體外循環心內直視手術治療心臟腫瘤的效果觀察

高洋 莊熙晶 石磊

體外循環心內直視手術治療心臟腫瘤的效果觀察

高洋 莊熙晶 石磊

目的探討體外循環心內直視手術治療心臟腫瘤的臨床療效。方法60例心臟腫瘤患者,隨機分為對照組和觀察組,各30例。對照組采用體外循環心臟停跳直視手術,觀察組采用體外循環心臟不停跳直視手術,比較兩組手術情況。結果觀察組機械通氣輔助時間為(11.4±1.7)min,轉流時間為(60.2±4.5)min均明顯短于對照組(15.5±2.3)、(93.0±7.6)min,差異有統計學意義(P<0.05)；兩組阻斷動靜脈時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論體外循環心臟不停跳心內直視手術治療心臟腫瘤效果較好,值得推廣。

體外循環；心內直視手術；心臟腫瘤

心臟腫瘤為臨床較少見的疾病,有繼發性與原發性兩種,其中繼發性更為少見,而在原發性心臟腫瘤中多數為良性腫瘤,較少出現惡性腫瘤,以心臟粘液瘤發生率最高。臨床確診心臟腫瘤后為對臨床癥狀予以改善并防止出現嚴重并發癥需及時將腫瘤切除,特別是惡性腫瘤患者,主張盡早開展擇期手術,將治愈率提升,改善預后。目前主要在體外循環下開展心內直視手術,拯救了多數患者,盡管心肌保護與體外循環技術在不斷發展,但心臟停跳后心臟復跳還是存在心肌再灌注損傷風險,改變心肌病理生理及超微結構,嚴重影響機體健康；若心肌保護不良,術前心功能較差者會因此而難以從圍手術期平穩度過［1］。為此臨床提出體外循環心臟不停跳心內直視手術,為探討其臨床效果,現將患者60例納入本研究,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院心血管外科2015年7月～2016年 7月收治的60例心臟腫瘤患者,隨機分為對照組和觀察組,各30例。對照組中男16例,女14例,年齡2～52歲,平均年齡(29.4±9.6)歲；心功能：Ⅰ級14例,Ⅱ級10例,Ⅲ級6例。觀察組中男17例,女13例,年齡3～51歲,平均年齡(29.2±9.1)歲；心功能：Ⅰ級13例,Ⅱ級11例,Ⅲ級6例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均接受基礎治療,快速誘導插管,用0.1mg/kg咪達唑侖、0.1～0.15mg/kg維庫溴銨、10～15 μg/kg芬太尼、2.0～2.5mg/kg丙泊酚或0.2～0.3mg/kg福爾利。術中對中心與有創動脈壓、尿量及血氣等予以動態監測,體外循環全程對血氧飽和度及心電圖予以持續監測。觀察組基于此采用心臟不停跳直視手術,即在體外循環全程轉流中保持鼻咽溫在31～35℃,不降溫,將升主動脈不阻斷或阻斷,無需應用心臟停搏液,確保心臟始終獲取氧合機血灌注,如身體全身器官一樣,主要經由冠狀動脈循環,心肌可持續獲取氧合營養物質,為此術中可對正常心臟循環予以維持,心臟空跳且不載負荷,心肌內環境與正常生理狀態幾乎無異。對照組采用心臟停藥直視手術,若為先天性心臟病患者順行灌注冷晶體停搏液,若為瓣膜病者順行灌注冷氧和血停搏液,即血和晶體比例為4∶1。首劑量誘導后每間隔約25 min便開展1次灌注,若出現心電活動隨時灌注,且將冰屑放置在心包腔內對局部低溫予以維持。應用人工心肺機與鼓泡肺開展體外循環,濃縮紅細胞、林格氏液、血漿及賀斯等為預沖液,術中將晶膠比例維持在(0.4～0.6)∶1。血液稀釋為中度,即紅細胞比容(Hct)為0.20～0.26,維持鼻咽溫在31～35℃,3mg/kg為先心病患者全身肝素化劑量,3.5mg/kg為瓣膜病患者,轉流中全血活化凝固時間(ACT)在480 s以上。于胸骨正中作切口,插管上下腔靜脈與升主動脈后將體外循環構建出來,結合病種選擇左心減壓管。術中對左右心吸引速度予以調節,將血細胞破壞減少。轉流中將平均動脈壓保持在5.99～10.64 kPa,70～100ml/(kg·min)為灌注流量。完成心內主要操作后行復溫處理,維持鼻咽溫在37℃,完成心內操作后便可停機。

1.3 觀察指標 記錄兩組機械通氣輔助時間、轉流時間及阻斷動靜脈時間。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組機械通氣輔助時間為及轉流時間均明顯短于對照組(P<0.05),兩組阻斷動靜脈時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較(±s,min)

表1 兩組手術情況比較(±s,min)

注：與對照組比較,aP<0.05

組別 例數 機械通氣輔助時間 轉流時間 阻斷動靜脈時間對照組 30 15.5±2.3 93.0±7.6 55.2±6.1觀察組 30 11.4±1.7a 60.2±4.5a 57.9±6.2t7.8518 20.3404 1.7002P<0.05 <0.05 >0.05

3 討論

目前心臟腫瘤手術治療被廣泛關注,因心臟器官有強大的自身功能,為此心臟手術不可避免的具備高死亡率與高風險的特點［2］,因此很多心臟腫瘤患者接受保守支持治療,錯失最佳手術時間。心臟腫瘤可在任何年齡段發生,但成人為主要群體,致死因素多為瘤體對栓塞及循環產生干擾,未接受手術治療患者若發生充血性心力衰竭則病情惡化快速,預后差,為此對心臟腫瘤患者一定要盡早開展手術切除,尤其是經常暈厥或栓塞史患者。心臟腫瘤手術中要求將腫瘤及其附著組織徹底切除,避免殘留多發性腫瘤或腫瘤碎塊［3］。切除良性腫瘤后患者多有較好的預后,因惡性腫瘤可能會轉移且浸潤生長,通常有較差預后,但手術切除可將機械梗阻解除改善癥狀,將存活時間延長。

心臟外科中低溫體外循環直視手術一直為基礎手術,但主動脈阻斷與低溫會改善心肌病理生理及超微結構,損傷機體,為此臨床提出心臟不停跳下心內直視手術,即在淺低溫心臟不停跳下開展手術,其特點為在體外循環全程中不降低溫度,將升主動脈阻斷或不阻斷,持續供應氧合營養物質至心肌,確保心肌內環境與正常生理狀態基本無異。持續灌注血流不僅與心肌代謝所需相滿足,將缺血再灌注損傷減輕,還可將組織中有害代謝產物快速沖刷。而心臟停跳心內直視手術中受到低溫或灌注液回吸等因素影響,轉流時需對碳酸氫鈉予以添加；不停跳術中無需應用心臟停跳液,將灌注師負擔減輕同時還可確?；颊咝g后病情平穩。且術中高鉀不會影響心臟,避免遭受非生理性打擊如復蘇與停跳等,亦可將手術時間與體外循環時間縮短,有利于保護臟器與心肌。觀察組機械通氣輔助時間及轉流時間均明顯短于對照組(P<0.05),與報道相近［4］。此外,心臟不停跳法開展心內直視手術可避免損傷心臟傳導束,同時便于對房室瓣成形術效果予以觀察,行二尖瓣手術時亦可對主動脈瓣返流程度予以直接觀察。但是對于體肺側支循環豐富的復雜先天性心臟畸形患者因慎重選用該術式,因此類患者有較多的心回血流,術野模糊,且心臟跳動會產生張力導致無法確切疏通流出道,增加手術難度［5］。

綜上所述,體外循環心臟不停跳心內直視手術治療心臟腫瘤效果較好,值得推廣。

［1］范華,劉梅,彭莉,等.原發性心臟腫瘤手術的體外循環管理.局解手術學雜志,2012,21(2):205.

［2］朱云喜,胡建國,周新民,等.原發性心臟腫瘤138例的臨床診斷與外科治療.腫瘤,2010,30(11):965-968.

［3］毛建強,周黎瑾,袁忠祥,等.66例心臟腫瘤患者手術治療分析.上海交通大學學報(醫學版),2010,30(6):739-741.

［4］曹勸省.體外循環心內直視手術治療心臟腫瘤的效果觀察.河南醫學研究,2016,25(5):887-888.

［5］李俊,白雷,方剛,等.心臟腫瘤60例臨床分析.寧夏醫科大學學報,2012,34(4):374-376.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.24.017

2016-10-25］

116033 大連市中心醫院心血管外科二病房