骨質疏松椎體壓縮性骨折椎體成形術后骨水泥外漏原因分析及應對措施

王大壽 陳黔 潘奇 吳黔鳴 張亮 何猛 陳艷 羅金玉 孫文陽名

(貴州省骨科醫院疼痛科，貴州 貴陽 550002)

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骨質疏松椎體壓縮性骨折椎體成形術后骨水泥外漏原因分析及應對措施

王大壽 陳黔 潘奇 吳黔鳴 張亮 何猛 陳艷 羅金玉 孫文陽名

(貴州省骨科醫院疼痛科，貴州 貴陽 550002)

骨質疏松； 骨水泥外漏

椎體成形術分為經皮穿刺椎體成形術(PVP)和經皮穿刺后凸畸形成形術(PKP)，已成為治療骨質疏松椎體壓縮性骨折，外傷性非神經癥狀性椎體壓縮性骨折(爆裂性骨折)的方法之一，也是腫瘤骨轉移穩固骨質及緩解疼痛的方法之一[1]。椎體成形術的并發癥包括肋骨骨折、感染、穿刺損傷神經，出血及骨水泥外漏。其中椎體成形術骨水泥外漏是椎體成形術的主要并發癥，是導致患者死亡和致殘的主要原因[2]。為了尋找骨水泥外漏的原因，降低椎體成形術的風險，回顧性分析行椎體成形術4 350椎體，尋找骨水泥外漏的原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2003年9月至2015年4月共4 350椎體，其中外傷性椎體壓縮性骨折458椎體，病變在T10～L3之間，壓縮程度在30%～60%之間，致傷原因為高處墜落臀部落地，所有椎體為新鮮壓縮，骨折至椎體成形術的時間在2～14 d，入院時活動VAS評分在6分以上(McGill問卷調查中度疼痛以上)；骨質疏松癥椎體壓縮性骨折3 892椎體，病變在T4～L5之間，壓縮程度在30%～70%之間3 730椎體，壓縮程度>70% 162椎體，致傷原因為彎腰負重2 400椎體，滑到臀部著地728椎體，原因不明764椎體。新鮮椎體1 418椎體，陳舊性椎體壓縮性骨折2 474椎體，骨折至椎體成形術的時間在5 d至3年，入院時活動VAS評分在4分以上(McGill問卷調查中度疼痛以上)；所有的病變椎體均予聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥行椎體成形術，其中PKP治療409椎體，PVP 3 941椎體，年齡在52～90歲，男性753椎體,女性3 597椎體，骨水泥外漏875椎體。

1.2 標準 骨水泥滲漏標準：術中骨水泥影超出病變椎體范圍，其中椎旁靜脈滲漏為椎旁及脊柱前緣線性影像；椎體前緣及后緣椎管內滲漏在側位顯示；椎旁兩側滲漏在正位顯示，兩者術后均通過CT明確，肺栓塞由于所遇病人癥狀輕，主要依靠癥狀做出可疑診斷。排除標準：病變椎體本身超過正常椎體寬度的；術前有心肺疾病，由于不適應手術室溫度，術后出現胸悶、呼吸困難的；術中影像可疑，但術后無癥狀的；術后體溫異常的。

1.3 方法 回顧性統計患者年齡、手術方式，MRI椎體壓縮的性質及椎體壓縮的類型。以分析年齡、手術方式，椎體壓縮的性質及椎體壓縮的類型與骨水泥滲漏的相關性。根據年齡分為：<60歲組、60～80歲組及>80歲組；根據骨水泥外漏的部位分為：椎體前方遺漏、椎體側方遺漏、椎間盤遺漏、椎體后緣遺漏及靜脈叢遺漏。根據術前MRI的檢查分：新鮮椎體壓縮及陳舊椎體壓縮性骨折；運用[3]MRI測量最窄高度與上下椎體高度平均值的比：分25%(輕度)椎體壓縮性骨折、25%～50%(中度)椎體壓縮性骨折、50%～75%(重度)椎體壓縮性骨折及75%以上(嚴重)椎體壓縮性骨折。

1.4 觀察指標 年齡與骨水泥滲漏：<60歲組、60～80歲組及>80歲組。骨水泥外漏的部位：椎體前方遺漏、椎體側方遺漏、椎間盤遺漏、椎體后緣遺漏及靜脈叢遺漏。術前MRI的椎體壓縮的性質與骨水泥滲漏：新鮮椎體壓縮及陳舊椎體壓縮性骨折；椎體壓縮程度與骨水泥滲漏的關系：MRI測量最窄高度與上下椎體高度的平均值的比[3]：分25%(輕度)椎體壓縮性骨折、25%～50%(中度)椎體壓縮性骨折、50%～75%(重度)椎體壓縮性骨折及>75%(嚴重)椎體壓縮性骨折。手術方式與骨水泥滲漏：PVP，PKP。

2 結 果

骨水泥滲漏發生率<60歲組23/300(7.7%)，60～80歲組572/3 270(17.5%)>80歲組230/780(39.5%)，60～80歲組與<60歲組相比，差異有顯著統計學意義(P<0.01)，>80歲組與60～80歲組相比，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。椎體壓縮的性質為新鮮椎體壓縮性骨折623/1 876(33.2%)，陳舊椎體壓縮性骨折252/2 474 (10.18%)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。手術方式為PVP 808/3 941 (20.5%)，PKP 67/409(16.4%)，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。椎體壓縮的程度為輕度148/2 270 (6.5%)，重度600/ 1 764(34%)，嚴重127/316 (40.1%)，重度與輕度比較，差異有顯著統計學意義(P<0.01)；嚴重與輕度比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

老年化已成為全世界面臨的問題，骨質疏松性椎體壓縮性骨折發生率較高，椎體壓縮性骨折所致的疼痛已成為影響老年人生活質量的一個主要因素[4]。PVP創傷小，恢復時間短。術后患者在短期內即可下床活動，避免了傳統開放性手術及保守治療的缺點[5]。采用球囊擴張后注射骨水泥，還可具備開放復位的部分優點，即恢復椎體部分高度[6]。即使是嚴重椎體壓縮性骨折和椎體內有裂隙的骨折[2-3]，亦可通過這一方法緩解患者疼痛。

從本研究可以看出新鮮椎體壓縮時，骨水泥外溢的發生率遠高于陳舊性椎體壓縮(P<0.05)，這與文獻[7-8]報道的一致，且發生率也與文獻的近似。發生的原因可能與椎體壓縮后皮質骨受損有關，在推注骨水泥時高壓骨水泥順壓力相對較低的皮質骨的破口分布，當骨水泥填滿破口，術者未發現而繼續推注后，骨水泥就可能溢出椎體外。多數新鮮椎體壓縮性骨折以前柱為主，這就解釋新鮮椎體壓縮性骨折骨水泥外溢多在椎體前緣。

PVP骨水泥外溢較PKP發生率高，可能與PKP手術時，球囊擴張形成一空腔，并將松質骨向周圍擠壓，部分填充了破口。同時，骨水泥注入器推注時也是相對低壓，速度均勻，且骨水泥相對于PVP時機也較黏稠，高黏狀態骨水泥也減少骨水泥外溢的機會[9]，以上三個因素聯合相互作用，明顯降低骨水泥外溢的風險。這手術過程中還可發現，只要手術者的技術成熟，PKP骨水泥外溢的量也較PVP少。

本回顧性研究還發現，隨著年齡的增加，骨質疏松程度增加，骨水泥外溢的風險也增加，這一原因可能是骨質疏松隨程度的增加，骨皮質變薄，壓縮性骨折時骨皮質損傷程度加重，且隨著年齡的增加，骨折后修復功能差，也是骨水泥外溢風險增加的原因。

最后，嚴重椎體壓縮性骨折、部分新鮮椎體壓縮穿入新鮮部分骨質與操作者的熟練程度[10]、以及CT、MRI圖像的立體重建感覺有關。在行椎體成形術時，如果為PVP，進針到位后拔出針芯，如見大量血液涌出，要警惕穿破靜脈叢的可能性，就有導致沿靜脈叢外漏導致肺栓塞的風險，此時，如有空間，應將針向前進一點，如無空間，可先推注0.6 mL骨水泥，在骨水泥剛出針尖后觀察骨水泥的分布情況，如成團狀分布，可以放心推骨水泥，如成線樣分布，就用警惕沿靜脈叢外漏的風險。

總之，骨水泥外漏的發生，有椎體本身條件的因素，也有術后的經驗參與，術前仔細分析CT片、MRI,可以明顯降低骨水泥外漏的風險。

[1] Nieuwenhuijse MJ,Bollen L, Arian R,et al.Optimal Intravertebral Cement Volume inPercutaneous Vertebroplasty for PainfulOsteoporotic Vertebral Compression Fractures[J].SPINE,2012, 37：1747-1755.

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[3] 張繼，吳春根，程永德，等.單側椎弓根入路椎體成形術治療骨質疏松性嚴重椎體壓縮骨折[J].介入放射學雜志, 2008 ,17(2):114-117.

[4] 何仕誠，牛煥章，鄧鋼，等，經皮椎體成形術和后凸成形術并發癥的對比分析[J]. 介入放射學雜志，2005，14(3)：317-320.

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衛生部醫藥衛生科技發展研究中心(w2014zt341)

R683

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1000-744X(2016)09-0963-03

2016-04-17)