尿微量白蛋白對早期糖尿病視網膜病變的臨床意義

喬　宇，王　平

?

尿微量白蛋白對早期糖尿病視網膜病變的臨床意義

喬宇1，王平2

1Baotou Chaoju Eye Hospital of the Red Cross in the Inner Mongolia Autonomous Region, Baotou 014060, Inner Mongolia Autonomous Region, China;2Shanxi Eye Hospital, Taiyuan 030001, Shanxi Province, China

Correspondence to:Yu Qiao. Baotou Chaoju Eye Hospital of the Red Cross in the Inner Mongolia Autonomous Region, Baotou 014060, Inner Mongolia Autonomous Region, China. Qy1236887@163.com

Received：2016-03-10Accepted：2016-07-04

?Diabetic retinopathy is one of those significant complications of diabetes. With the increasing number of diabetic patients, blind caused by diabetic retinopathy is a serious threat to human health which cannot be neglected, but there is no highly effective treatment for it. Consequently, early detection and preventive treatment for it are important. Currently, studies have found that urine microalbumin had a close relation with diabetic retinopathy and that urine microalbumin might play an important role in early predicting of diabetic retinopathy. The review is about the diagnostic significance of urine microalbumin test for early diabetic retinopathy.

Citation:Qiao Y, Wang P.Diagnostic significance of urine microalbumin test for early diabetic retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(8):1480-1482

摘要

關鍵詞：尿微量白蛋白；糖尿病視網膜病變；糖尿病腎病

引用：喬宇，王平.尿微量白蛋白對早期糖尿病視網膜病變的臨床意義.國際眼科雜志2016;16(8):1480-1482

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retionopathy，DR)是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最常見的嚴重慢性微血管病變之一，是DM代謝紊亂和內分泌系統與血液系統損害在視網膜上的反映，糖尿病視網膜病變則是糖尿病終末期典型的臨床病理變化，有數據表明DR導致的視力損害占1型糖尿病患者視力損害的86%，占2型糖尿病患者視力損害的33%[1]，由此可見糖尿病視網膜病變具有相當高的發病率，而糖尿病視網膜病變也已經成為一大致盲原因。DR會隨著糖尿病病程的發展而發生,最終導致患者失明。多年來國內外學者對其進行了大量的實驗性和應用性研究并取得了一定的進展，研究表明DR的發生、發展受多種因素的協同作用，較多列入研究范圍的有血壓、病程、體重指數、血糖、血脂、C-反應蛋白、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、血清粘附因子、腫瘤壞死因子、血管內皮生長因子、堿性成纖維生長因子、Ⅳ型膠原、瘦素以及血液流變學指標等[2-6],由于各種指標的取樣方法、檢測方法、研究人群不同等影響因素的存在，目前大量文獻報道的結果也不完全一致，所以對于糖尿病視網膜病變的發病機制目前尚不完全清楚，因而早期預防和治療糖尿病視網膜病變顯得尤為重要，長期的臨床研究發現尿微量白蛋白與DR的進程有重要關系，可能于DR具有很好的提示作用。

1發病機制

糖尿病視網膜病變與糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)都是糖尿病最為常見和嚴重的微血管并發癥。長期慢性高血糖導致的微循環障礙、微血管基底膜增厚、微血管瘤形成是二者共同的發病基礎,前者表現為視網膜微血管瘤、視網膜出血、硬性滲出、血管阻塞、新生血管、玻璃體牽引和增殖性視網膜病變；后者表現為腎臟結節性或彌漫性毛細血管間腎小球硬化，與視網膜微血管瘤病變相似[7]。腎臟與視網膜均為糖尿病損害的靶器官，國外對DR和DN的2型糖尿病患者作了大量的隨訪研究，證實了血管內皮生長因子、轉化生長因子、糖基化終末產物、氧自由基、C-反應蛋白、單核細胞趨化蛋白等因子在二者發病機制中表現出共同的作用機制[8-9]。視網膜血管周細胞凋亡、毛細血管微小血栓形成、視網膜缺血等因素也參與其中[10]。糖尿病微血管病的特征性慢性并發癥發病機制復雜，尚無有效根治辦法，早期診斷、治療對防治或延緩其進展至關重要。近年來，又有研究顯示糖尿病和糖尿病微血管患者的尿微量白蛋白顯著升高，有人甚至認為，如果存在持續性的微量白蛋白尿(MAU)，在出現DR之前就可以在視野的旁中央區出現敏感度下降，其為糖尿病最早眼底病變[11]。不少研究指出，MAU不僅是早期糖尿病腎病的診斷標準，也與糖尿病視網膜病變密切相關。發現DN時很多患者已出現DR，腎臟透明結節與視網膜硬性滲出性質相似。毛細血管結構改變增加了腎臟、視網膜血管通透性[12]。DN導致的高血壓會加速DR和DN的發展，故DN者應更加重視DR的發展[13]。樊萌等[14]報道DN在背景期(BDR)發病率為42%，增生期(PDR)為72%。目前，糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病兩者之間關系的研究受到廣泛關注，許多研究結果提示糖尿病視網膜病變和糖尿病腎病的發生、發展具有相關性[15]。

2糖尿病視網膜病變與尿微量白蛋白的關系

DR與DN都是糖尿病最為常見的微血管并發癥，二者發病機制相似，其發生、發展具有相關性。故而通過研究DN對于早期防治DR有重要的意義。白蛋白是一種血液中的正常蛋白質，但在生理條件下尿液中僅會出現極少量的白蛋白，微量白蛋白尿反映腎臟異常滲漏蛋白質。尿微量白蛋白是由各種因素造成的腎臟固有細胞的損傷，使腎臟固有細胞的結構發生改變，從而使尿微量白蛋白的排泄異常，而微量白蛋白尿檢測是早期診斷糖尿病腎病敏感而可靠的實驗室指標[16]。UAER(尿微量白蛋白排泄率)的測定代表尿白蛋白的水平，UAER升高被公認為是DN的早期表現[17]。MAU是指UAER大于20μg/min、小于200μg/min，或大于30mg/24h、小于300mg/24h，被認為是DN的早期診斷指標[18]。MAU升高是DR的獨立危險因素[19]。Savage等[20]報告了1型糖尿病患者中DR與尿蛋白顯著相關。隨著視網膜病變進展，尿微量白蛋白隨之增高，其發生率與蛋白尿程度成正比[21]。有學者報告215例微量白蛋白尿糖尿病患者中80%合并DR[22]。但二者并不完全一致，可有蛋白尿而無視網膜病變或有視網膜病變無蛋白尿者，不是平行關系[23]。北京協和醫院資料提示尸檢中DN的嚴重程度與視網膜病變程度相符。Deekert等[24]認為微量白蛋白尿不僅是腎病的診斷指標，而且是增殖性視網膜病變與大血管病變一個新的獨立危險因素。Parting等[25]進行的1513例2型糖尿病研究顯示，DR存在的程度與腎小球濾過率降低及終末期腎病的發生相關。EL-Asrar等[22]也報道了在2型糖尿病中伴有DR者患DN的風險增加3.51倍這一現象。Vigstrup等[26]曾對43例胰島素依賴型(IDDM)患者隨診7a，結果尿微量蛋白尿患者日后增殖型視網膜病變發生率顯著高于尿白蛋白正常者，并認為通過良好糖尿病控制，可能減少或延緩糖尿病視網膜病變的發生。國內也有研究認為，隨著視網膜病變加重，尿微量白蛋白逐漸增高，尿微量白蛋白與2型糖尿病視網膜病變的發生及嚴重程度相關[27]。在出現DR改變之前，有效控制血糖和改善視網膜微循環，可防止DR的發生或減慢其進展的速度[28]。UAER的輕重程度數值可用于對DR的預后判斷，指導臨床醫生是否選擇具有一定破壞性的全視網膜光凝術。在對DR的病程發展與UAER的相關性進行分析，有可能為臨床預防及診斷、治療DR提供便捷的、無創的檢查指標。不僅微量白蛋白尿對于DR具有很好的提示作用，DR同樣也和腎臟損傷具有很好的相關性。

3展望

DR是嚴重危害糖尿病患者視力的疾病，雖然現在尚無有效手段徹底治愈，故早期診斷、治療顯得尤為重要。人們迫切需要一種能夠對早期糖尿病視網膜病變有良好指示的指標，從而能夠早發現、早治療，尿微量白蛋白是目前研究發現與早期糖尿病視網膜病變相關的指標之一。隨著大量臨床資料的累計和分析，人們發現尿微量白蛋白與糖尿病視網膜病變進程關系密切，今后我們可能會發現，一些指標與尿微量白蛋白聯合更能說明糖尿病視網膜病變的發生過程：如有研究證明，隨著DR的發生與發展，腎小球濾過率(GFR)逐漸下降,同時隨著腎功能的下降，DR的發病率亦隨之增加，程度加重，從而表明GFR對于DR具有很好的提示作用。尿微量白蛋白與肌酐比值(ufinary albumin to creatinine ratio,UACR)也開始被逐漸重視,并被證實是反映腎臟微血管病變的早期靈敏指標[29]。Ccr(肌酐清除率)是判斷腎小球損害的敏感指標,當Ccr≥25.66mmol/L時，尿白蛋白/肌酐與24h尿微量白蛋白相關性良好。Lunctta 等[30]報道，尿微量白蛋白/肌酐的異常與DR的出現和嚴重程度密切相關。24h尿白蛋白排泄率的升高與Ccr的降低和DR的發病獨立相關[31],而Ccr降低則可發現早期腎損害[32]。故而通過檢測UACR亦可作為評價DR嚴重程度的指標之一，或對其病情進展、預后作出相應的評估。這些同樣也提示我們，DR與腎臟損傷具有良好的相關性。糖尿病腎病與糖尿病視網膜病變同屬糖尿病微血管并發癥，發生機制和發生時間具有相似性，在早期，視網膜和腎小球的毛細血管基底膜都有類似的增厚，并且兩者的發生發展有類似之處，一種并發癥的出現可預測另一種并發癥，即一種疾病的某些病征可能會被用來提示另一種疾病的出現[33]。通過早期檢測，從而能夠早發現、早治療，避免或者減緩視網膜病變的進程，改善糖尿病患者的生活質量，對于指導我們對糖尿病視網膜病變的早期預防與治療將會有重要的作用。但目前，此方面研究尚缺乏大樣本臨床研究，需要更多的研究加以證實或者發現更多的行之有效的早期視網膜病變的指標。尿微量白蛋白的檢測指標并不是一成不變的，至于是其中某一種或者某些種類對于我們早期發現糖尿病視網膜病變有作用，目前我們還是沒有結果，也需要我們進一步研究、探索。

參考文獻

1 Klein R，Klein BE，Moss SE.Visual impairment in diabetes.Ophthalmology1984；91(1):1-9

2楊華，馬琳，闞艷敏，等.2型糖尿病視網膜病變的相關危險因素分析.華西醫學2014；29(1):64-66

3趙晶，戴紅.糖尿病視網膜病變相關血液檢測指標.國際眼科雜志2007；7(3)：835-836

4高春華，郝牡丹.瘦素內皮素一氧化氮與糖尿病視網膜病變的關系.山西醫雜志2003；32(4)：304-306

5陳海濱,方瑾,吳文雅，等.糖尿病視網膜病變患者血清高敏C反應蛋白的變化.上海醫學2005；28(10):881-882

6呂瀛娟，顏華.糖尿病視網膜病變發病機制相關因子的研究進展.眼科研究2008；26(2)：153-156

7鄒古明，張念榮，高紅梅，等. 2型糖尿病腎病和糖尿病性視網膜病變的相關性研究.臨床腎臟病雜志2015；15(4)：208-211

9 Naruse R，Suetsugu M，Terasawa T，etal．Oxidative stress and antioxidative potency are closely associated with diabetic retinopathy and nephropathy in patients with type 2 diabetes.SaudiMedJ2013；34(2)：135-141

10隋國良,葛在香,董硯虎,等.糖尿病視網膜病變發生機制及防治研究進展.國外醫學(內科學分冊)2000；27(3)：119-122

11胡凱，欒潔，董莉，等．糖尿病患者中心視野早期光敏感度分析.江蘇醫藥 2005；31(3)：173-174

12 Hosteler TH.Pathogenesis of diabetic glomerulopathy:bcmodynamic consideration.SeminNephrol1990；10(3)：219-227

13 Romero AP，Femandez BJ，mendez MI，etal.Study of the relationship between retinal and renal microangiopath in patients diabetes mellitus type I.RevClinEap2003；203(6):268-272

14樊萌，劉罡.初探糖尿病視網膜病變與糖尿病腎病的相關性.四川生理科學雜志2006；28(2)：87-89

15 Myers BD,Nelson RG,William GW，etal.Glomeruler function in Pima Indians with non-insulin-dependent diabetic mellitus of recent onset.ClinInvest1991；88(2):524-530

16仇紅霞，袁中行.尿微量白蛋白檢測對早期診斷糖尿病腎病的價值.中國現代藥物應用2009；3(18)：78-79

17于湄，蘇志燕，劉向祎，等.2型糖尿病視網膜病變的相關因素分析.中國實驗診斷學2010；14(9)：1434-1436

18 Veberti GC.The patterns of proteinuria in diaberts mellitus relvance to pathogznesis and prevention of diaberticnephropathy.Diabetes1980；33(7)：686

19李紅霞，崔巍，高偉.2型糖尿病發生增值性糖尿病視網膜病變的危險因素分析.內蒙古醫學雜志2013；45(5)：517-520

20 Savage S，Estacio RO，Jeffers B，etal. Urinary albumin excretion as a predictor of diabetic retinopathy，neuropathy，and cardiovascular disease in NIDDM.DiabetesCare1996；19(11)：1243-1248

21王竹蘭，馮根寶，王燕燕，等.642例糖尿病腎臟病變及其臨床分析.中國糖尿病雜志1995；3(1)：7

22 EL-Asrar AM，AL-Rubeaan KA，AL-Amor SA，etal.Retinopathy as a predictor of other diabetic complications.IntOphthalmol2001；24(1)：1-11

23 Pontuch P，Vozar J，Potocky M，etal．Relationship between nephropathy，retinopathy，and autonomic neuropathy in patients with type1 diabeties.JDiabetComplications1990；4(4)：188-192

24 Deckert T，Feldt-Rasmussen B，Borch-Johnsen K，etal. Albuminuaria reflleets,widespread vascular damage.The Steno hypothesis.Diabertogia1989；32(4)：219-226

25 Parving HH，Mogensen CE，Thomas MC，etal．Poor prognosis in proteintwie type 2 diabetic patients with retinopathy：insights from the RENAAL study.QJM2005；98(2)：119-126

26 Vigstrup J，Mogensen E.Proliferative diabetic retinopathy：Atrisk patients identified by early detection of microalbuminuria.ActaOphthalmca1985；63(5)：530

27賈愛華，王榮，劉新艷，等．尿微量白蛋白與糖尿病視網膜病變相關性分析.吉林醫學2013；34(4)：652-653

28 Banashmus MA，Gunaid AA，Khandekar RB.Diabetic retinopathy visual impairment and ocular status among patients with diabetic mellitus in Yemen: a hospital based study.IndianJOphthalmol2009;57(4):293-298

29 Yang CW，Park JT，Kim YS，etal. Prevalence of diabetic nephropathy in primary c&re type2 diabetic patients with hypertension：data from the Korean Epidemiology study On Hypertension Ⅲ.NephrolDialTransplant2011；26(10)：3249-3255

30 Lunetta M，Infantone L，Calogero AE，etal. Increased urinary albumin excretion is a marker of risk for retinopathy and coronary heart disease in patients with type 2diabetes mellitus.DiabetesResClinPrac1998;40(4):45-51

31何媛,于德民,周賽君，等.糖尿病視網膜病變的相關危險因素分析.中國糖尿病雜志2012；4(10):601-606

32 Bai X，Han L，Liu J，etal. The relationship between age-related kidney dysfunction and Framingham risk score in healthy people in China.CurrAgingSci2010；3(3):188-197

33李婉媚,呂敏清,陳瑛．2型糖尿病視網膜病變與尿白蛋白、GFR的關系.廣州醫藥 2013；44(4): 20-22

作者單位：1(014060)中國內蒙古自治區包頭市，內蒙古自治區紅十字會包頭朝聚眼科醫院；2(030001)中國山西省太原市，山西省眼科醫院

作者簡介：喬宇，女，畢業于包頭醫學院，副主任檢驗師，檢驗科主任，研究方向：眼科病的實驗室診斷。

通訊作者：喬宇.Qy1236887@163.com

收稿日期：2016-03-10 修回日期： 2016-07-04

糖尿病視網膜病變是糖尿病非常重要的并發癥之一。目前對于糖尿病視網膜病變的治療并沒有非常有效的治療手段，所以在糖尿病視網膜病變的前期,早期發現與預防治療顯得格外的重要，近年研究發現尿微量蛋白與糖尿病視網膜病變密切相關，對于早期防治糖尿病視網膜病變具有重要意義，本文就尿微量白蛋白在早期的糖尿病視網膜病變中的臨床意義作一綜述。

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.8.19

?KEYWORDS:urine microalbumin; diabetic retinopathy; diabetic nephropathy

Diagnostic significance of urine microalbumin test for early diabetic retinopathy

Yu Qiao1, Ping Wang2

Abstract