術后認知功能障礙不同診斷方法應用進展

鐘希，柳培雨，田毅

(1.海口市人民醫院 中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院麻醉科，海南 海口 570208；2.武警海南省總隊醫院麻醉科，海南 海口 570203)

·綜 述·

術后認知功能障礙不同診斷方法應用進展

鐘希1，柳培雨2，田毅1

(1.海口市人民醫院 中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院麻醉科，海南 海口 570208；2.武警海南省總隊醫院麻醉科，海南 海口 570203)

術后認知功能障礙(POCD)指的是患者在進行手術治療后產生的一種中樞神經系統并發癥，多發于老年患者，不利于患者盡快康復，增加醫療費用，影響患者術后生活質量，故POCD越來越受到重視。由于POCD的評估和診斷仍然很困難，因此造成了其防治工作和研究結果的巨大差異。本文就近年來術后認知功能障礙的評估和診斷方法做一綜述。

術后認知功能障礙；評估；診斷

術后認知功能障礙(Postoperative cognitive dysfunction，POCD)的特性是術后的認知功能受圍術期多種因素影響而比術前的認知功能下降，主要臨床表現為手術麻醉后患者出現記憶力下降，注意力不集中，語言理解能力及定向力障礙，同時可伴有社會活動能力的減退，一般持續數周至數月，少數患者可有永久性損害[1-3]。隨著人口老齡化的加劇和醫療技術的進步，接受手術治療的老年患者越來越多，術后認知功能障礙發生率也隨之越來越高，有研究報道，對于心臟手術而言，患者術后7 d和3個月的POCD發生率分別為37.6%和20.8%[4]，非心臟大手術患者術后7 d和3個月的POCD發生率分別為25.8%和9.9%[5]。POCD可導致患者康復延遲，影響患者術后生活質量，因此POCD越來越受到人們的重視。然而，由于POCD的確切定義尚未統一，導致POCD的評估困難，診斷方法千差萬別，因此對POCD的防治工作造成嚴重影響。為此本文就不同評估方法和診斷手段對POCD的應用做一綜述。

1 POCD的神經心理學測試評估

神經心理學測試方法可測試患者的認知、人格及智力等在手術前后的改變，評估患者各方面的腦功能，因此，神經心理學測試成為目前臨床診斷和研究POCD最常用的方法。神經心理學測試多通過評估工具進行檢測，以下是幾種常用的評估工具：

1.1 簡易智力狀態檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)MMSE是評價認知功能的準確又有效的工具，可測試各種與認知相關的功能，其中包括對時間和地點的定向力、注意力、短時記憶力、命名能力、計算能力、語言復述能力以及書寫能力等。MMSE測試操作簡便，能在短時間完成，對評定人員的要求低，只需經過適當訓練即可操作，適用于社區和基層，主要用來篩查出需進一步診斷的對象[6-7]。但MMSE的缺點也不少，比如：評估結果受患者的受教育程度的影響大；對輕度認知功能障礙患者的評估不敏感；受語言的影響大；不能鑒別診斷癡呆，作為認知功能減退的隨訪工具也不夠敏感。因此MMSE的單獨評估不能作為診斷的依據[8]。

1.2 韋氏智力量表(Wechsler intelligence scale，WIS)WIS被認為是當今世界上最有權威，應用最廣的量表之一。韋氏智力量表由復雜的結構組成，有言語和操作分測驗，同時提供3個智商分數：總智商分數、言語智商分數和操作智商分數，還有十幾個分測驗分數，能較全面地反映一個人的智力水平[9]。WIS可信度和有效度均較高，它的3套量表互相銜接，適用范圍從幼兒直至成年。WIS的優點在于比率智商被離差智商代替，既克服了成人智商的計算困難，又解決了長期困擾人們的智商變異的問題。WIS還可研究人格，并且可作為神經心理學的主要測試量表。但WIS操作復雜、費時；WIS的3套量表銜接欠佳；測驗的起點偏難，不便測量低智力者。

1.3 明尼蘇達多項人格調查表 明尼蘇達多項人格調查表是迄今為止全球應用最為廣泛的量表之一。明尼蘇達多項人格調查表采取了問卷測驗法，此表總共包含566個采用自我陳述語形式的問題，有16個題是重復的，以此來測試被調研者是否誠實[10]。對于此表的各個問題，被調研者需要結合自身實際狀況選擇“是”或者“否”，而后對其進行分數計算與深入研究，所有被調研者都能夠根據分量表的具體分值獲取一個人格剖面圖。此表最大的優勢在于系統而客觀，它不僅能夠反映人格，還能輔助精神疾病的診斷，亦可對藥物療效和心理治療效果進行有效評估。不足之處是對疾病的辨別力較差，并且受教育和文化背景的限制。神經心理學測試評估除了上述幾種方法外，還包括韋氏記憶量表、蒙特利爾認知評估量表、Mattis癡呆評定量表、Loewenstein認知功能評估量表等。

2 神經電生理檢查

神經電生理檢查是診治與判定POCD的常用輔助性方法。其中認知誘發電位也被稱之為事件相關電位，比如P300波，在探測大腦認知功能的亞臨床損害方面與神經心理學測試類似，甚至更敏感，且通過此波的波幅及潛伏周期就可明確掌握腦外傷病患大腦的認知是否出現變化以及治療療效[11]。

3 生化標志物檢查

3.1 S100β蛋白 S100β蛋白是一種酸性鈣結合蛋白，是腦部的特異性蛋白之一，許多動物試驗表明S100β蛋白與學習和記憶有關。在接受心臟手術或其他手術治療后，需對病患腦脊液中的蛋白或血液進行抽取檢測，經檢測后發現S100β蛋白濃度高低決定著神經心理功能的強弱，表明兩者呈正相關，由此可以看出，通過血清S100β蛋白可評判術后病患的認知功能狀態。據臨床實踐研究發現老年病患在接受髖關節置換手術治療后，約54%患有POCD疾病的病患其S100β蛋白比沒患有POCD疾病的病患高[12]，據此該研究認為血清S100β蛋白可作為評估老年患者術后發生POCD的重要指標。還有研究表明S100β蛋白對于鑒別輕度認知功能障礙和阿爾茨海默病具有一定的臨床意義[13]。

3.2 β淀粉樣蛋白 β淀粉樣蛋白產生于類淀粉樣肽前體蛋白，其分子量在4 kDa左右。主要通過細胞分泌，細胞基質在出現聚積后就會發揮強大的神經毒性作用，成為老年癡呆患者腦內老年斑周邊神經元變性及死亡的主要原因。輕度認知功能障礙病患在早期治療之前其腦脊液與血清中的β淀粉樣蛋白的分量明顯比健康參照小組的分量多，表明在認知功能障礙的發展中該蛋白發揮了重要作用[14]。

3.3 神經元特異性烯醇化酶 神經元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)作為神經元損傷判定的一種重要酶，在常規狀態下體液所含NSE分量不多。當神經細胞受到損傷時NSE就會快速從神經元受損處釋放出來，再從受損的血-腦屏障轉移至腦脊液及體循環中。腦脊液和血液中NSE水平與神經元受損程度呈正相關。所以，通過測定血液和腦脊液中的NSE水平就能了解患者神經細胞損傷程度[15]。對年齡≥65歲的對術后認知功能障礙及未發生認知功能障礙(NPCD)的30例患者手術前后的血清NSE含量作比較，無論是手術后，還是手術后12 h或手術后1 d，其POCD組病患的NSE含量一直比NPCD組多。由此可斷定老年病患在接受手術治療后其NSE水平提升與認知功能障礙發生存有顯著關聯性[16]。

4 影像學檢查

4.1 經顱多普勒檢查(TCD)在對大腦中動脈血流速度進行專業測量后，可根據此測量數據來定量評估腦灌流，且成為評估腦血流動力學的常用方法之一。有研究表明認知功能障礙患者頸內動脈系統及總的血流異常血管數目明顯多于認知功能正常者，認知功能多項指標與TCD頸內動脈系統腦血流異常血管數目有相關性。故TCD可用來作為探求腦灌注與POCD關系的一種手段[17]。

4.2 頸動脈彩超檢查 頸動脈彩超是廣泛應用于臨床的一項無創性檢測手段，既能直接觀察到血管中膜厚度有無增加、是否形成斑塊、斑塊形成位置及大小、有無血管狹窄和狹窄程度、血管有無出現閉塞等情況，又能實現精準定位與測量，還能分析動脈血流動力學數據。頸動脈彩超診斷POCD疾病的原理與經顱多普勒基本相同。

4.3 磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI) 輕度認知功能障礙(Mild cognitive impairment，MCI)主要是指老年患者中出現的輕度記憶障礙或者其他認知功能障礙，主要表現為腦白質病變，目前臨床上針對腦白質病變與MCI兩者存有的關聯性研究已受到各國學者的關注[18-19]。在MRI技術應用范圍越來越廣的同時，也涌現出了磁共振成像檢查新技術，主要包括磁共振波譜、彌散加權成像、彌散張量成像、功能性磁共振成像[20]。單一的磁共振成像檢查對于早期診斷MCI有一定的局限性，隨著科研技術的不斷發展與完善，綜合應用以上多種新技術檢查既能達到取長補短的效果，也能基于形態學、代謝、功能等層面深入探究POCD的診斷，從而提升POCD診斷的特異性、敏感性、精確性，并為早期診斷POCD疾病提供參考。

5 結 語

合理準確的診斷POCD是進行臨床研究和防治POCD的基礎，但是POCD的診斷到如今還沒有統一的標準。目前神經心理學測試量表仍為POCD的主要診斷手段，神經電生理和影像學檢查可為POCD的診斷提供幫助，各種生化標志物也是POCD診斷的重要輔助指標。所以，應參考多種神經心理學測試量表后進行綜合評價，多種影像學或生化檢查為輔，由此來提升POCD疾病診斷的特異性與敏感性，更應及早研究出POCD的統一診斷標準，為POCD的流行病學調查及臨床的診療工作提供值得信賴的依據。

[1]Burkhart CS,Steiner LA.Can postoperative cognitive dysfunction be avoided[J].Hosp Pract(Minneap),2012,40(1):214-223.

[2]Martin KK,Wigginton JB,Babikian VL,et al.Intraopera-tive cerebral high-intensity transient signals and post-operative cognitive function:a systematic review[J].AM J Surg,2009,197(1):55-63.

[3]Steinmetz J,Christensen KB,Lund T,et al.Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction[J].Anesthesiology,2009,110 (3):548-555.

[4]葛亞力,馬正良,史宏偉,等.冠狀動脈搭橋術后認知功能障礙的發生率及危險因素分析[J].中南大學學報醫學版,2014,39(10): 1049-1055.

[5]Kok WF,van Harten AE,Koene BM,et al.A pilot study of cerebral tissue oxygenation and postoperative cognitive dysfunction among patients undergoing coronary artery bypass grafting randomised to surgery with or without cardiopulmonary bypass[J].Anaesthesia, 2014,69(6):613-622.

[6]Ansari NN,Naghdi S,Hasson S,et al.Validation of a Mini-Mental State Examination(MMSE)for the Persian population:a pilot study [J].Appl Neuropsychol,2010,17(3):190-195.

[7]Toda A,Tagata Y,Nakada T,et al.Changes in Mini-Mental State Examination score in Alzheimer's disease patients after stopping habitu-al drinking[J].Psychogeriatrics,2013,13(2):94-98.

[8]Wajman JR,Oliveira FF,Schultz RR,et al.Educational bias in the assessment of severe dementia:Brazilian cutoffs for severe mini-mental state examination[J].Acq Neuropsiquiatr,2014,72(4):273-277.

[9]Goldstein G,Saklofske DH,Lawrence GW,et al.The wechsler intelligence scales in the assessment of psychopathology.In:WAIS-IV Clinical Use and Interpretation[M].San Diego:Academic Press, 2010:189.

[10]Osberg TM,Haseley EN,Kamas MM.The MMPI-2 clinical scales and restructured clinical(RC)scales:comparative psychometric properties and relative diagnostic efficiency in young adults[J].J Person Assess,2008,90(1):81-92.

[11]Mracek J,Holeckova I,Chytra I,et al.The impact of general versus local anesthesia on early subclinical cognitive function following carotid endarterectomy evaluated using P3 event-related potentials[J]. Acta Neurochir(Wien),2012,154(3):216-221.

[12]Li YC,Xi CH,An YF,et al.Perioperative inflammatory response and protein S-100β concentrations-relationship with post-operative cognitive dysfunction in elderly patients[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2012,56(5):595-600.

[13]李清華,包紅,肖偉忠,等.血清S100β,內皮素-1和血管內皮生長因子測定在老年認知功能障礙疾病診斷中的意義[J].現代生物醫學進展,2013,13(12):2335-2337,2341.

[14]Lin D,Zuo Z.Isoflurane induces hippocampal cell injury and cognitive impairments in adult rats[J].Neuropharmacology,2011,61(8): 1354-1359.

[15]陳立英,高媛,康增軍,等.早期康復治療對腦出血患者神經功能轉歸及血清NSE含量的影響[J].中西醫結合心腦血管病雜志,2014, 12(5):585-586.

[16]趙國梁,丁明.血清NSE、S100β和Aβ蛋白與老年患者術后認知功能障礙關系的臨床研究[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(10): 979-982.

[17]卞光榮,肖輝,李樂軍,等.老年人認知功能障礙特點和經顱多普勒檢查的關系研究[J].山西醫藥雜志,2010,39(10):922-923.

[18]Risacher SL,Saykin AJ,West JD,et al.Alzheimer's Disease Neuroimaging Initiative(ADNI).Baseline MRI predictors of conversion from MCI to Probable AD in the ADNI cohort[J].Curr Alzheimer Res,2009,6(4):347-361.

[19]楊波.多發腔隙性腦梗死與輕度認知功能障礙患者預后的相關性[J].中國老年學雜志,2012,32(19):4302-4303.

[20]夏黎明.功能性磁共振診斷[M].北京:人民衛生出版社,2011:1-3.

R619

A

1003—6350（2016）09—1496—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.09.032

2015-08-05)

海南省國際合作項目(編號：KJHZ 2014-20)

田毅。E-mail：tianyi1975@126.com