不典型肺結核的CT診斷與鑒別診斷

甘中亮　張金增

(信陽市第一人民醫(yī)院 放射科　河南 信陽　464000)

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不典型肺結核的CT診斷與鑒別診斷

甘中亮張金增

(信陽市第一人民醫(yī)院 放射科河南 信陽464000)

【摘要】目的總結診斷不典型肺結核的方法，提高診斷水平。方法回顧性分析2014年1月至2015年1月信陽市第一人民醫(yī)院收治的48例不典型肺結核患者的診斷結果。結果結節(jié)或腫塊型13例，階段性陰影9例，肺內陰影5例，散在少數(shù)小結節(jié)樣影7例，肺內彌漫分布的粟粒樣結節(jié)影4例，多發(fā)結節(jié)并空洞影5例，縱膈淋巴結腫大3例，肺門淋巴結腫大2例。結論運用各種CT掃描和重建技術診斷不典型肺結核有助于醫(yī)生對患者病情的了解，有利于制定出有效的治療方案。

【關鍵詞】不典型肺結核；CT診斷；鑒別診斷

臨床上稱痰菌陰性的肺結核為不典型肺結核[1]，是一種病灶不發(fā)生在傳統(tǒng)觀念上認為的上葉尖后段或下葉背段的結核好發(fā)部位的肺結核類型。近年來，隨著環(huán)境的污染和艾滋病的傳播，肺結核逐漸成為臨床上常見的疾病之一，發(fā)病率一直居高不下。部分首診時因為臨床或影像不典型而未及時給予正確診斷[2]，患者會在診斷一段時間后出現(xiàn)痰菌陽性。本次研究主要探討影像學診斷對不典型肺結核患者的作用，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者48例，其中男28例，女20例，年齡18～79歲，平均(49.2±5.3)歲，患者的臨床癥狀均為咳嗽，低燒，有痰。其中12例(25.0%)有糖尿病史；9例(18.8%) 咯血絲痰。痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽性11 例(22.9%)，痰涂片檢抗酸桿菌陽性36例(75.0%)。結核菌素(PPD)皮試陽性21 例(43.8%)，僅強陽性患者11例(22.9%)，PPD 陰性患者12例(25.0%)。菌陽35例經菌型鑒定均為人型結核分枝桿菌，其中同時耐異煙肼(INH)和利福平(RFP)4 例(8.3%)。

1.2檢查方法本組患者均采用GE Bright Speed Elite 16多層螺旋CT機行常規(guī)胸部掃描(重建層厚5 mm，螺距1.0)，此外經皮肺穿刺活檢、纖支鏡病理、痰結核菌、手術病理等手段確診。36例患者均行CT平掃，其中12例增強掃描。

2結果

結節(jié)或腫塊型13例，階段性陰影9例，肺內陰影5例，散在少數(shù)小結節(jié)樣影7例，肺內彌漫分布的粟粒樣結節(jié)影4例，多發(fā)結節(jié)并空洞影5例，縱膈淋巴結腫大3例，肺門淋巴結腫大2例，具體CT診斷分析如下。

2.1結節(jié)或腫塊型13例患者有結節(jié)或腫塊，大小為3 cm×2 cm～5 cm×6 cm，結節(jié)或腫塊部位集中在下葉基底段，左肺上葉段，右上葉前段、后段。6例患者出現(xiàn)病灶與胸膜相連，3例患者病灶周圍有腺泡結節(jié)灶，4例患者病灶出現(xiàn)斑片衛(wèi)星狀[3]，2例患者出現(xiàn)胸膜凹陷征。

2.2陰影30例患者出現(xiàn)陰影，主要表現(xiàn)為肺內有大小不等的片狀陰影及階段性陰影，邊緣光滑，密度不均。7例患者由于左下葉實變內見蜂窩狀支氣管充氣征而被誤診為肺癌，12例患者肺內出現(xiàn)空洞，11例患者見支氣管氣相。

2.3淋巴結腫大5例患者出現(xiàn)縱隔淋巴結腫大，2例患者出現(xiàn)肺門淋巴結腫大，臨床表現(xiàn)為肺門邊緣光滑，支氣管未出現(xiàn)狹窄，氣管壁增厚。CT掃描發(fā)現(xiàn)1例患者淋巴結內出現(xiàn)鈣化，2例患者縱膈內多處可見組織淋巴結的腫大，并未出現(xiàn)鈣化。對7例患者進行增強掃描時，3例呈環(huán)形增強，提示結核；4例經治療后，病灶有一定程度的縮小，病情得到好轉。

3討論

3.1CT診斷CT對不典型肺結核的診斷具有重要意義，近年來各種抗生素的應用導致病菌的耐藥性[4]增強，臨床治療不典型肺結核的有效率逐年降低，誤診率上升。不典型肺結核之所以不典型，在于其好發(fā)部位與傳統(tǒng)的好發(fā)部位不同，其可以單獨存在于上葉前段及下葉基底段。

3.2鑒別診斷

3.2.1與肺炎的鑒別肺炎的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咯血，全身癥狀迅速惡化，多發(fā)生在上葉、中葉、下葉，甚至占據(jù)肺葉，CT征象表現(xiàn)為密度不均。診斷時應注意觀察患者肺內是否出現(xiàn)空洞[5]，若有空洞則為肺結核，若沒有，則需進一步診斷。臨床上可使用抗生素等藥物治療，患者病情有所改善，則為肺炎，若患者的病理癥狀不明顯，影像學顯示為病灶密度不均，有支氣管氣相等則為肺結核。

3.2.2與肺內小結節(jié)灶鑒別小結節(jié)灶一般分布在肺外周圍及胸膜下，與肺內轉移性結節(jié)或其他肉芽腫性病變不易區(qū)分，是由于胸膜結核或胸腔積液吸收纖維化所致胸膜下纖維素小體形成，形態(tài)不規(guī)則，部分病灶鈣化，CT影像掃描顯示為肺部邊緣較光滑。此時需要借助其他手段進行進一步診斷，以防誤診。

3.2.3與肺癌的鑒別肺癌常呈分葉狀，病灶周圍不光滑，有細短毛刺，密度不均勻。而結核瘤的病灶邊緣也不均勻，常見鈣化，周圍衛(wèi)星灶等，多處于淺分葉，毛刺粗長，易與周圍胸膜粘連。增強掃描時可以發(fā)現(xiàn)不典型肺結核出現(xiàn)干酪樣壞死，使病灶呈現(xiàn)環(huán)形增強，此時較易區(qū)別肺癌與肺結核，同時應合理運用輔助手段，確保診斷的準確性，降低誤診率。

綜上，運用各種CT掃描和鑒別診斷不典型肺結核有助于醫(yī)生對患者病情的了解，有利于制定出有效的治療方案，在一定程度上降低了不典型肺炎的誤診率，提高了臨床診斷的準確率，值得推廣。

參考文獻

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【中圖分類號】R 521

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.055

(收稿日期：2015-10-09)