全麻+肌松劑在膀胱腫瘤電切中預防閉孔神經反射的應用

張峻豪 賈本忠 顧昌世 曾慶繁 石家齊

(貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科，貴州 貴陽550004)

△通信作者

全麻+肌松劑在膀胱腫瘤電切中預防閉孔神經反射的應用

張峻豪 賈本忠△顧昌世 曾慶繁 石家齊

(貴州醫科大學附屬醫院泌尿外科，貴州 貴陽550004)

膀胱腫瘤； 經尿道膀胱腫瘤電切術； 閉孔神經反射

經尿道膀胱腫瘤電切(TURBt)術是淺表性膀胱腫瘤主要治療方法。閉孔神經反射常常發生在電切膀胱兩側壁腫瘤時，這不僅會增加手術醫生的操作難度，且在腫瘤切除不全時，甚至可引發膀胱穿孔、盆腔大血管損傷、腸道損傷等嚴重并發癥。因此術中如何預防閉孔神經反射的發生一直是手術醫生值得重視的一個問題。自2010年11月至2013年12月我們在工作中我們采用全麻醉麻+肌松劑的方法來預防閉孔神經反射的發生，收到良好效果。現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年11月至2013年12月，我們收治的膀胱腫瘤患者中腫瘤位于兩側壁、可行經尿道膀胱腫瘤電切術入組病例共209例，其中男性148例，女性61例；腫瘤單發129例，多發80例；年齡27～82歲。以上患者均為初發者，術后病理結果均為移行細胞癌。

1.2 方法 本組209例病人在不同麻醉條件下行TURBt術。采用德國Storze電切鏡。第一組110例(男性78例，女性32例)，連續硬膜外麻醉下適度充盈膀胱，行單純TURBt術，術中采用短切；第二組99例(男性70例，女性29例)，氣管插管全麻+肌肉松弛劑作用下，適度充盈膀胱行TURBt術。手術時間10 ～70 min，平均40 min。

2 結 果

第一組中47例發生閉孔神經反射，發生率42.73%，未發生膀胱穿孔。第二組中10例發生閉孔神經反射，發生率10.10%，未發生膀胱穿孔。兩組間差異有統計學意義(χ2=27.9634，P<0.05)。

3 討 論

閉孔神經由腰2～4神經的前支組成，自腰叢發出后經腰大肌內側向下，近骶髂關節前方越過骨盆，沿骨盆兩側壁走行，與閉孔血管伴行，位于血管上方；跨過閉孔內肌表面的筋膜，進入閉孔管出小骨盆。在閉孔管內分為前后兩支，主要支配大腿內收肌群。部分人群可能有解剖變異的副閉孔神經[1]。閉孔神經在近骶髂關節前方越過骨盆進入小骨盆后走行區接近膀胱兩側壁，尤其膀胱充盈時靠得更近。這便形成閉孔神經反射的解剖學基礎。經尿道電切膀胱側壁腫瘤時，電流傳導刺激閉孔神經，反射性引起同側下肢急劇內收、內旋，易造成膀胱穿孔、出血，嚴重時損傷盆腹腔臟器及大血管，危及病人生命。

肌松藥作用于神經肌肉接頭的突觸后膜(運動終板)上的N2受體，阻滯神經沖動的正常傳遞，導致骨骼肌松弛。按其作用機制，肌松藥分為兩類：去極化型肌松藥和非去極化型肌松藥。去極化肌松藥又稱為非競爭性肌松藥，其分子結構與乙酰膽堿(ACh)相似，與神經肌肉接頭后膜的膽堿受體有較強親和力，并且在神經肌肉接頭處不易被膽堿酯酶分解，因而能產生與ACH相似但較持久的去極化作用，使神經肌肉接頭后膜的NM膽堿受體不能對神經沖動產生的ACH起反應，從而使骨骼肌松弛；非去極化型肌松藥又稱競爭型肌松藥，能與ACh 競爭骨骼肌運動終板膜上的N2 膽堿受體，本身無內在活性，但可通過阻斷ACh 與N2 膽堿受體結合，使終板膜不能去極化，導致骨骼肌松弛。非去極化肌松藥目前在臨床上應用較多。本組病例選用的是中效非去極化肌松藥順笨磺酸阿曲庫銨進行臨床觀察：首次劑量按0.15 mg/kgw,追加劑量按0.03 mg/kgw靜脈注射。

閉孔神經反射嚴格意義上說應該稱為“閉孔神經反應”，因為它沒有完整的反射弧，而是膀胱壁受電刺激電傳導直接刺激閉孔神經引起的反應，導致大腿內收肌群收縮出現相應的并發癥。

目前，臨床上預防閉孔神經反射的常規方法很多，可以是單純降低電切輸出功率、短切，適合有經驗的醫生應用；也可以術前行閉孔神經封閉[2-3]。但姜博等[4]對預防閉孔神經反射的幾種不同方法的研究認為，閉孔神經封閉既增加了手術的復雜性，效果尚不一定可靠。此外，還可以采用等離子電切或者激光切除來預防。

葉定偉等[5]報道采用全麻+靜脈推注琥珀膽堿預防閉孔神經反射，55 例膀胱腫瘤患者術中無一例發生閉孔神經反射。我們采用氣管插管全麻+肌肉松弛劑(中效順苯磺酸阿曲庫銨)預防閉孔神經反射，進行回顧性對比觀察。實驗組99例患者，10 例出現了輕微的閉孔神經反射，發生率10.10%，表現為大腿輕度抖動；較對照組發生率42.73%明顯降低，取得滿意的效果。與武洪林等[6]的報道相似。與去極化短效肌松藥物琥珀膽堿相比，順苯磺酸阿曲庫銨有幾個優點：作用時間較長，一次用藥可完成手術，副作用少，肌松作用好，克服了琥珀膽堿單次給藥無法完成手術的缺點，尤其是針對多發、較大腫瘤時效果更明顯；且無肌顫，可連續追加劑量無蓄積效應。由于肌肉松弛劑有呼吸抑制作用，術中必須加強呼吸道管理，為保證病人安全盡量不在局麻下使用肌肉松弛劑。本組病例均在全麻氣管插管下進行，術中呼吸道管理方便，未出現麻醉引起的并發癥。

本組病例中實驗組有10 例患者出現了輕微的閉孔神經反射，表現為大腿輕度抖動。究其原因主要是手術時間延長，追加肌松藥的時機掌握不好導致閉孔神經反射發生。但就連續硬膜外麻醉下與氣管插管全麻+肌肉松弛劑對TURBt術中閉孔神經反射的預防效果比較，后者預防效果明顯優于前者。

綜上所述，氣管插管全麻+肌肉松弛劑預防膀胱腫瘤電切術中的閉孔神經反射，是一種簡單、安全、有效的方法。值得臨床推廣應用。

[1] 柏樹令，主編.系統解剖學[M] . 北京:人民衛生出版社,2001：394.

[2] 孫穎浩, 王林輝, 錢松溪, 等. TVP 術出現閉孔神經和陰莖勃起反射的原因分析[J]. 臨床泌尿外科雜志, 2000, 15(6): 264-265.

[3] 賈本忠，李登寶，顧昌世，等.經尿道膀胱腫瘤電切術中預防閉孔神經反射的臨床療效觀察[J].貴州醫藥.2011,35(12):1093-1094.

[4] 姜博, 朱強, 張海峰. 經尿道膀胱腫瘤電切術中預防閉孔神經反射致膀胱穿孔的不同方法介紹[J]. 中華腔鏡泌尿外科雜志 (電子版), 2011, 5(2): 30-32.

[5] 葉定偉，沈益君，姚旭東，等． 靜脈麻醉配合琥珀膽堿預防膀胱腫瘤電切術中閉孔神經反射[J]. 臨床泌尿外科雜志，2006，21(1) : 70-71．

[6] 武洪林, 齊玉華, 杜晨, 等. 靜脈應用維庫溴銨預防 TURBt 閉孔神經反射的初步研究[J]. 牡丹江醫學院學報, 2013, 34(3): 21-23.

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