結核性肝膿腫誤診為細菌性肝膿腫1例診治分析

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結核性肝膿腫誤診為細菌性肝膿腫1例診治分析

王起龍,魏鋒,方喜洙,于剛,張平

(吉林大學第一醫院 肝膽胰外科一組,吉林 長春130021)

1病例資料

患者，男，52歲，因持續性肝區疼痛7天，加重1天入院。既往無其他病史。生命體征及體格檢查除肝區叩痛外未見其他異常。血常規：白細胞計數正常，中性粒細胞 79%。其他實驗室常規檢驗無陽性結果。入院時查腹部彩超顯示肝實質低密度影，考慮肝膿腫。給予應用三代頭孢、保肝等治療5天后癥狀未見緩解。復查彩超膿腫無縮小。全科討論后行細針穿刺活檢送病理，結果回報為炎性組織，此時送檢的甲胎蛋白、痰抗酸桿菌涂片、結核菌素純蛋白衍生物( PPD )試驗及血清結核抗體回報均為陰性。肝膽胰多排CT平掃+三期增強(圖1)：肝左葉內側異常強化影，考慮肝膿腫可能性大，待除外膽管細胞癌。肝門區及門腔間隙多發淋巴結腫大。全科再次會診后決定于2014年10月28日在全麻下行腹腔鏡探查術。術中探查見肝左葉內側有一大小約6 cm×5 cm的不規則腫物，未凸出肝臟表面，呈局限性。同時見肝門區、腹主動脈旁可觸及數枚腫大淋巴結。見肝臟表面壁層腹膜、大網膜、腸系膜大量米粒大小結節(圖2)。取肝左葉有腫塊的部份及腹腔結節送病理檢查，病理證實為肝結核結節并伴有干酪性壞死，壞死周邊可見類上皮樣細胞。未見癌細胞及核分裂象(圖3)。診斷為：結核性肝膿腫。并且于術后用抗結核藥物治療，效果良好，2周后出院并繼續進行常規抗結核治療。

圖1腹部CT示肝臟占位 圖2腹腔鏡下腹腔米粒樣結節圖3送檢腹腔結節病理

2討論

肝結核是指肝臟的結核分支桿菌感染，多屬繼發來源[1]，部分患者病灶會出現液化壞死形成膿腫。結核桿菌多通過血行播散，也可經淋巴管、膽管或鄰近病灶直接感染[2]。同時肝臟代償功能比較強大，常常致局部癥狀不明顯，易造成與其他肝臟疾病的誤診、漏診。它是全身結核的一部分[3]，因其發生率較少[4]，且該病的臨床表現及相關檢查手段缺乏特異性，致使醫生對該病的認識不足，缺乏與其它疾病鑒別的能力。但相關臨床表現仍具有一定的指向性，如結核中毒癥狀：午后低熱、盜汗、乏力、消瘦，甚至寒戰高熱。同時多數患者有肝脾腫大，右上腹叩擊痛，肝功能也會出現異常。并且保肝、抗感染等常規治療效果欠佳。通過對相關文獻的梳理，有下列表現可考慮肝結核的診斷：(1)生長于結核高發地區或家族有結核病罹患者；(2)出現原因不明的低熱、盜汗等結核中毒癥狀的患者；(3)在體征上存在肝區叩擊痛，不明原因的肝脾腫大，關節有結節性紅斑或環形紅斑的患者；(4)在影像學檢查上提示肝臟占位性病變、肝門及腹腔淋巴結腫大。(5)實驗室檢驗時出現白細胞計數正常或輕度升高,肝功能正常或輕度異常，PPD試驗、血清結核抗體陽性，紅細胞沉降率增快而甲胎蛋白陰性者。

由于本例患者沒有結核中毒癥狀、肝臟未表現出腫大；同時未發現肺部結核的存在。致使我們沒有足夠重視,造成誤診。查閱相關文獻了解到誤診的可能原因：(1)在臨床工作中肝結核不常見，屬于少見病例，缺乏典型的臨床特點及特異的輔助檢查結果；尤其是在影像學的診斷上，有一部分肝臟的數個結核結節融合成單個或數個較大的、孤立的結核球，而其中有些病例在結核球的中央會出現液化壞死，臨床上容易誤診為肝癌、肝囊腫、肝膿腫等[5]。(2)隨著醫院專科化程度的加深，專科醫師對肝結核認識不充分甚至完全不了解，從而造成對肝結核診斷的忽視；然而準確的診斷往往依賴病理結果。本病預后在很大程度上取決于是否及時做出準確的診斷和采取恰當的治療方法。故早期行肝組織穿刺或腹腔鏡探查取組織做病理對確診肝結核診治非常重要。目前，肝組織穿刺活檢是肝結核診斷的“金標準”[6]；但該方法具有一定的危險性、損傷性。如患者不能耐受手術或有其他禁忌，可考慮診斷性抗結核治療2-3月[7]。如試驗性治療有效，可提高診斷的正確率，減少誤診的發生。另外目前有研究認為通過結核試驗檢測血清抗LAM抗體和通過ICT-TB卡檢測血清抗38KB和細胞質膜抗原抗體，可為原發性肝結核患者提供明確診斷[8]。

肝結核的治療一般以內科治療為主，包括營養支持和保肝、休息等一般性治療，而最重要的是藥物治療(多以H、E、R、Z/S方案為主)。該病的有效控制取決于抗結核治療方案的正規與否。選擇抗結核藥物應須仔細謹慎，盡量減少可能出現的藥物副作用及結核分枝桿菌的耐藥。其中還有部分患者需要通過手術、藥物聯合治療，可以達到臨床治愈。

總之,肝結核發病機制較為復雜，目前還沒有明確的治療指南和診斷標準可供參考。對于有可疑癥狀的病例，應仔細詢問病史和總結相關資料，這樣才能避免誤診、漏診，做出正確的診斷。

參考文獻：

[1]張繼明，毛文山．肝結核誤診為慢性肝炎1例報告[J]．臨床肝膽病雜志，2012，28(11) :867．

[2]朱洪江，舒德軍，梅永，等． 原發性肝結核瘤1例[J]．中華肝臟病雜志，2014，22(2):128．

[3]李偉男，彭慈軍，楊剛，等.以肝占位為表現的4 例肝結核臨床診治體會[J].臨床肝膽病雜志，2015，31(9)：1481.

[4]賈國葆，周毅力，駱定海，等.肝結核的臨床特點及診治分析[J].中華臨床感染病雜志，2010，3(5)：280.

[5]趙雙羅.肝結核5例誤診分析，實用內科雜志，1991，11(1):5.

[6]孫雷.肝結核1例[J].淮海醫藥，2006，24(5)：430.

[7]李芳，劉風梅，喬雅麗，等.肝結核1例診治分析[J].人民軍醫，2014，57(90)：1094.

[8]王金河,劉金偉,匡鐵吉,等.兩種血清學診斷方法用于原發性肝結核快速診斷的效果探討 [J].中國防癆雜志,2002,24(4):235.

(收稿日期：2015-02-09)

文章編號：1007-4287(2016)02-0309-02