吳偉運用清熱活血法干預冠狀動脈慢性完全閉塞病變支架術后經驗

金政，許書嘉，褚慶民，魏偉超，李榮，吳輝

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

吳偉運用清熱活血法干預冠狀動脈慢性完全閉塞病變支架術后經驗

金政1，許書嘉1，褚慶民2，魏偉超1，李榮2，吳輝2

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州510405）

探討吳偉教授運用清熱活血法干預冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變介入術后的經驗。吳偉教授認為介入術后患者體質與病機基本不變，但導絲扎穿斑塊及球囊擴張對血管均是一種損傷，可加重局部的炎癥。這種炎癥病變在體內“燃燒”，局部表現為“火熱”，故提出“熱毒血瘀”是CTO病變主要病機，清熱活血法應貫穿治療的始終。清熱活血方主要由黃芩、毛冬青、丹參、赤芍、川芎、紅花等組成。吳偉教授運用清熱活血法干預CTO病變術后，可減少CTO病變術后并發癥及再狹窄、再閉塞，改善遠期預后。

冠狀動脈慢性完全閉塞病變；熱毒血瘀；清熱活血；吳偉

冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變是指冠狀動脈100%閉塞且閉塞超過3個月的病變。與非CTO相比較，CTO病變血管再通成功率低，并發癥多且發生率高，遠期預后不良[1]。減少冠狀動脈CTO病變并發癥及再狹窄和再閉塞發生率，對改善遠期預后具有重要的臨床意義。目前關于冠狀動脈CTO病變介入術后聯合中醫藥干預未見報道。

吳偉是廣州中醫藥大學第一附屬醫院心血管內科教授，博士研究生導師，國醫大師鄧鐵濤的學術繼承人，從事心血管內科臨床、科研及教學工作近30年。吳偉教授通過大量臨床觀察及實踐，提出熱毒血瘀為冠心病主要病機的學術觀點，擅長在冠狀動脈CTO病變介入術后運用清熱活血法進行中醫藥干預，獲得較好的近期和遠期的療效。

1 冠狀動脈CTO病變現代醫學治療概況

1.1 CTO病變特點CTO病變是由于動脈粥樣硬化斑塊的破裂，血栓形成閉塞血管管腔所致。隨著時間的推移，斑塊逐漸被膠原所替代，機化的血栓結構與斑塊混雜成為纖維化結構。CTO由各種不同階段的纖維粥樣斑塊和血栓構成，CTO病變的兩端常常有較堅硬的纖維帽，而在兩端之間只有相對柔軟的組織。

1.2 器械與操作方法器械的優劣對疾病的預后有較大影響。應用金屬裸支架（BMS）與單純經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）相比，支架置入術可使CTO的再狹窄率降低10%～30%，但BMS再狹窄率仍然較高，影響遠期效果。藥物洗脫支架（DES）的應用大幅度降低了經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后支架內再狹窄（ISR）[2]。在導絲方面，Fielder系列、Gaia系列、Sion系列、RG3導絲等種類層出不窮。根據開通方向的不同，PCI主要分為正向和逆向兩種開通方式[3]。

1.3 臨床研究張慧平等[4]的研究結果顯示，介入治療短期內可明顯提高冠狀動脈CTO病變患者左室射血分數，改善缺血心肌的室壁運動及左室重構。蓋兢涇等[5]對冠狀動脈旁路手術、經皮冠狀動脈介入、藥物等3種治療冠狀動脈CTO病變方法進行長期隨訪研究，結果提示再血管化治療對冠狀動脈CTO病變的即刻效果明顯，但未能顯示三者對遠期預后有明顯影響。目前關于冠狀動脈CTO病變介入術后聯合中醫藥干預未見報道。

2 吳偉教授從熱毒血瘀論治冠狀動脈CTO病變支架術后

CTO屬祖國醫學“胸痹”、“久心痛”范疇。漢代張仲景《金匱要略》著重指出了胸痹的病機為“陽微陰弦”，故溫陽散寒已成為治療胸痹的主流治法。然而后世醫家論述也不乏熱邪致胸痹心痛的記載。隋代巢元方《諸病源候論》曰“其久心痛者，為風邪冷熱所乘痛也”，闡明寒熱皆可致心痛。金代劉完素言“暴病暴死者，屬火”，清代王清任《醫林改錯》提出“久病煎熬成塊”，明確指出久病致血瘀，導致血脈不通，不通則痛。現代陳可冀院士也認為組織壞死、炎癥反應等病理改變屬于傳統中醫瘀毒從化互結致病的病因病機?？梢姡谛牟〉幕静C不僅存在陽虛寒凝血瘀，還應包括火熱煎熬致瘀等。

吳偉教授認為：介入術后患者體質與病機基本不變。斑塊的兩端纖維帽不論導絲正向或逆向扎穿，球囊擴張對血管均是一種損傷，必然加重局部的炎癥和水腫，這種炎癥病變在體內仍然在“燃燒”，局部表現為“火熱”。故吳偉教授提出“熱毒血瘀”是CTO病變的主要病機，清熱活血法應貫穿治療的始終。

吳偉教授針對熱毒血瘀的病機創立清熱活血方：黃芩15 g，毛冬青30 g，丹參30 g，赤芍15 g，川芎10 g，紅花10 g，降香10 g。其中毛冬青清熱解毒、活血通脈，丹參活血散結通絡，兩者共為主藥；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，助毛冬青清熱解毒之功；川芎、紅花活血化瘀，赤芍破血通經，三者共助丹參活血化瘀之力；降香辛散通陽、行氣止痛。清熱活血方藥雖只有7味，但方義周全，加減化裁后可使熱毒得清，血瘀得除，血氣得疏。

研究[6-8]表明，清熱活血方中君藥黃芩的有效成分黃芩苷具有降低炎癥因子、調節腸道菌群的作用。毛冬青主要有效成分毛冬青甲素亦有抗炎作用。另外，由丹參、赤芍、川芎、紅花、降香組成的“冠心二號方”則可以通過改善心肌供血、改善微循環等起到抑制心室重構，恢復心臟功能的作用[9]，從而改善冠心病介入術后患者的近期及遠期預后。

3 驗案舉隅

宋某，男，41歲，因“反復胸悶氣促3個月余，加重伴肢體浮腫3 d”于2014年2月19日入廣州中醫藥大學第一附屬醫院心內科診療?；颊哂?個月前無明顯誘因下出現胸悶氣促。3個月來胸悶、氣促、心悸癥狀反復，活動后加重。3 d前活動后出現胸悶氣促加重，持續性端坐呼吸困難，伴雙下肢水腫。入院癥見：患者神清，精神可，胸悶無胸痛，心悸氣促，端坐呼吸，雙下肢浮腫，就診日未解小便，大便調，舌暗紅苔黃，脈弦。查體：肺部聽診可聞及散在干、濕性啰音。B型腦鈉肽（BNP）為2 381 pg/mL。胸片結果示：心胸比0.70，雙下肺大量胸腔積液，右下肺為主。心臟彩超結果示射血分數（EF）為16%，左房橫徑（LA）：55 mm，左室舒張末期內徑（LVEDD）：65 mm，左室收縮末期內徑（LVESD）：60 mm，肺動脈收縮壓（PASP）：63 mmHg。危險因素有糖尿病、高血壓、血脂異常、吸煙史等。予利尿、擴血管、解痙平喘等對癥處理后，患者心衰得到控制。并于2014年2月22日行冠脈造影術，結果示：左前降支（LAD）近中段100%節段性狹窄，左旋支（LCX）中遠段80%局限性狹窄。右冠脈（RCA）近段散在斑塊，最窄處約80%。于LAD及RCA各植入支架一枚。中醫診斷為胸痹心痛（熱毒血瘀證）。西醫診斷為冠心?。海?）三支血管病變；（2）缺血性心肌??；（3）LAD-PCI、RCA-PCI術后；（4）心功能Ⅳ級。術后常規使用抗血小板、調脂藥物及血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑（β-blocker）等西藥。中藥予清熱活血湯加減，具體方藥：黃芩15 g，毛冬青30 g，川芎10 g，赤芍15 g，降香10 g，紅花10 g，丹參30 g，每日1劑，水煎至250 mL，飯后溫服。患者術后癥狀逐漸緩解，并于2014年3月2日順利出院。

出院后患者堅持門診隨診。在服用西藥的同時，中藥以清熱活血方為基礎，若兼氣虛，加五指毛桃30 g、北芪20 g、黨參20 g；若兼氣陰兩虛，加五指毛桃30 g、北芪20 g、太子參20 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g；若兼水濕內停，加茯苓20 g、澤瀉15 g。前半年按每天1劑，半年后按每3天1劑服用中藥。2014年12月24日復診，胸悶氣促癥狀持續時間減少、程度減輕，無雙下肢水腫，肺部聽診未聞及啰音。心臟彩超結果示EF為37%，LA：38 mm，LVEDD：63 mm，LVESD：52 mm，PASP：28 mmHg。胸片：胸腔積液已吸收，心胸比0.56。2015年11月17日復診，無明顯不適。心臟彩超結果示：EF為48%，LA：35 mm，LVEDD：60 mm，LVESD：45 mm，PASP：27 mmHg。胸片結果示心胸比為0.50。

按：國醫大師鄧鐵濤指出：“冠心病放置支架是不得已而為之的補救措施，中醫可以在其介入治療前后‘圍手術而治’”，“中醫的‘整體觀’和‘治未病’可以改善介入術后的不足”。介入術后血管內皮的修復是一個慢性過程，至少需要3個月至半年，甚至1年的時間。支架術后在中醫“整體觀”和“治未病”理論的指導下采用中醫藥干預，改善介入術后的并發癥及再狹窄、再閉塞發生率。

支架術只是把斑塊擠在支架之外，并非把斑塊清除出體外，病變依然存在，PCI并不能改變遺傳因素及體內紊亂的脂質和糖類代謝。術后CTO病變的病機及患者體質基本不變，故吳偉教授提出“熱毒血瘀”是冠心病的主要病機，清熱活血法應貫穿冠狀動脈CTO病變治療的始終，并針對熱毒血瘀的病機創立清熱活血方。彭銳等[9]的研究結果顯示：清熱活血方能明顯降低冠心病急性心肌梗死患者治療前后證候積分，降低炎癥因子水平；羅川晉等[10]研究認為：清熱活血方能改善熱毒血瘀型急性冠脈綜合征的臨床癥狀，降低患者超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平，達到抗炎作用。

本案例患者在CTO病變介入術后服用西藥的同時運用清熱活血法干預，患者癥狀改善，病理體征消失；胸片、心臟彩超結果提示心臟結構逐漸趨于正常且心功能改善。提示介入術后服用西藥的同時運用清熱活血法干預可能通過降低炎癥因子水平、抑制斑塊的持續進展，從而抑制心室重構及提高心功能水平，其機制有待進一步探討。

目前尚缺乏大樣本的中醫藥干預CTO術后研究，今后尚需進一步開展多中心、大樣本的隨機對照臨床試驗，并進行遠期隨訪。堅持辨病與辨證相結合，在“整體觀”和“治未病”理論的指導下更好地發揮中醫藥優勢，使減少CTO病變術后并發癥及再狹窄、再閉塞發生并改善遠期預后成為可能。

［1］Stone G W，Kandzari D E，Mehran R，et al.Percutaneous recanalizationofchronicallyoccludedcoronaryarteries-A consensus document-part I［J］.Circulation，2005，112（15）：2364.

［2］Rahel B M，Suttorp MJ，Laarman G J，et al.Primary stenting of occluded native coronary arteries：final results of the Primary StentingofOccluded Native CoronaryArteries（PRISON）study［J］. AmHeart J，2004，147（5）：e22.

［3］郭鵬，劉日輝，欒波，等.逆向開通冠狀動脈慢性完全性閉塞病變中預塑型導絲的應用［J］.臨床心血管病雜志，2016，32（3）：268.

［4］張慧平，孫福成.冠狀動脈慢性完全閉塞病變的介入治療現狀［J］.中國介入心臟病學雜志，2013，21（4）：251.

［5］蓋兢涇，蓋魯粵，翟學，等.冠狀動脈完全閉塞再血管化的遠期預后評估［J］.南方醫科大學學報，2015，35（10）：1380.

［6］吳偉，劉煜德，李榮，等.肺炎衣原體感染對動脈硬化斑塊面積的影響及黃芩苷的干預作用［J］.廣州中醫藥大學學報，2006，23（4）：322.

［7］鄺棗園，黃衍壽，吳偉，等.黃芩苷對肺炎衣原體誘導的內皮細胞粘附因子表達的影響［J］.廣州中醫藥大學學報，2004，21（6）：454.

［8］劉思穎，鄺棗園，張韌，等.黃芩苷對代謝性炎癥及腸道菌群的調節作用探討［J］.廣州中醫藥大學學報，2016，33（3）：372.

［9］彭銳，吳偉，李榮，等.清熱活血方治療冠心病急性心肌梗死60例臨床觀察［J］.中醫雜志，2010，51（10）：905.

［10］羅川晉，吳偉，李榮，等.清熱活血方治療急性冠脈綜合征臨床觀察［J］.新中醫，2012，44（8）：9.

【責任編輯：賀小英】

R541.4

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1007-3213（2016）06-0890-03

10.13359/j.cnki.gzxbtcm.2016.06.032

2016-06-15

金政（1992-），男，在讀碩士研究生；E-mail：673695843@qq.com

李榮（1969-），男，教授，碩士研究生導師；E-mail：jzhrlz@126.com