河北省整合型醫療服務體系構建研究

晏曉波 劉磊 曹志輝 張武杰 鄭賀英 吳爽

華北理工大學 河北唐山 063000

河北省整合型醫療服務體系構建研究

晏曉波 劉磊 曹志輝 張武杰 鄭賀英 吳爽Δ

華北理工大學 河北唐山 063000

構建整合型醫療服務體系有利于提高醫療系統的整體績效和宏觀效率，推進整合型醫療服務體系的策略包括采取多種醫療服務體系整合形式，提升縣域內醫療服務機構的技術水平和服務能力，合理分配醫療機構之間的經濟利益，發揮醫療保障制度的引導功能，完善雙向轉診程序與標準，提高衛生信息化水平。

整合；醫療服務體系；分級診療

一、構建整合型醫療服務體系的意義

河北省優質醫療資源較為缺乏、醫療服務體系的整合度不夠，各醫療機構之間缺乏有效的分工與合作、醫療服務的協同性不強。醫療服務高度割裂和“碎片化”給醫療衛生造成兩方面的危害：其一，造成患者無序流動，加劇醫療服務不合理性。其二，醫療服務“整體性”缺失，降低了財政、醫保資金的投入效率。因此，醫療服務的割裂，不僅增加了患者的醫療費用負擔和醫療安全風險，而且會影響醫療衛生系統的宏觀效率和整體績效，危害新醫改目標、尤其是中長期目標的實現[1]。

二、構建整合型醫療服務體系的主要障礙

1、條塊分割的醫療機構管理體制

長期以來，我省的醫療衛生機構實行條塊分割的管理體制。條上的醫療機構與塊上的醫療機構隸屬于不同的部門，二類機構互相獨立、完全割裂開來，區域內的醫療資源未實行統一規劃，造成了醫療資源配置結構和布局不合理，醫療機構的產權與行政主體在整合中存在利益沖突，醫療資源難以有效整合[2]。

2、各級各類醫療機構的功能定位不夠明確

各級各類醫療機構的功能定位不夠明確，醫療機構之間缺乏科學的、制度化的分工，醫療機構的功能存在較為嚴重的交叉和重疊，相互之間的競爭遠遠大于合作，造成了基層醫療機構的資源閑置與浪費。

3、基層醫療服務體系相對薄弱

基層醫療服務體系相對薄弱，人員技術水平較低、基礎設施和設備較差，因此患者不愿選擇到基層醫療機構就診，導致分級診療模式和整合型醫療服務體系難以得到有效落實。

4、醫療保障政策不完善

我省并未強制實施社區首診制度，參保患者可以自由選擇醫療機構。由于基層醫療機構服務能力較低，而且基層醫療機構的收費標準和報銷比例并沒有體現出節省醫療費用的明顯優勢，患者往往傾向于到大醫院就診，造成了患者的非理性流動，為實現醫療服務的連續性帶來客觀困難。

5、雙向轉診標準不明確

雙向轉診是指患者在綜合醫院、專科醫院、基層醫療衛生機構之間相互轉診的過程。然而，我省尚未建立明確的轉診病種、標準、程序和途徑，而且在實際運行中存在上轉容易、下專難的問題。

6、衛生信息化相對滯后

我省尚未建成市級及縣級區域醫療衛生信息平臺，醫療機構各自為政、條塊分割的問題較為突出，醫療信息資源分散，信息標準化程度較低，缺乏統一的規范和協調管理，較難實現互聯互通與信息共享，醫療信息資源利用率低，制約了整合型醫療服務體系的構建。

三、構建整合型醫療服務體系的策略

1、采取多種醫療服務體系整合形式

可根據區域內醫療機構的實際情況，采取多種醫療服務體系整合形式，充分發揮不同整合形式的優勢并避免劣勢，使各級各類醫療機構之間實現最大程度的協同[3]。比如，嘗試組建市級和縣級聯合兼并式醫療集團，市級和縣級醫療集團之間可采取資產托管或技術協同的方式進行聯合。大城市的三級醫院和縣級醫院之間也可采取托管或技術協同的方式建立醫聯體。在醫療集團內部可采取多種形式的縱向垂直整合模式，比如大醫院托管或直接鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心。在優質醫療資源相對較為豐富的城市地區，可建立擁有獨立法人地位的聯合兼并式醫療集團。在進行醫療服務體系整合的過程中，可以采取先易后難、循序漸進的策略，如可先采取技術聯合的松散整合形式，再逐步發展為虛設議事機構的多法人聯合體形式，最終再建成具有獨立法人地位的、擁有決策權的實體機構[4]。

2、合理分配醫療機構之間的經濟利益

可以通過建立醫療集團或經濟機制，開展各級各類機構之間的雙向轉診，使得綜合醫院、專科醫院與鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心照各自的功能、定位與職能，在規定的診療范圍內履行相應的診療活動。在醫療集團內部，大醫院可以通過向基層醫療衛生機構下轉病人來加快病床的周轉提高病床工作效率，同時基層醫療衛生機構也可增加患者數量，避免基層醫療資源的閑置與浪費等，從而使大醫院與社區衛生服務機構均可受益并心甘情愿地接受雙向轉診制度，進而從根源上消除了雙方在經濟利益的矛盾。通過醫療集團這一載體，大醫院和基層衛生機構實現了醫療服務整合，做到了優勢互補，醫療競爭力得到了明顯加強，通過醫療資源共享，降低了運營成本，改善了醫療服務體系的宏觀效率與整體績效。

3、提升縣域內醫療服務體系的技術水平

十三五期間，京津冀醫療衛生協調發展將逐步深化實施。我省應搶抓京津冀醫療衛生協同發展的難得機遇，借助京津優質醫療資源，提升我省各縣域內醫療系統的整體服務能力，有效降低縣域內轉診率。同時，引導縣辦醫院的優質醫療資源下沉，提升鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構的技術水平，促進分級診療制度的有效落實。

4、進一步發揮醫療保障制度的引導功能

繼續擴大醫療保障制度的覆蓋面和補償力度，合理確定各級醫療機構的報銷比例，進一步發揮各類醫療保障制度的對就醫流向的干預作用，引導患者理性就醫，促進雙向轉診的有效落實，并在條件成熟時實施強制性的社區首診制，從而實現患者的就醫流向更加合理。同時，強化各類醫療保障制度對患者的監督和控制功能，對那些不遵守社區首診和分級診療制度的住院患者，醫療保險經辦機構可以降低報銷數額甚至拒絕報銷醫療費用。

5、明確各級各類醫療機構的功能定位，完善雙向轉診程序與標準

綜合醫院、專科醫院、鄉鎮衛生院和社區衛生機構的功能定位應該更加明確，鄉鎮衛生院和社區衛生機構主要負責社區居民的常見病和多發病的基本醫療服務，將處置不了的患者上轉到大醫院，收治診斷明確并處于康復期的住院患者。城市二級醫院和三級醫院主要負責危重病和疑難雜癥的診斷和治療，并將診斷明確且已度過急性期的住院患者下轉到基層醫療衛生機構，同時承擔對基層醫療衛生機構的醫學教育和人員培訓。制定統一的轉診程序和標準，界定雙向轉診的病種。

6、提高衛生信息化水平

建成市級及縣級人口健康信息平臺，醫院、基層醫療機構與區域健康信息平臺逐步對接、實現全員人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數據庫基本全覆蓋和信息共享，醫療服務、公共衛生、醫療保障、藥品管理、計劃生育、綜合管理等六大業務應用系統的業務協同和信息共享。積極推動遠程醫療服務和移動醫療的發展，利用信息化手段促進優質醫療資源的縱向流動，有效提升縣域內醫療服務體系和基層醫療衛生機構的服務能力和技術水平。鼓勵開展遠程繼續醫學教育、遠程聯合會診，通過技術手段提升縣域醫療技術水平，緩解群眾看病難、看病貴問題，降低就醫成本。實現醫院與基層醫療機構遠程醫療系統互聯互通，開展遠程會診和遠程影像診斷等服務。基于區域衛生信息平臺，依托醫院，面向基層醫療機構的遠程醫療服務系統，開展集中診斷、出具診斷報告、遠程會診、雙向轉診、醫學咨詢等等同質化醫療服務，增加開展遠程臨床檢驗資料共享、遠程預約服務、遠程醫學教育3大遠程臨床醫療服務，各級遠程醫療系統無縫對接，實現遠程醫療全覆蓋。普及居民健康卡項目，實現居民健康卡在各級各類醫療衛生機構各類業務系統一卡通用，推進醫療、醫保、醫藥的精準管理和跨區域、跨部門業務協同，逐步實現跨機構、跨區域、跨部門的人口健康信息互聯互通[5]。

[1]李玲,徐揚,陳秋霖. 整合醫療:中國醫改的戰略選擇[J].中國衛生政策研,2012,（09）:10-16.

[2]沈曉明,丁漢升,張勘. 縱向整合資源,創建區域醫療聯合體,提高服務質量與績效—中國上海的探索[J]. 中國循證醫學雜志,2013,（05）:527-530.

[3]林閩鋼,張瑞利. 醫療服務體系的縱向整合模式及其選擇[J]. 蘇州大學學報(哲學社會科學版),2014,（04）:15-20.

[4]劉丹. 醫療服務體系資源整合促進策略研究[D].華中科技大學,2014.

[5]范明宇,劉丹. 醫療服務體系資源縱向整合現狀及建議[J]. 醫學與社會,2015,（01）:15-18.

R197.1

A

1672-5018（2016）10-296-02

河北省社會科學基金項目（HB15GL049）

Δ通訊作者：吳爽，E-mail：wushuang198555@126.com