應(yīng)用尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣游離移植修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的臨床研究

梁曉宗

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院手外科，　廣東　佛山　528500)

?

應(yīng)用尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣游離移植修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的臨床研究

梁曉宗

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院手外科，廣東佛山528500)

【摘要】目的：觀察尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣游離移植對(duì)手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的修復(fù)效果。方法：選擇32例手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損行尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)的患者作為研究對(duì)象，觀察患者的皮瓣成活率以及隨訪的斷指功能恢復(fù)情況。結(jié)果：32例患者中，皮瓣成活31例，成活率為96.9%；32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～2.5年，根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，術(shù)后1年，隨訪結(jié)果為優(yōu)12，良18，可1例，差1例，優(yōu)良率為93.8%。結(jié)論：應(yīng)用尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣游離移植修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損，效果理想，能夠在最大程度上恢復(fù)患指功能與外形，且供區(qū)隱蔽，切取方便，損傷較小，可以作為修復(fù)手指軟組織缺損的優(yōu)先選擇。

【關(guān)鍵詞】手指損傷；軟組織缺損；尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣；皮瓣移植

在各種復(fù)雜斷指中，大多數(shù)均伴有軟組織缺損，若手術(shù)治療使其喪失功能過多，甚至幾乎沒有功能，將成為累贅[1]。由于上肢功能集中于手部，因此對(duì)手指軟組織缺損的修復(fù)要求較高，尤其是伴有肌腱、骨外露的創(chuàng)面，修復(fù)難度較大[2]。臨床上治療此類外傷一般采用皮瓣游離移植的方法進(jìn)行修復(fù),選取游離皮瓣部位不一。本研究采用尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣游離移植修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損，獲得良好效果?，F(xiàn)將有關(guān)資料整理報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料:選擇我院2011年1月至2014年6月期間收治的32例手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損行尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)的患者作為研究對(duì)象。其中，男性23例，女性9例；年齡18～44歲，平均(36.9±11.5)歲；受傷至入院時(shí)間：35～190min，平均(105.6±29.4)min；受傷至手術(shù)時(shí)間5～7d，平均(5.5±0.7)d；致傷原因：機(jī)器絞傷13例，壓砸傷9例，切割傷7例，爆炸傷3例。缺損部位：手指近中節(jié)掌側(cè)缺損12例，手指中末節(jié)缺損17例，手指側(cè)方缺損3例。損傷指別：拇指6例，示指14例，中指9例，環(huán)指3例。手指軟組織缺損范圍：2.0cm×1.7cm～4.5cm×3.5cm。32例患者的創(chuàng)面均污染，但未見明顯感染征象，均合并肌腱或指骨外露。

1.2手術(shù)方法:麻醉方法為臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，止血方法為氣囊止血帶止血，常規(guī)消毒鋪巾，清創(chuàng)完畢之后將患指缺損部位的污染和失活組織剪除干凈，常規(guī)處理骨折，修復(fù)患指的血管、神經(jīng)、肌腱等，視情況而定是否行常規(guī)再植，即，非重要位置短縮再植。吻合斷端靜脈神經(jīng)，但應(yīng)該以確保一側(cè)指固有動(dòng)脈吻合暢通為前提條件。待移植的皮瓣大小、形狀要視創(chuàng)面情況而定，皮瓣皮支穿出點(diǎn)的確定方法為，在前臂中立位，以豌豆骨和肱骨內(nèi)上髁連線作為軸心線，采用彩超多普勒血流探測(cè)儀對(duì)豌豆骨上2.0～4.0cm處進(jìn)行探測(cè)，進(jìn)而確定改點(diǎn)。將患者前臂外旋，依照計(jì)劃常規(guī)切開皮瓣橈側(cè)緣，深筋膜下掀起皮瓣并進(jìn)行分離，而后向橈側(cè)牽引尺側(cè)腕屈肌肌腱，尋找尺動(dòng)靜脈及其發(fā)出的腕上皮支。切開皮瓣近側(cè)時(shí)注意游離1～2根皮下淺靜脈以作備用，尋找淺筋膜層的皮神經(jīng)以供吻合。對(duì)尺動(dòng)脈腕上皮支上行支與下行支進(jìn)行充分游離，并對(duì)腕上皮支主干近側(cè)進(jìn)行結(jié)扎處理，皮瓣的供血?jiǎng)用}應(yīng)確定為下行皮支，最后，完全游離皮瓣。本研究切取皮瓣范圍為：2.0cm×1.7cm～5.0cm×4.0cm。常規(guī)游離、移植皮瓣至斷指的皮膚缺損區(qū)，移植過程中需要特別注意皮瓣的下行支動(dòng)脈與斷指的固有動(dòng)脈相吻合，動(dòng)脈的伴行靜脈和斷指掌側(cè)的淺靜脈相吻合，皮神經(jīng)與斷指的指神經(jīng)相吻合，淺靜脈與斷指指背的淺靜脈相吻合。若供區(qū)直徑小于足2.5cm，則建議直接進(jìn)行拉攏縫合，若供區(qū)直徑超過2.5cm，則建議首先要縮小創(chuàng)面，近端形成“貓耳”狀，而后該部分皮膚切除，修成全厚皮片植皮打包?；颊哂谛g(shù)后均給予相同的常規(guī)治療，包括抗感染、抗痙攣、抗凝等治療。所有患者均于術(shù)后2周拆線，而后給予針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練。

1.3觀察內(nèi)容:觀察患者手術(shù)后的皮瓣成活率，所有患者均進(jìn)行定期隨訪，采用《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[3]評(píng)價(jià)術(shù)后1年斷指功能恢復(fù)情況。《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》從斷指的運(yùn)動(dòng)、感覺、外觀、工作能力四方面評(píng)價(jià)斷指再植的恢復(fù)情況?？偡止灿?jì)16分，評(píng)分13～16分為優(yōu)，評(píng)分9～12分為良，評(píng)分5～8分為可，評(píng)分≤4分為差。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果:32例患者中，皮瓣成活31例，成活率為96.9%；31例皮瓣成活患者中，2例患者于術(shù)后24h內(nèi)，皮瓣出現(xiàn)張力性水皰，2d后自行緩解，皮瓣成活；3例患者于術(shù)后48h內(nèi)出現(xiàn)血管危象，其中2例經(jīng)肌肉注射罌粟堿及鎮(zhèn)靜、止痛治療后緩解，1例緩解但皮瓣邊緣少許壞死，換藥處理之后愈合。1例患者再植手指壞死，給予殘端修整。

2.2隨訪結(jié)果:32例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～2.5年，根據(jù)《中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，術(shù)后1年，12例患者斷指恢復(fù)結(jié)果為優(yōu)，占37.5%，18例患者斷指恢復(fù)結(jié)果為良，占56.3%，1例患者斷指恢復(fù)結(jié)果為可，占3.1%，1例患者斷指恢復(fù)結(jié)果為差，占3.1%。32例患者術(shù)后1年的恢復(fù)優(yōu)良率為93.8%(30/32)。

3討論

手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損多為高能量損傷，損傷嚴(yán)重，一般行常規(guī)再植術(shù)(非重要位置短縮再植術(shù))后斷指仍然存在皮膚和軟組織缺損。單純的常規(guī)再植術(shù)無法完全修復(fù)缺損的軟組織，斷指的血管、肌腱、神經(jīng)、骨質(zhì)均外露，常導(dǎo)致重要組織壞死；若常規(guī)再植術(shù)為確保皮膚軟組織覆蓋，可能會(huì)過多短縮患指，即便手術(shù)成功，由于犧牲了患指長度，會(huì)導(dǎo)致手指功能嚴(yán)重喪失或完全喪失[4]。

指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣、掌背動(dòng)脈皮瓣、靜脈皮瓣、鄰指側(cè)方皮瓣均是臨床上用于修復(fù)皮膚軟組織缺損性斷指的常規(guī)方法，但這些方法均存在不足和弊端。游離指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣和掌背動(dòng)脈皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，雖然切取方便，皮膚質(zhì)地好，但會(huì)對(duì)手部造成較嚴(yán)重的二次創(chuàng)傷，且手部會(huì)留下瘢痕，不美觀；游離靜脈皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，雖然供區(qū)廣泛，便于切取，但該皮瓣為非生理性皮瓣，成活后質(zhì)地不好，顏色較深，加之帶上神經(jīng)，感覺差；游離鄰指側(cè)方皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損，雖然能夠帶蒂修復(fù)，便于切取，但常常需要犧牲一條健康手指的固有動(dòng)脈與神經(jīng)，加之供區(qū)少，影響應(yīng)用效果。另有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，采用足趾腓側(cè)“C”形皮瓣移植橋接再植能夠用于修復(fù)手指軟組織缺損，且臨床效果較好，但該手術(shù)不僅需要兩處手術(shù)，而且切取“C”形皮瓣，多需植皮，創(chuàng)口不易愈合，操作復(fù)雜，費(fèi)用較高，加之患者往往不容易接受多肢體受傷的結(jié)果，臨床應(yīng)用受限。

在本研究中，我們采用尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣游離移植用于對(duì)手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損的修復(fù)，不僅術(shù)后皮瓣的成活率高達(dá)96.9%，而且隨訪結(jié)果顯示，者術(shù)后1年的恢復(fù)優(yōu)良率也高達(dá)93.8%，證實(shí)此方法具有很好的臨床效果。綜合來看，我們認(rèn)為尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣具有如下優(yōu)點(diǎn)：①皮瓣的厚度不大，膚色與手指比較接近，完成修復(fù)之后能夠獲得較好的外觀，患者滿意度高；②供區(qū)位于非經(jīng)常暴露區(qū)，相對(duì)比較隱蔽，切取皮瓣既不會(huì)因?yàn)閯?chuàng)傷影響患者的美觀，也較好地保護(hù)了患者的隱私；③尺動(dòng)脈腕上皮支解剖恒定，位置較淺，解剖難度較小，不會(huì)對(duì)前臂的主要?jiǎng)用}造成嚴(yán)重不利影響，對(duì)前臂的正?；顒?dòng)影響不大；④供區(qū)和受區(qū)處于同一個(gè)術(shù)野當(dāng)中，手術(shù)的操作如皮瓣的切取、移植等操作更加簡便，手術(shù)時(shí)間更短；⑤能夠攜帶部分尺側(cè)腕屈肌腱轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)伸屈肌腱缺損；⑥皮瓣切取面積靈活，能夠制成微型皮瓣，非常合適用于手指軟組織缺損的修復(fù)。雖然尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣有諸多優(yōu)點(diǎn)，但它也存在一些弊端，需要在手術(shù)和術(shù)后多加注意：①皮瓣血管口徑小，術(shù)后發(fā)生血管危象的風(fēng)險(xiǎn)更高，需要做對(duì)應(yīng)的預(yù)防處理；②支配皮瓣的神經(jīng)比較細(xì)小，淺感覺恢復(fù)方面很難達(dá)到理想效果；③手術(shù)操作難度較大，需要術(shù)者具備較高的顯微外科血管吻合技術(shù)。

為了達(dá)到最佳的手術(shù)效果，在手術(shù)過程中需要注意以下幾方面：①應(yīng)依照手指軟組織缺損面積大小來設(shè)計(jì)皮瓣尺寸，建議長寬適當(dāng)放大0.5～1.0cm；②設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)應(yīng)在前臂中立位進(jìn)行，避免皮瓣向掌側(cè)、背側(cè)過度偏歪；③根據(jù)缺損的實(shí)際情況，皮瓣可以攜帶小段尺動(dòng)脈或肌腱；④受區(qū)需要血管蒂較長時(shí)，建議結(jié)扎腕上皮支主干，應(yīng)用下行支作皮瓣供血?jiǎng)用}；⑤為減輕術(shù)后皮瓣水腫及靜脈危象的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)該盡可能多地皮支伴行靜脈與皮瓣淺靜脈兩套靜脈系統(tǒng)；⑥如果供瓣區(qū)的切取部分較多，不要勉強(qiáng)縫合，可以適當(dāng)植皮以緩解張力；⑦皮瓣成活后根據(jù)恢復(fù)情況，建議早期去除內(nèi)外固定，適時(shí)進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，以便更快、更多地恢復(fù)患指功能。 綜合本研究結(jié)果來看，本研究認(rèn)為，采用尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣游離移植修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)軟組織缺損，效果理想，能夠在最大程度上恢復(fù)患指功能與外形，且供區(qū)隱蔽，切取方便，損傷較小，不犧牲主要血管，擴(kuò)大了斷指再植適應(yīng)證，可以作為修復(fù)手指軟組織缺損的優(yōu)先選擇。

【參考文獻(xiàn)】

[1]黃曉斌，楊宏宇，徐志英，等.游離前臂皮瓣在修復(fù)口腔組織缺損的臨床評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)學(xué)，2011，17(8)：1024～1026.

[2]章文鋒，李宏燁，姚平，等.帶肌腱的游離尺動(dòng)脈腕上皮支上行支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].浙江創(chuàng)傷外科，2011，16(5)：615～616.

[3]潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130～135.

[4]趙再興，穆廣態(tài)，李曉林，等.尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣游離移植修復(fù)手指皮膚缺損[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2013，35(5)：433～434.

[5]林志雄，耿成龍.尺背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣和鄰指皮瓣修復(fù)拇指指端缺損的療效比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(17)：1460～1462.

【基金項(xiàng)目】廣東省衛(wèi)生廳資助基金項(xiàng)目，(編號(hào)：20110679)

【文章編號(hào)】1006-6233(2016)06-0934-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.06.019

Clinical Research on Repairing Effect of Skin Flap Transplantation of Epithelial Branch of Ulnar Artery for Distale Soft Tissue Defect of Fingers

LIANGXiaozong

(ThePeople'sHospitalinGaomingDistrictofFoshan,GuangdongFoshan528500,China)

【Abstract】Objective: To observe the repairing effect of skin flap transplantation of epithelial branch of ulnar artery for distale soft tissue defect of fingers. Methods: 32 cases with distale soft tissue defect of fingers receiving skin flap transplantation of epithelial branch of ulnar artery were selected as research objects. The survival rate of flap of the patients and the repairing effect of the functions of the severed fingers was observed. Results: For 32 patients, the skin flap of 31 cases survived, and the survival rate was 96.9%. 32 cases were followed up for 1～2.5 years. According to Hand Surgery Association of Chinese Medical Association Severed Finger Replantation Function Evaluation Standard, the followed up result for 1 year was that there were 12 excellent cases, 18 better cases, 1 good case and 1 bad case. And the excellent and good rate was 93.8%. Conclusion: Applying skin flap transplantation of epithelial branch of ulnar artery for distale soft tissue defect of fingers not only has ideal effect and helps to repair the function and shape of wounded fingers, but also has little injury, which is the preferred choice of repairing finger soft tissue defect.

【Key words】Finger defect;Soft tissue defect;Epithelial branch of ulnar artery;Skin flap transplantation