一例腎移植術(shù)后并發(fā)鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群感染患者的護(hù)理

高玲玲

(南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病研究所，江蘇 南京 210000)

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一例腎移植術(shù)后并發(fā)鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群感染患者的護(hù)理

高玲玲

(南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病研究所，江蘇 南京 210000)

腎移植術(shù)； 鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群； 護(hù)理

Renal transplantation Mycobacterium avium-intracellulare complex; Nursing

鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群(MAC)是非結(jié)核分支桿菌中的一種緩慢生長型致病菌，廣泛存在于水和土壤中。在美國,鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群是最常見的致病非結(jié)核分支桿菌菌株[1]。鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群感染后可侵害多種組織器官包括肺、骨髓和淋巴結(jié)等[2]。我科于2015年8月收治1例腎移植術(shù)后并發(fā)鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群感染的患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男，45歲，18年前在我院行同種異體腎移植手術(shù)，術(shù)后予激素加免疫抑制劑聯(lián)合抗排異。2015年4月開始反復(fù)發(fā)熱伴腹瀉，PET/CT見全身多處異常增高的腫大淋巴結(jié)。外院全麻下行“腹腔淋巴結(jié)活檢”提示，鳥型胞內(nèi)分支桿菌假瘤，予莫西沙星抗感染后體溫?zé)o下降，治療期間出現(xiàn)尿量減少。于2015年8月來我院就診。入院時(shí)，體溫38.9 ℃，脈搏132次/min，呼吸28次/min，血壓15.3/10.1 kPa(115/76 mmHg)，全身消瘦，慢性面容。查血常規(guī)：白細(xì)胞2.5×109/L，血紅蛋白71 g/L，血小板10×109/L，C反應(yīng)蛋白31.0 mg/L；血生化：白蛋白15.0 g/L，血鈉113.4 mmol/L，血鈣1.77 mmol/L，血磷2.2 mmol/L，腦鈉肽前體2 921 pg/mL；CT示左下肺散在小結(jié)節(jié)影。入院后再次行淋巴結(jié)病理檢查提示：鳥型胞內(nèi)分支桿菌性淋巴結(jié)炎，確診為鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群感染并發(fā)全身播散性感染，包括肺、淋巴結(jié)、腎臟及胃腸道。住院期間予克拉霉素加利福噴汀加乙胺丁醇聯(lián)合抗鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群，粒細(xì)胞刺激因子升白細(xì)胞，紅懸、血漿、冷沉淀及濃縮血小板補(bǔ)充血液成分，左氧氟沙星抗感染，腸外營養(yǎng)補(bǔ)充能量，白蛋白補(bǔ)充營養(yǎng)，生長抑素調(diào)節(jié)腸道等治療，取得良好效果，于2015年9月出院。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1.1 皮膚護(hù)理 患者消瘦，活動(dòng)能力受限，入院時(shí)查看患者尾骶部皮膚有淡紅色壓紅，Braden評(píng)分為16分。定時(shí)協(xié)助患者翻身側(cè)臥，翻身后用三角墊墊好后背，雙腿間放軟枕，使病人處于舒適臥位，尾骶部皮膚予減壓貼保護(hù)?；颊叱龊馆^多，予2次/d溫水擦身，保持皮膚清潔干燥,病員服宜柔軟舒適,及時(shí)更換潮濕的衣物及床單，避免感冒加重感染。

2.1.2 口腔護(hù)理 定時(shí)檢查口腔，每日2次口腔護(hù)理，保持患者口腔清潔。囑患者三餐前后予洗必泰漱口液及5%碳酸氫納溶液交替漱口，防止口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖。患者住院期間未出現(xiàn)口腔感染。

2.2 發(fā)熱護(hù)理 患者入院后間斷發(fā)熱，患者全天體溫波動(dòng)于37.5～39.5 ℃，呈弛張熱。予每4 h測口溫，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，低于39 ℃予溫水擦身，分別于30 min及1 h后復(fù)測體溫;高于39 ℃予消炎痛栓0.05 g納肛降溫,1 h后復(fù)測體溫[3]，及時(shí)記錄。遵醫(yī)囑予左氧氟沙星靜滴抗感染。患者腎功能良好，每日尿量在2 000 mL左右，遵醫(yī)囑不予限水。發(fā)熱期間，囑患者多喝水，防止體液不足。

2.3 腹瀉護(hù)理 患者入院后持續(xù)腹瀉，8～10次/d，均為黃色稀水樣便，遵醫(yī)囑予蒙脫石散劑及小檗堿口服，30 min后觀察用藥效果,患者大便次數(shù)略有減少，仍為黃色稀水樣便，按要求記錄在護(hù)理記錄單上。(1)長期腹瀉，刺激肛周皮膚，易引發(fā)失禁性皮炎，因此,病人床旁備有麻油，排便后，及時(shí)用溫水輕輕擦拭肛周皮膚，用麻油涂抹肛周皮膚，在肛周形成保護(hù)膜，減少大便對(duì)肛周皮膚的刺激；保持床單位及患者衣物清潔干燥，污染的床單、被套及病員服要及時(shí)更換；嚴(yán)密觀察肛周皮膚情況，每班交接時(shí)進(jìn)行查看?；颊呷朐汉?周出現(xiàn)肛周皮膚發(fā)紅，予麻油及3M保護(hù)膜交替噴涂，定時(shí)協(xié)助患者翻身側(cè)臥，暴露肛周皮膚，每班交接時(shí)觀察肛周皮膚進(jìn)展情況。1周后患者肛周皮膚發(fā)紅較前好轉(zhuǎn)。(2)長期腹瀉易造成患者脫水及電解質(zhì)紊亂，應(yīng)觀察患者皮膚彈性、精神狀態(tài)、口唇黏膜等情況，判斷患者脫水程度，加強(qiáng)補(bǔ)液。了解患者每日血生化結(jié)果，判斷有無電解質(zhì)紊亂。

2.4 消毒隔離，預(yù)防交叉感染 本病屬于人獸共患性傳染病，按要求應(yīng)將患者安置于傳染病病房，由于我科條件限制，在征求我院感染管理科意見后采取以下措施：(1)將患者置于單間，保持室溫在22～24 ℃，每日兩次空氣消毒。(2)門口懸掛消毒隔離標(biāo)識(shí),嚴(yán)格限制人員進(jìn)出數(shù)量及次數(shù)，離開房間時(shí)要關(guān)好防護(hù)門。(3)患者使用的血壓計(jì)、聽診器、體溫表、霧化器等固定使用，專人專用。(4)聽診器、體溫計(jì)、心電監(jiān)護(hù)、床欄及床旁桌每日均用1∶10的84消毒液擦拭，血壓計(jì)袖帶用1∶10的84消毒液浸泡30 min后用清水洗凈待用。(5)患者分泌物如尿液及大便用1∶10的84消毒液浸泡30 min后再處理，患者使用的尿壺及便盆用1∶10的84消毒液浸泡30 min后，用清水沖洗，晾干備用。(6)患者白細(xì)胞低，易感染，教會(huì)患者正確戴口罩的方法，叮囑患者戴好口罩，若潮濕及時(shí)更換。(7)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出患者房間前要戴雙層口罩、換拖鞋、穿隔衣，進(jìn)行任何操作都要戴一次性消毒手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防交叉感染。

2.5 腸外營養(yǎng)支持護(hù)理 患者因疾病累及消化系統(tǒng)，導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉，遵醫(yī)囑予禁食，持續(xù)腸外營養(yǎng)支持治療。中心靜脈是輸注腸外營養(yǎng)的首選途徑，由于患者經(jīng)濟(jì)困難，腸外營養(yǎng)輸注時(shí)間少于2周，因此使用周圍靜脈營養(yǎng)，即為患者留置靜脈針。腸外營養(yǎng)用輸液泵勻速輸注，24 h內(nèi)輸注完畢，且不少于15 h。輸液結(jié)束后，先用20 mL生理鹽水正壓式?jīng)_管，再用濃度為100 U/mL的肝素鹽水3～5 mL進(jìn)行脈沖式封管，減少堵管的發(fā)生率。據(jù)報(bào)道[4]，腸外營養(yǎng)最主要的并發(fā)癥是靜脈炎，主要是因?yàn)檠軣o法耐受靜脈營養(yǎng)液的高滲透濃度，因此為患者留置兩個(gè)靜脈針，每24 h更換輸液通道，減輕藥物對(duì)血管的損傷。腸外營養(yǎng)輸注過程要中加強(qiáng)巡視，詢問患者主訴，及時(shí)觀察。該患者在腸外營養(yǎng)輸注第3天，留置針穿刺處出現(xiàn)滲血、滲液，周圍紅腫，患者主述有脹痛感，判斷為2級(jí)靜脈炎，立即拔除留置針，予硫酸鎂濕敷30 min，間隔2 h后再次予硫酸鎂濕敷，1 d后患者主述無疼痛，皮膚紅腫明顯消退?；颊叱掷m(xù)輸注腸外營養(yǎng)12 d，輸注期間，間斷予馬鈴薯薄片外敷穿刺靜脈，減少了靜脈炎的發(fā)生率。

2.6 用藥護(hù)理 患者確診后，予克拉霉素、利福噴汀及乙胺丁醇聯(lián)合治療鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群感染。因克拉霉素與利福噴汀可相互作用，會(huì)引發(fā)關(guān)節(jié)痛、中性粒細(xì)胞減少和肝功能損傷等不良反應(yīng)，在用藥過程中應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)，詢問患者主述，每日查血常規(guī)，每周監(jiān)測1次肝腎功能。向患者講解藥物的作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確使用口服藥，督促患者服藥，避免漏服?；颊呷朐汉笥枭L抑素持續(xù)泵入調(diào)節(jié)腸道功能,生長抑素能同時(shí)抑制胰島素、胰高血糖素及胰腺多肽的分泌，部分患者可能出現(xiàn)低血糖反應(yīng),予4次/d 測血糖,告知患者低血糖的癥狀,若有不適及時(shí)告訴護(hù)士。

3 小結(jié)

患者腎移植術(shù)后長期服用免疫抑制劑和大劑量激素，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降而感染鳥-胞內(nèi)分支桿菌復(fù)合群，該病例在臨床上很少見，因此在護(hù)理中要密切觀察患者生命體征及病情變化，正確實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作，不僅能減輕患者痛苦、促進(jìn)患者康復(fù)，還能增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 唐神結(jié)，沙巍，肖和平，等.非結(jié)核分枝桿菌病的研究進(jìn)展[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012,35(7)：527-531.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí).中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8):572-578.

[3] 方寶花，方小麗.消炎痛栓納肛最佳測溫時(shí)間的探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2007,22(14):1338-1339.

[4] Hoang V，Sills J，Chandler M，et al.Percutaneously inserted eentral catheter for total parenteral nutrition in neonates：complications rates related to upper versus 10wer extremity insertion.Pedi atries，2008，121(5)：1152-1159.

[5] 黃躍英，羅春妹，林雪琴.生長抑素治療急性重癥胰腺炎的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008(1):112.

高玲玲(1991-)，女，江蘇鹽城，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.6,R519.8

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.033

2016-02-11)