1例行胎兒鏡下激光凝固術后并發急性左心衰患者的護理

高芳

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州310000）

1例行胎兒鏡下激光凝固術后并發急性左心衰患者的護理

高芳

（浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江 杭州310000）

報告了1例雙胎輸血綜合征行胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術后并發急性左心衰患者護理，認為氧療、臥位、鎮痛鎮靜等及時有效的對癥治療和護理十分重要，并運用合作型干預方式予以相應的心理護理。患者術后12天康復出院。

胎兒鏡；心理護理；護理

雙胎輸血綜合征(twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS)是單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic diamniotic,MCDA）雙胎妊娠的嚴重并發癥,不進行治療圍生兒患病率及死亡率較高[1]。對于TTTSⅡ～Ⅲ期患者，目前公認的建議是胎兒鏡激光治療[1-2],據文獻報道胎兒鏡下胎盤交 通 血 管 激 光 凝 固 術 (fetoscopic laser coagulation of placental anastomoses,FLC)治療TTTS可提高胎兒存活率[3]，胎兒鏡手術為微創手術,術中及術后引起的母體并發癥較少且多不嚴重，少有報道胎兒鏡術后發生心衰的案例，我院于2015年成功救治1例TTTS行FLC治療后并發急性左心衰患者，現將護理體會報告如下。

工程結構試驗是一門同等重視理論和實踐的課程。它還對其實踐能力和綜合能力進行全面審查。通過試卷評估，大型作業評估和考試報告評估等多種方法，全面評估學生的綜合能力。此外，建議建立一個試題庫，為試卷組織的合理性和科學性提供條件。

根據該機器人的幾何參數，得到基于設定坐標系的D-H參數，將參數帶入D-H參數模型中進行矩陣變換，得出該機器人的D-H參數的正運動學模型，可以利用比如Lee和Ziegler的幾何法或Paul的代數法等機器人逆運動學求解方法，求出機器人各個關節的轉角。

1 病例介紹

患者女，24歲，孕1產0孕27周，8天前無誘因下自覺下腹部脹痛，呈進行性加劇，無陰道流血流液，無胸悶氣急等不適，5天前在外院硫酸鎂治療，未見下腹脹痛明顯緩解，遂來我院就診。B超提示“宮內孕，雙活胎，A胎兒羊水過多，B胎兒羊水過少，緊貼宮腔右上方，雙胎輸血綜合癥可能，宮頸管長1.7cm，內口閉。經產前診斷中心專家組會診后,診斷為孕1產0孕27周ROA/RSCA待產，雙胎輸血綜合癥，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，晚期先兆流產，收治入院。

患者入院后予鹽酸利托君（安寶）靜脈滴注抑制宮縮治療，2日后在硬膜外麻醉下行胎兒鏡檢查+選擇性胎盤血管激光凝固術。手術過程順利，術后予腹部切口沙袋加壓，硫酸鎂針抑制宮縮。術后1日晨起突發胸悶、氣急、端坐呼吸，咳嗽咳粉紅色泡沫樣痰，心率增快至110～128次／分，血氧飽和度下降至80～85%，呼吸偏快22～28次／分，血壓102～118/59～69mmHg。輔助檢查：急診血BNP升高至2583pg/ml；胸片提示兩肺滲出性病變，兩肺門增濃，考慮肺水腫可能；產科B超提示貼附胎兒胎心消失，心胸增大。產科會診后考慮急性左心衰，患者及家屬溝通后決定放棄胎兒。因血氧飽和度持續偏低，行氣管插管，呼吸機支持治療，病情穩定后行剖宮產手術終止妊娠。手術經過順利，術后產婦神智清，生命體征平穩，呼吸機PC模式支持通氣，中心靜脈壓正常，繼續鎮痛鎮靜、抗炎、利尿、化痰、擴血管治療，宮底臍下一指，質硬，陰道流血少，切口敷料干燥，24小時進出量基本平衡。于術后3日拔除氣管插管，術后5日返回普通病房，術后12日康復出院。

2 護理

2.2 妊娠合并急性左心衰的護理

靈魂在于堅守初心和宗旨。中國特色社會主義的理論自信之所以能夠立得住，根本原因就在于堅持了社會主義道路，堅持了馬克思主義的指導地位，這是一種不同于西方政治、經濟、社會、文化的價值觀念和理論運動。如果沒有馬克思主義的理論自信，就會在“理論紛飛”的世界中陷入單純的資本邏輯、市場邏輯，而遺忘了社會主義的最終發展目標，遺忘了人民性的普遍訴求，遺忘了中國共產黨的初心和宗旨，最終偏離了社會主義的方向。必須始終牢記為中國人民謀幸福、為中華民族謀復興的初心，始終把為人類作出新的貢獻作為自己的使命。

患者術后予去枕平臥、暫禁食6小時，監測生命體征、宮縮、陰道流血及切口敷料滲血滲液情況q1h，多普勒胎心q2h。腹部切口無菌敷料覆蓋，砂袋加壓，留置導尿長期開放24h,注射用阿奇霉素預防感染，硫酸鎂40mg加入5%葡萄糖液靜脈滴注40滴／分抑制宮縮。該患者術后6小時進半流食，液體入量1500ml，留置導尿管通暢，尿量900ml，尿色清，無明顯宮縮，切口敷料干燥，無羊水滲出，無陰道流血流液。夜間床頭抬高30°休息，睡眠可，無胸悶氣急不適，于術后1日晨起突發胸悶氣急、端坐呼吸，咳嗽咳粉紅色泡沫樣痰。

2.1 FLC手術術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情變化，保持呼吸道通暢：患者妊娠期間無妊娠合并心臟病，因行FLC手術后突發急性左心衰，及時病情觀察，發現異常信號，給予患者特級護理，單獨病室，持續心電監護，血氧飽和度監護，每15min記錄生命體征1次，每2小時監測中心靜脈壓（CVP），記24小時出入量。在此過程中患者曾有大量咳嗽，并咳粉紅色泡沫樣痰，我們準確評估及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，并給予面罩吸氧，同時使用20%乙醇濕化，后病情嚴重，采用呼吸機PC模式支持治療，加強肺泡氣體交換，改善氧合，使患者SpO2達95%以上。

2.2.4 合理使用藥物的觀察與護理：控制靜脈補液速度，靜滴速度控制在30滴／分，按醫囑使用強心、利尿、擴血管藥物，詳細記錄24小時進出量及給藥時間，微泵每小時推注量，密切觀察電解質、酸堿平衡及CVP，及時匯報醫生，調整藥量。

2.2.3 鎮痛鎮靜藥物的護理：該患者因病情需要予以呼吸機輔助通氣，在病情略微穩定情況下行子宮下段剖宮產手術，剖宮產術后存在子宮收縮和腹部切口雙重疼痛，我們用數字評分法（Numerical rating scale，NRS）評估患者疼痛程度，每4小時評估一次，按醫囑使用嗎啡及力月西鎮痛鎮靜治療。該患者在氣管插管期間疼痛評分維持在3分及以下，力月西用藥量按RASS鎮靜評分，使其白天維持在0～-1分，夜間維持在-1～-2分。患者沒有出現煩躁不安及人機對抗等情況，呼吸機拔管順利。

2.2.2 注意病人體位：患者FLC術后并發急性左心衰，突發胸悶氣急，端坐呼吸，不能平臥，我們運用產科分娩床的優勢抬高患者床頭30°，背部靠以軟枕，并同時使患者的雙腿下垂75°～90°，以減少靜脈回流，安放床欄，保證患者的安全和充足的休息，在病情穩定情況下每2小時翻身1次評估患者皮膚情況。該患者的護理過程中未進行約束，并且未出現墜床，壓瘡等護理并發癥。

2.3 心理護理

清朝每個皇帝都喜歡吃火鍋，尤其是清乾隆皇帝，幾乎每頓必上火鍋。以乾隆四十四年（公元1779年）八月十六日至九月十六日的御膳來說，據記載，共上各類火鍋23種、66次，有雞鴨火鍋、舒意火鍋、全羊火鍋、黃羊片火鍋，有鹿肉、狗肉、豆腐、各種菜蔬等不同火鍋食材。

胎兒突發異常對孕婦是一種強烈的精神創傷，本例患者因能進行FLC手術給予希望到術后一天供血胎兒死亡，并且并發急性左心衰，經胎兒醫學中心專家會診，建議中止妊娠，病情的快速變化失去胎兒，內心存在極大的波動，并擔心自己的生命，表現出緊張、焦慮、絕望等情緒，我院胎兒異常孕婦創傷干預小組成員及時介入，經三維篩選評估模型[4]評估后得分21分，說明其心理受到一定程度的損害,需社會支持系統參與干預，給予合作型干預模式進行心理護理。妊娠中晚期遭遇胎兒異常孕婦存在不同程度的心理障礙，正確的心理評估是有效干預的前提[5]，鼓勵安慰并耐心陪伴患者，護士與家屬共同合作，一起分析、討論孕婦的心理特征，了解孕婦對該時間的認知態度，與家屬一起制定心理疏導方案；給予情感支持、提供醫學信息、減輕其精神負擔，使其平穩度過這一時期。

3 小結

胎兒鏡下胎盤交通血管激光凝固術是治療雙胎輸血綜合征的一個重要方法，圍手術期護理中并發癥的預防和觀察是護理的重要環節，胎兒鏡術后并發急性心力衰竭后循環系統的監護、心功能的維護及呼吸系統的護理至關重要。護士需嚴密監測患者病情變化，保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣；保持正確的體位，減少靜脈回流；按醫囑用藥，觀察藥物反應；特別要注意做好患者及家屬的心理護理，保持情緒平穩，確保患者從整體上得到良好的照顧。

［1］彭軟,李珠玉,謝紅寧,等.雙胎輸血綜合征宮內治療后供血胎和受血胎預后的比較[J].中山大學學報：醫學科學版，2015,36(1):102-107.

［2］Rossi AC,D’Addario V.Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome:a meta analysis and review of literature[J].Am J Obstet Gynecol,2008,198:147-152.

［3］原鵬波,趙揚玉,熊光武,魏瑗，71例雙胎輸血綜合征的妊娠結局[J].中華圍產醫學雜志，2014,17(2):82-87.

［4］余曉燕,邵衛紅,徐凌燕,等.三維篩選評估模型在胎兒異常孕產婦心理護理中的應用[J].中華護理雜志,2010,9:848-849.

［5］陳亞嵐,錢小芳,劉桂華,等.胎兒異常引產家長心理健康狀況的研究進展[J].醫學與哲學：臨床決策論壇版,2015,1:80-83.

［責任編輯：李書培］