可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管在老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用的臨床觀查

張秋雷，劉琦然，周升柱，張　奇，岳　靜，劉國梁，路　暢，王澤平，劉鐵成*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041；2.延邊大學(xué)醫(yī)療系2012級，吉林 延吉133000；

3.吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130012)

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可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管在老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用的臨床觀查

張秋雷1，劉琦然2，周升柱1，張奇3，岳靜1，劉國梁1，路暢1，王澤平1，劉鐵成1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041；2.延邊大學(xué)醫(yī)療系2012級，吉林 延吉133000；

3.吉林省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130012)

摘要：目的探討可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管在老年開胸手術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用是否具有優(yōu)越性。方法選擇擬于全身麻醉下行雙腔氣管導(dǎo)管插管的開胸手術(shù)的老年病人60例，ASA Ⅱ-Ⅲ 級，采用隨機數(shù)字表法分為可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管組( 實驗組，A組)和普通雙腔管組(對照組，B組)，每組30例。結(jié)果兩組患者一般資料的比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)； T2及T6兩時點B組患者MAP升高的幅度明顯高于A組(P<0.05)，T6時點B組HR升高較A組明顯(P<0.05)，兩組患者T1-T6時點的SpO2、PetCO2值與T0時點比較無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組術(shù)中發(fā)生氣道峰壓 >30 cmH20的患者例數(shù)顯著高于A組 (P<0.05)；麻醉后24 h B組與A組比較氣管內(nèi)徑較麻醉前變小更顯著(P<0.05)；B組發(fā)生聲帶麻痹的患者例數(shù)明顯多于A組(P<0.05)。結(jié)論可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管可以安全、有效地應(yīng)用于行開胸手術(shù)的老年患者，術(shù)中無發(fā)生氣管破裂者，術(shù)后氣管狹窄等并發(fā)癥少見。

關(guān)鍵詞：可即時監(jiān)測壓力式氣管導(dǎo)管；開胸手術(shù)；氣道峰壓

(ChinJLabDiagn,2016,20:0231)

隨著全身麻醉氣管插管術(shù)在外科手術(shù)領(lǐng)域的應(yīng)用增多，全身麻醉儼然已成為當(dāng)今更安全、更穩(wěn)定的麻醉方法之一。但因行氣管導(dǎo)管插管操作，隨之而來的氣道并發(fā)癥也逐漸增多[1]，尤其是需要行雙腔氣管導(dǎo)管插管術(shù)的開胸手術(shù)病人，嚴(yán)重者甚至發(fā)生氣管狹窄、氣管破裂[2]，嚴(yán)重危害醫(yī)療安全。因此，研發(fā)一種能夠及時、有效監(jiān)測充氣套囊對氣道壓力的裝置，有助于減少插管期間氣道并發(fā)癥的發(fā)生，既保障患者圍術(shù)期安全，又為雙腔氣管插管術(shù)操作提供科學(xué)的技術(shù)支持。

1材料與方法

1.1一般資料選擇擬行開胸手術(shù)的65-80歲老年患者60例。ASAⅡ-Ⅲ級，隨機分為2組,實驗組(A組)：應(yīng)用可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管，對照組(B組)：應(yīng)用普通雙腔氣管導(dǎo)管組(Covidien IIc)，每組30例。皆為經(jīng)口明視插管，氣管導(dǎo)管套囊均為高容低壓型。所選試驗對象均為手術(shù)時間超過5小時者，術(shù)前與患者充分告知該實驗相關(guān)步驟，取得患者理解與同意，并簽署知情同意書。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前閱讀患者后前位X線胸片，頭頸部及氣管解剖形態(tài)無異常者②術(shù)前評估改良Mallampati氣道分級為Ⅰ-Ⅱ級者③患者一般狀態(tài)尚可，術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能無異常，無嚴(yán)重心臟疾病④無藥物過敏史⑤無異常手術(shù)麻醉史者。麻醉機為Drager Primus，監(jiān)護儀為PHILIPS MP70。

1.2麻醉方法

患者入室即開通靜脈通路，連接監(jiān)護儀監(jiān)測平均動脈壓、心率、脈搏血氧飽和度等。行有創(chuàng)動脈穿刺及測壓，兩組患者均采取相同的麻醉誘導(dǎo)和維持方案。麻醉誘導(dǎo):靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、芬太尼3-4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。經(jīng)口明視下氣管插管，經(jīng)纖維支氣管鏡(OLYMPUS)調(diào)整雙腔氣管導(dǎo)管至恰當(dāng)位置后行機械通氣，常規(guī)行中心靜脈穿刺。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚和瑞芬太尼作為麻醉維持用藥，并間斷追加芬太尼和肌松藥。在誘導(dǎo)后、翻身擺體位后、插管后1 h、插管后3 h、插管后5 h分別校正導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力：A組以壓力達(dá)到兩壓力指示區(qū)域之間為宜，B組通過臨床經(jīng)驗以指感法判斷氣囊壓力，套囊內(nèi)注入以通氣過程中不漏氣時的最小氣量為標(biāo)準(zhǔn)。所有患者在術(shù)畢均蘇醒完全后拔管，且拔管前常規(guī)給予阿托品、新斯的明以拮抗殘余肌松藥的作用，給予氟馬西尼拮抗苯二氮卓類藥物的殘余作用。

1.3觀察指標(biāo)

(1)誘導(dǎo)前(T0)、插管后5 min(T1)、翻身側(cè)臥位(T2)、插管后1 h(T3)、插管后3 h(T4)、插管后5 h(T5)、翻身仰臥位(T6)，分別測定兩組患者在以上不同時間點的MAP、 HR、SpO2及PetCO2。

(2)記錄術(shù)中嗆咳、喉痙攣、氣道漏氣、氣道峰壓Paw>30 cmH20等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

(3)分別于麻醉前及麻醉后24小時查看患者后前位X線胸片，平鎖骨水平即聲門下測定氣管內(nèi)徑，以判斷有無氣管黏膜壓迫致氣管狹窄者。

(4)記錄術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h患者發(fā)生咽喉痛、聲音嘶啞、聲帶麻痹等不良反應(yīng)的情況。

2結(jié)果

2.1兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間、失血量的比較中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

±s)

2.2兩組患者于T0-T6時點MAP、HR、SpO2、PetCO2的變化 (詳見圖1-3。)插管后5 min(T1)兩組患者MAP均較誘導(dǎo)前(T0)明顯降低，翻身側(cè)臥位后(T2)及翻身仰臥位(T6)兩個時點兩組患者MAP均有升高，且B組升高的幅度明顯高于A組(P<0.05)見圖1。

T1時刻HR與T0時刻比較明顯降低，T2時刻B組患者HR較T1時刻升高顯著，T6時刻與A組比較，B組患者的HR升高明顯(見圖2)。

兩組患者在T1-T6時點的SpO2及PetCO2值與T0比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見圖3。

2.3兩組患者術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生情況見表2。

B組術(shù)中發(fā)生嗆咳、喉痙攣及氣道漏氣者多于A組，且B組術(shù)中發(fā)生氣道峰壓 >30 cmH20的患者例數(shù)顯著高于A組 (P<0.05)。

圖1　兩組患者T0-T6時點MAP的變化

圖2　兩組患者T0-T6時點HR的變化

圖3　兩組患者T0-T6時點SpO2、PetCO2的變化

組別例數(shù)嗆咳喉痙攣氣道漏氣Paw>30cmH20A組302(6.7%)003(10%)B組304(13.3%)2(6.7%)3(10%)7(23.3%)

2.4兩組患者于麻醉前及麻醉后24 h聲門下氣管內(nèi)徑的變化見圖4。

麻醉前兩組患者聲門下氣管內(nèi)徑的測量無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。麻醉后24 h兩組患者的氣管內(nèi)徑較麻醉前均有變小，B組較A組變化更顯著(P<0.05)。

2.5兩組在術(shù)后發(fā)生咽喉痛、聲音嘶啞、聲帶麻痹的患者例數(shù)的比較見表3。

兩組術(shù)后發(fā)生咽喉痛的患者均為3例，發(fā)生聲音嘶啞者B組多于A組。B組發(fā)生聲帶麻痹的患者例數(shù)明顯多于A組(P<0.05)。

圖4　麻醉前及麻醉后24小時聲門下氣管內(nèi)徑的測定結(jié)果

時間點咽喉痛A組B組聲音嘶啞A組B組聲帶麻痹A組B組術(shù)后6h332402術(shù)后12h121201術(shù)后24h110001術(shù)后48h010000

3討論

近年來隨著工業(yè)化的快速發(fā)展，人們的生活環(huán)境面臨著日益嚴(yán)峻的考驗，在我國以肺部腫瘤為首的呼吸系統(tǒng)疾病對人類健康造成諸多困擾，治療以腫瘤切除術(shù)為主。隨著胸腔手術(shù)的發(fā)展，要求術(shù)中將兩肺分隔從而能夠進行單肺通氣，而雙腔氣管插管術(shù)是大多數(shù)胸科手術(shù)病人首選的肺分隔技術(shù)。全麻下氣管插管機械通氣期間，導(dǎo)管套囊有助于氣道的封閉、固定導(dǎo)管提高氣道密閉性、避免口咽腔內(nèi)分泌物以及因反流誤吸產(chǎn)生的胃內(nèi)容物等進入氣管及下級氣道，能夠保證良好的肺通氣并降低呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。而對導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力進行監(jiān)測的方法經(jīng)歷了多年的演變，包括(1)指感法 憑經(jīng)驗用手指感覺導(dǎo)管外壓力指示小氣囊以判斷套囊壓力[4](2)最小封閉壓力法 在套囊內(nèi)注入最小量的氣體以求達(dá)到最佳的氣道封閉 (3)氣囊測壓表法 利用專用測壓表測定氣囊內(nèi)壓力 (4)可即時監(jiān)測壓力式氣管導(dǎo)管。本研究中比較了新近研發(fā)的可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管和傳統(tǒng)指感法校正套囊內(nèi)壓力在臨床研究中的應(yīng)用。

本試驗研究結(jié)果顯示兩組患者的年齡、性別、身高、體重、手術(shù)時間、失血量的比較無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。由此可以排除因個體差異、尤其是手術(shù)時間過長導(dǎo)致的氣管導(dǎo)管對氣管黏膜的影響。 插管后5 min兩組患者MAP、HR均較誘導(dǎo)前明顯降低，說明全麻后達(dá)到一定麻醉深度，循環(huán)穩(wěn)定。Vyas D等人建議臨床上應(yīng)該以經(jīng)常性監(jiān)測套囊壓力為宜。而且套囊內(nèi)壓力受到多因素的影響，其中包括導(dǎo)管類型及型號、注氣量、患者體位的改變、導(dǎo)管留置時間等[5]。在翻身擺體位即T2、T6兩時點兩組患者MAP、HR均有升高，且B組升高的幅度明顯高于A組，說明體位的變化會影響氣管導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力，甚至改變氣管導(dǎo)管在支氣管及主氣道的位置，從而造成對循環(huán)的影響。Efrati S1[6]等通過體外模擬實驗研究證實：持續(xù)的氣囊壓力監(jiān)測有助于判斷吸氣峰壓上升和氣管導(dǎo)管梗阻發(fā)生的情況和原因的分析，從而有助于避免導(dǎo)管梗阻的發(fā)生。T1-T6時點兩組患者的SpO2、PetCO2值與T0比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明術(shù)中兩組患者在誘導(dǎo)后、翻身擺體位后、插管后1 h、插管后3 h、插管后5 h分別通過不同方式校正導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力可以確保患者的通氣和氧合，無氣道梗阻發(fā)生，確保了手術(shù)的順利進行。長期帶管或長時間手術(shù)者，隨時間延長套囊內(nèi)壓力會逐漸降低，因此做到套囊內(nèi)壓力的即時監(jiān)測，使套囊內(nèi)壓力維持最佳水平可防止術(shù)中導(dǎo)管漏氣的發(fā)生，對長時間留置導(dǎo)管者意義重大。Morris LG1等人通過比較兩種不同的氣囊壓力監(jiān)測方法，強調(diào)了長期帶管者進行導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測的重要性[7]，同時Guyton[8]等人證實即使套囊充盈良好、壓力適中，但吸氣峰壓過高仍會導(dǎo)致呼吸道粘膜受壓、缺血甚至壞死，還提示導(dǎo)管可能插入位置過深，亦使氣道及肺泡擴張的壓力升高甚至導(dǎo)致氣胸、縱膈氣腫等氣壓傷的發(fā)生。對本研究術(shù)中并發(fā)癥的比較中發(fā)現(xiàn)：B組術(shù)中發(fā)生嗆咳、喉痙攣及氣道漏氣者多于A組，且B組術(shù)中發(fā)生氣道峰壓 >30 cmH20的患者例數(shù)顯著高于A組(P<0.05)，說明可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管與傳統(tǒng)指感法校正套囊壓力相比具有更確切的氣道密閉性，發(fā)生嗆咳、喉痙攣等氣道應(yīng)激反應(yīng)的情況更少見，同時有助于減少圍術(shù)期呼吸機相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率。

曾有案例報道：即使短時手術(shù)，但導(dǎo)管選擇上內(nèi)徑過粗、吸氣峰壓過高、圍術(shù)期管理不善等都有可能導(dǎo)致聲門下黏膜缺血、水腫、壞死，從而導(dǎo)致通氣不足、反流、誤吸等諸多氣道并發(fā)癥[9]。本研究中麻醉前及麻醉后24小時查看患者X線胸片，在平鎖骨水平測定患者聲門下氣管內(nèi)徑值顯示：麻醉后24 h A組、B組患者的氣管內(nèi)徑均較麻醉前變小，說明行氣管插管后，導(dǎo)管套囊或多或少的均會對氣管黏膜、管壁造成影響。但B組較A組變化更顯著(P<0.05)，說明新型的可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管可很大程度上減少套囊壓力過大對氣管壁粘膜的壓迫及由此導(dǎo)致的氣道破裂、術(shù)后氣道狹窄等。全麻氣管內(nèi)插管時導(dǎo)管對環(huán)杓關(guān)節(jié)的接觸、拔管時未充分放盡套囊內(nèi)氣體以及插管操作粗暴等，可能造成關(guān)節(jié)囊松弛、滑液增多、關(guān)節(jié)囊積血和運動功能障礙，進而導(dǎo)致聲帶運動不良和聲音嘶啞等氣道并發(fā)癥[10]。曾有人證實全麻后咽喉痛、聲音嘶啞、一過性聲帶麻痹等氣道并發(fā)癥可能與術(shù)中氣管導(dǎo)管的氣囊壓迫有關(guān)[11]。對本研究中術(shù)后并發(fā)癥的比較示：咽喉痛在兩組均有發(fā)生，B組中發(fā)生聲音嘶啞者較A組多，同時B組中發(fā)生聲帶麻痹的患者例數(shù)明顯多于A組(P<0.05)。進一步說明了可即時監(jiān)測壓力式氣管導(dǎo)管對氣道產(chǎn)生的不良影響更少。

綜上所述，可即時監(jiān)測壓力式雙腔氣管導(dǎo)管作為新型氣管導(dǎo)管，可即時顯示充氣套囊壓力，術(shù)中對循環(huán)影響輕微，可減少氣管破裂等氣道不良反應(yīng)的發(fā)生，可安全有效地應(yīng)用于行開胸手術(shù)的老年患者，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

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Clinical observation of real-time monitoring of pressure type Endotracheal tube on the application of perioperative period in elderly patients with thoracotomy surgeryZHANGQiu-lei1,LIUQi-ran2,ZHOUSheng-zhu1,etal.(1.2ndHospitalofJilinUniversity,Changchun130041,China；2.YanbianUniversityofClinicalGrade2012，Yanji133000,China;3.TumorHospitalofJilinProvince,Changchun130012,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the advantage of real-time monitoring of pressure type endotracheal tube on the application of perioperative period in elderly patients with thoracotomy surgery.MethodsScheduled for elective radical operation for thoracotomy surgery,sixty elderly patients were randomized into two groups (n=30 each),ASA grade Ⅱ-Ⅲ,such as real-time monitoring of pressure type endotracheal tube group (group A) and ordinary double lumen tube group(group B).Resultsthere were no significant differences between the two groups of patients with general information(P>0.05);The patients in group B with MAP elevated significantly higher than that in group A at T2 and T6(P<0.05),HR of patients in group B increased obviously than in group A at T6(P<0.05),the comparison of SpO2and PetCO2in two groups at T1-T6 have no significant statistical significance with T0 point(P>0.05);the number of patients with airway peak pressure >30 cmH20 in group B was more than group A(P<0.05);The pipe diameter of two groups in 24 h after anesthesia were smaller than preanesthesia and the pipe diameter of group B was significantly smaller compared with group A;the patients of vocal cord paralysis in group B were significantly more than those in group A (P<0.05).Conclusionelderly patients with monitoring pressure immediately type endotracheal tube can be safely,effectively applied to thoracotomy surgery,without the occurrence of tracheal rupture during operation,the postoperative complications such as tracheal stenosis were rarely.

Key words:real-time monitoring of pressure type endotracheal tube,thoracotomy surgery；peak airway pressure

(收稿日期：2015-07-18)

文獻標(biāo)識碼：A

中圖分類號：R614.2

文章編號：1007-4287(2016)02-0231-05

*通訊作者

基金項目：吉林省科技廳社會發(fā)展重點項目(20110439)