耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的臨床分析

庚俐莉 馬海英

耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的臨床分析

庚俐莉 馬海英

目的了解耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKp)感染患者的臨床特點,為臨床治療提供依據。方法選擇51例耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌患者,對其臨床特點進行統計分析。結果共收集分離出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌患者51例,CRKp的分離菌株仍以重癥加強護理病房(ICU)為主,近3個月入住ICU的患者占90.2%。在分離出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌之前,所有患者均單獨或聯合使用了碳青霉烯類、頭孢菌素或廣譜青霉素、氟喹諾酮類等藥物,聯合使用≥2種抗生素占68.63%。51株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均達到了100.00%,對左氧氟沙星的耐藥率為96.08%。分離出CRKp的患者,治愈率僅為62.75%,治愈患者合并基礎疾病(≥3種)、接受人工氣道、血濾、降鈣素原(>0.5 ng/ml)比例多于死亡及自動出院患者,差異具有統計學意義(P<0.05)。結論在臨床治療過程中,要根據細菌監測及藥敏結果嚴格選藥,嚴控劑量及使用療程。積極管理CRKp 感染患者,控制耐藥菌的爆發流行。

肺炎克雷伯菌；碳青霉烯類；耐藥性

肺炎克雷伯菌為條件致病菌,是目前醫院感染主要的病原菌之一。而碳青霉烯類藥物是治療肺炎克雷伯菌菌株感染的首選藥物。近年來隨著抗菌藥物特別是第三代頭孢菌素、碳青霉烯類藥物的廣泛應用,出現了對碳青霉烯類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌,而且耐藥率也逐年增高,給臨床治療帶來極大困難。為了解耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的臨床特點,作者對大連市中心醫院2015年1～12月分離的耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌臨床相關資料進行分析,為臨床治療提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 大連市中心醫院2015年1～12月分離出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的患者共51例。

1.2 研究方法 記錄患者年齡、性別、科室分布特點,標本來源,合并基礎疾病(糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全、腦血管疾病等),分離出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌前抗生素使用情況及病原菌檢出時間,是否入住 ICU,是否接受人工氣道及侵襲性操作( 靜脈置管、留置胃管、導尿管等) ,是否為多種病原菌混合感染,耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況,降鈣素原、白細胞計數、血清白蛋白以及患者預后等指標。對預后不同的患者之間進行臨床資料的比較分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 分離出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌患者的臨床基本特點 患者年齡20～94歲,平均年齡(75.20±19.07)歲,男37例,女14例。其中死亡15例,因病重放棄治療自動出院4例,治愈32例。科室分布情況：外科ICU 3例,內科ICU 10例,神經內科ICU 13例,急診ICU 14例,呼吸內科ICU 1例,腎內科1例,干診科3例,康復科2例,心內科3例,呼吸內科1例。標本來源：痰標本46例,尿標本1例,腹腔分泌物1例,傷口分泌物2例,胸水1例。近3個月曾入住ICU共46例。接受人工氣道31例,接受侵襲性操作( 包括靜脈置管、留置胃管、導尿管)48例,行血濾治療10例。合并基礎疾病50例,其中合并1種基礎疾病7例,合并2種基礎疾病17例,合并≥3種基礎疾病26例。病原菌檢出時間2～60 d,平均(16.75±17.15)d。≥2種病原菌混合感染45例。

51例患者中,在分離出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌之前使用的抗生素有碳青霉烯類藥物24例(47.06%)、頭孢菌素或廣譜青霉素5 例(9.80%)、加酶抑制劑的β內酰胺類33例(64.71%)、氟喹諾酮類18例(35.29%)、萬古霉素10例(19.61%),聯合使用≥2種抗生素有35例(68.63%)。對藥敏結果進行統計,51株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對幾種常用抗菌藥物的耐藥率見表1。

表1 51株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對幾種常用抗菌藥物的耐藥率(株,%)

2.2 死亡及自動出院患者與治愈患者的臨床特征比較 治愈患者合并基礎疾病(≥3種)、接受人工氣道、血濾、降鈣素原(>0.5 ng/ml)比例多于死亡及自動出院患者,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 死亡及自動出院患者與治愈患者的臨床特征比較(n)

3 討論

碳青霉烯類抗生素作為一種新型β-內酰胺類藥物,是在臨床上公認的針對肺炎克雷伯桿菌感染的有效藥,但目前隨著抗生素濫用以及 ICU 中侵入性檢查及治療設備的應用,碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯桿菌感染在多地醫院呈爆發趨勢［1］。肺炎克雷伯菌是一種常見的條件致病菌,為腸桿菌科革蘭陰性桿菌。是引起包括下呼吸道感染、敗血癥、導管感染等醫院感染和社區感染的重要致病菌之一。可由多個部位培養檢測出肺炎克雷伯菌,但從痰中分離肺炎克雷伯菌菌株居首位,本研究中51例標本,有46例為痰標本,占90.2%。本研究顯示,CRKp的分離菌株仍以ICU為主,近3個月入住ICU的患者46例,占90.2%,提示ICU常用的有創操作如人工氣道、侵襲性操作( 包括靜脈置管、留置胃管、導尿管)可能與肺炎克雷伯菌耐藥性增加有關。

有報道稱,亞胺培南耐藥率顯著增加與其在臨床上大量應用具有相關性［2］,另外有研究也顯示,使用頭孢類抗菌藥物或喹諾酮類抗菌藥物也是ICU收治CRKp感染患者的獨立危險因素［3-5］。本研究也顯示,在分離出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌之前,所有患者均單獨或聯合使用了碳青霉烯類、頭孢菌素或廣譜青霉素、氟喹諾酮類等藥物。碳青霉烯類抵抗可能通過介導修飾細胞外膜的通透性,協同頭孢菌素酶或超廣譜β-內酰胺酶上調外排泵,或產生特異性碳青霉烯酶。因此,碳青霉烯酶可能伴隨基因調控對其他類型β-內酰胺及氟喹諾酮類抵抗［6］。本研究對藥敏結果進行統計,51株耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均達到了100.00%,對左氧氟沙星的耐藥率為96.08%,其原因可能與上述耐藥機制有關。

CRKp的出現,嚴重影響了患者預后,臨床治療非常棘手。本研究顯示,分離出CRKp的患者,治愈率僅為62.75% (32/51),對死亡及自動出院患者與治愈患者的臨床特征進行比較分析,合并多種基礎疾病、接受人工氣道、行血濾治療及降鈣素原(>0.5 ng/ml)為死亡相關的主要原因,提示患者的基礎疾病也在一定程度上影響感染病情控制,分析可能與基礎疾病帶來的免疫力低下,機體重要臟器功能受損有關。另外感染程度較重,合并多臟器功能不全,需要接受人工氣道機械通氣、血濾等均導致死亡率增加。

總之,在臨床治療過程中,對于重癥感染的患者尤其是CRKp感染的患者,要根據細菌監測及藥敏結果嚴格選藥,嚴控劑量及使用療程。同時在治療患者感染的同時積極治療基礎疾病,減少因原發病和并發癥帶來的感染難以控制。積極管理 CRKp 感染患者,嚴格做好隔離措施,控制耐藥菌的爆發流行。

［1］Deleo FR,Chen L,Porcella SF,et al.Molecular dissection of the evolution of carbapenem-resistant multilocus sequence type 258 Klebsiella pneumoniae.Proc Natl Acad Sci USA,2014,111(13): 4988-4993.

［2］王輝,郭萍,孫宏莉,等.碳青霉烯類耐藥的不動桿菌分子流行病學及其泛耐藥的分子機制.中華檢驗醫學雜志,2006,29(12):1066-1073.

［3］費東生,曹延會,南川川,等.耐碳青霉烯類抗生素肺炎克雷伯菌呼吸機相關性肺炎的危險因素.中國老年學雜志,2014,34(21): 5973-5976.

［4］劉春濤,崔巍.ICU 耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌感染患者的預后分析.中華醫院感染學雜志,2013,23(2):283-285.

［5］賈玉梅,鄭玉君,袁月,等.碳青霉烯類抗生素耐藥肺炎克雷伯菌感染的特點及相關因素分析.臨床合理用藥雜志,2016,9(6A):1-2.

［6］Vardakas KZ,Matthaiou DK,Falagas ME,et al.Characteristics,risk factors and outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infections in the intensive care unit.Journal of Infection,2014,70(6):592-599.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.060

2016-11-24］

116033 大連醫科大學附屬大連市中心醫院呼吸科