是穩定或骨折愈合，中度畸形愈合和縮短；差：假體柄松動和骨折不愈合，感染或新的骨折伴有嚴重畸形愈合和縮短。

2 結 果

末次隨訪Harris評分為32～100分，平均(68.2± 18.4)分，所有病例骨折均愈合，9例B3型中有5例獲得良好的假體穩定，4例假體下沉不到10 mm，無臨床及X線片提示假體松動。2例傷口淺表感染經抗生素治療傷口愈合。無因深部組織感染而取出假體病例。1例于術后2個月髖關節后脫位經手法復位。無其他并發癥發生，股骨假體周圍骨折的影像學Beals和Towers評分(見表1)：8例優，5例良，4例差。

表1 患者術后療效評價結果[例數(范圍)]

3 討 論

假體周圍骨折治療目的是提供骨折復位固定，功能恢復，早期活動，骨折愈合后提供假體穩定以及理想的假體壽命[6]。骨質疏松，骨缺損，活動能力受限以及高齡患者等原因導致此類患者很難實現良好的治療效果。在假體周圍骨折中，Vancouver分型的B2型和B3型是最具挑戰性。B2型骨折常因骨折后假體的松動而需行股骨假體柄的翻修手術，用鋼絲環扎或環抱器髓外固定。B3型骨折的治療常因骨缺損而需行異體骨移植加股骨假體柄翻修[7]。

加長型股骨假體柄適用于治療Vancouver分型的B2型和B3型，加長型柄起到髓內釘作用鎖定骨折遠端。因此，可同時實現關節翻修和固定骨折。而且，固定點遠離骨折端，其穩定性不受骨折影響，也不影響骨折的愈合[8]。對于股骨假體周圍骨折假體選擇可以是骨水泥型也可以是非骨水泥型，但骨水泥可能滲漏到骨折間隙影響骨折愈合，除了骨折不愈合，早期松動和再發骨折也常見于骨水泥型假體柄[9]。

本組Vancouver B2型和B3型17例都使用加長型遠端非骨水泥型假體柄，有13例獲得優良效果。所有病例都得到骨折愈合。4例效果差，其中有2例是傷口感染(1例慢性腎功能不全，1例合并糖尿病)，1例因嚴重骨質疏松，輕微外傷導致假體柄遠端再發骨折，1例髖關節脫位外展肌力減退。從本組比例分析術后效果差原因多為伴有內科并發癥，術前檢測高危因素有助于預判術后患肢功能。

Fink等[8]前瞻性分析32例股骨假體周圍骨折(22例B2型和10例B3型)行非骨水泥型加長柄翻修，平均隨訪32個月，所有病例均獲得優良結果無骨折不愈合和假體下沉。O'shea等[1]結合臨床和影像學回顧性分析22例患者(10例B2型和12例B3型)行非骨水泥型加長柄翻修，平均隨訪33.7個月，骨折愈合率為91%，18例優，1例良，3例差[2]。本組病例中有5例出現假體下沉，下沉不到10 mm，1例后脫位，與相關文獻報道假體沉降和脫位率相近的[10]。同種異體骨移植不僅提供假體穩定性，而且補充因B3型丟失的骨量促進骨折愈合。

本組病例同種異體骨移植時用鋼絲和環抱器固定于股骨和假體周圍以增加其穩定性，所有病例的隨訪結果顯示未見因骨移植帶來的不良反應。雖然本研究存在著回顧性臨床數據，隨訪周期相對較短以及不是大樣本臨床病例，但是選用加長型非骨水泥型假體聯合應用異體骨或鋼絲、環抱器等方法可以為股骨假體周圍骨折的愈合提供良好的穩定性[11-12]。B2型和B3型股骨假體周圍骨折的治療相對棘手，本組病例型所用的加長型非骨水泥型假體不失為有效的治療方法。

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Clinical significance of uncemented long femoral stem prosthesis in the treatment of Vancouver type B femoral perprosthetic fractures.

YANG Er-ping1,PENG Hao2,DU Yuan-li1,LIANG Jie1.1.Department of Orthopedics,Three Gorges University People's Hospital,Yichang First People's Hospital,Yichang 443000,Hubei,CHINA;2.Department of Orthopedics,Renmin Hospital of Wuhan University,Wuhan 430060,Hubei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical results of femoral revision using an uncemented long femoral stems with wire or memory titanium alloy embracing fixator in the treatment of Vancouver type B2and B3periprosthetic femoral fractures.MethodsWe retrospectively reviewed 17 cases of periprosthetic femoral fracture treated with the uncemented long femoral stem prosthesis.Of these,eight cases were Vancouver type B2periprosthetic femoral fractures, and nine cases were Vancouver type B3periprosthetic femoral fractures.The clinical outcomes were assessed with Harris hip score.Radiological evaluations were conducted using Beals and Tower'criteria,and any complication during the follow-up period was recorded.ResultsThe average follow-up period was 41.7 months.The average Harris hip score was 68.2 at the final follow-up.All fractures were united.There was femoral stem subsidence less than 10 mm in 4 cases without an evidence of loosening both radiologically and clinically.The radiological results using Beals and Towers'criteria were excellent in eight cases,good in five and poor in four.ConclusionAn uncemented long femoral stem prosthesis with wire or memory titanium alloy embracing fixator provides a good fracture stability that promotes fracture healing and offers a successful solution for the management of Vancouver type B2and B3periprosthetic femoral fractures.

Periprosthetic femoral fractures;Vancouver type B uncemented long femoral stem prosthesis;Revision arthroplasty;Classification of fractures;Therapeutic effect

R63.42

A

1003—6350（2016）09—1436—

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.021

2015-12-17)

三峽大學自然科技基金(編號：KJ2015A043)

楊二平。E-mail：309144629@qq.com