中西醫結合治療老年急性膽源性胰腺炎的護理

崔紅美

(浙江省湖州市中醫院，浙江 湖州 313000)

中西醫結合治療老年急性膽源性胰腺炎的護理

崔紅美

(浙江省湖州市中醫院，浙江 湖州 313000)

目的 探討老年急性膽源性胰腺炎中西醫結合治療的護理。方法對本院2012年10月-2015年5月43例老年急性膽源性胰腺炎中西醫結合治療的護理進行回顧性分析。結果43例老年急性膽源性胰腺炎患者經西醫綜合治療和中醫清胰湯鼻飼、大承氣湯保留灌腸、芒硝外敷治療的患者轉危為安，臨床療效總有效率達93.02%。結論對老年急性膽源性胰腺炎患者采用中西醫結合治療，輔以有效的辯證施護，能較好控制和預防并發癥的發生，降低病死率，提高治愈率。

老年患者； 急性膽源性胰腺炎； 中西醫治療； 護理

Elderly patients; Acute biliary pancreatitis; Traditional Chinese medicine therapy; Nursing

急性膽源性胰腺炎(Acute biliary pancreatitis，ABP)是外科常見的急腹癥之一，其特點為發病急、變化快、并發癥多、病死率高。在中國ABP占急性胰腺炎的比例大于60%[1]。由于ABP具有膽管梗阻并發感染和繼發性急性胰腺炎兩方面的問題，加之老年人常伴有其他的慢性病和老化引起的各臟器功能低下，對手術的應激代償能力差。西藥對ABP的療效明顯，尤其是感染炎癥的控制，但在迅速緩解梗阻癥狀尚有不足之處，而在西藥治療的同時輔以中藥疏肝利膽、通腑導滯、辯證施護，將會取得事半功倍的治療效果。現將筆者所在醫院2012年10月-2015年6月應用中西醫結合治療救治成功的43例老年ABP患者的護理進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫院2012年10月-2015年6月住院的43例老年ABP患者，其中男26例，女17例；年齡61～78歲，平均63.87歲；發病至就診時間3～72h。43例老年ABP患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》提出的診斷標準，經彩超或CT檢查顯示：43例患者均有不同程度的胰腺腫大或胰周滲液，其中膽囊結石23例，膽囊結石合并膽管結石6例，膽管結石合并膽管擴張5例，膽囊腫大、膽囊壁增厚或膽囊壁膽固醇沉積(未見明確結石)9例；入院時均有上腹或全腹疼痛。43例患者中合并高血壓29例，冠心病16例，糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病2例。

1.2 中西醫結合治療ABP的方法

1.2.1 西醫綜合治療 (1)生命體征與腹部體征監測。(2)禁水禁食、胃腸減壓。(3)輸液，維持水、電解質及酸堿平衡，防治休克。(4)抗感染。(5)抑制胰腺分泌及抗胰酶療法。(6)營養支持。(7)對癥治療。

1.2.2 中醫中藥治療 (1)中藥清胰湯鼻飼。清胰湯組方：白芍、柴胡各15 g，黃芩、木香、胡黃連、延胡索、枳實、厚樸各9 g、芒硝(沖)12 g，生大黃(后下)依據老年人身體狀況酌情8～12 g，每日1劑，水煎成湯液300 mL，每次100 mL分3次胃管注入(鼻飼)，直至患者血、尿淀粉酶指標基本恢復正常后停用。(2)中藥大承氣湯灌腸。大承氣湯組方：枳實10 g，厚樸12 g，大黃12 g(后下)，芒硝10 g(沖)，每日l劑。每劑水煎成湯液約300 mL，每6 h1次，每次約70～80 mL給予保留灌腸，直至患者自行排氣排便后停用。(3)中藥芒硝外敷：取芒硝500 g將其搗碎、搗細、搗勻后裝入棉布制作的袋里，根據腹部CT顯示的滲出部位，用芒硝布袋給予覆蓋。

1.3 中西醫結合治療ABP的護理要點

1.3.1 西醫綜合治療護理要點 (1)加強病情觀察，密切注意觀察患者生命體征及神志、面色、尿量的變化，持續24 h心電監護，隨時注意有無休克和多臟器功能衰竭的出現；密切注意患者有無腹痛腹脹以及疼痛的部位、范圍、性質、持續時間及有無腹膜炎體征等。(2)禁飲、禁食、胃腸減壓期間，需做好口腔護理防止口腔感染；同時，執行胃腸減壓護理常規，妥善固定，防止脫出，保持通暢，并注意觀察胃液的量和色與質。(3)迅速建立靜脈通道，保證擴容、抗休克、抗炎、糾正酸中毒、抑制胰腺分泌及抗胰酶治療的順利進行。(4)熟知各種抗生素的作用與配伍禁忌，嚴格現配現用，保證早期、足量、有效、聯合應用抗生素。(5)在執行抗胰酶療法持續靜滴生長抑素藥物時，要密切觀察患者有無過敏反應并避免藥物外漏引起組織壞死。(6)重視營養支持，防止低蛋白血癥和負氮平衡的出現，做好疾病早期腸外營養(TPN)、穩定期腸內營養(EN)、恢復期進食營養的護理。(7)加強基礎護理，定時協助患者翻身，防止壓瘡發生；必要時可取斜坡臥位，以利呼吸和引流；酌情給予床上活動，預防下肢深靜脈血栓形成；鼓勵深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染；保持各個治療管道輸入和引流通暢，確保治療的及時進行。

1.3.2 中醫中藥治療護理要點 (1)中藥清胰湯鼻飼護理：清胰湯藥汁煎好后即加入研碎研細的芒硝，放置溫涼后沿胃管緩慢注入，每次量不超過100 mL，每天3次；注意中藥湯汁鼻飼灌注溫度不宜過熱，以32～35 ℃為宜， 以免引起胃黏膜出血；注入前后均用溫開水沖洗胃管，灌入中藥后將胃管夾閉0.5～1 h，然后再行胃腸減壓，每次清胰湯鼻飼后要注意觀察患者腹部體征的改變及腸鳴音的恢復等情況。(2)中藥大承氣湯灌腸護理：大承氣湯煎好后即加入研碎研細的芒硝，保留灌腸時藥液溫度為39～40 ℃，每次約50～60 mL，每6 h一次；肛管插入深度為8～12 cm 左右，藥汁滴注速度要慢(50～60滴/min)，壓力要低(液面距肛門垂直距離<30 cm)，灌腸滴注過程中要注意觀察患者面色表情，注意有無心悸、胸悶及腹痛情況，如有異常或出現腹脹或排便感， 即囑患者進行深呼吸， 同時減慢灌腸速度或暫停灌入；灌腸后囑患者不要急于排便，盡可能把藥液在腸腔內保留10～30 min，以促使藥物的有效吸收，從而達到良好的治療目的。(3)中藥芒硝外敷護理：用柔軟的棉布制作芒硝袋，以保證與皮膚接觸的舒適感及利于芒硝的滲透；外敷腹部時要平放于患者腹痛最明顯處，并用膠布或帶子適當固定，以防患者變換體位時滑落；及時更換潮濕變硬的芒硝袋并注意及時清除溶化液以保持皮膚清潔舒適；一般外敷5～7 d，具體視患者病情而定。

1.4 療效判定標準 參照中華醫學會消化病學分會《中國急性胰腺炎診治指南(草案)》:(1)治愈：治療7 d內腹痛、腹脹等臨床癥狀、體征完全消失，血尿淀粉酶恢復正常。(2)顯效：治療7 d內腹痛、腹脹等臨床癥狀、體征明顯好轉，血尿淀粉酶基本正常。(3)有效：治療7 d內腹痛、腹脹臨床癥狀、體征有減輕，血尿淀粉酶均有恢復趨勢。(4)無效：治療7 d內，患者腹痛、腹脹等臨床癥狀、體征未見好轉，各項檢查指標無恢復，或轉手術或死亡。

2 結果

本組43例患者經中西醫結合治療第8天，療效判定結果：治愈2例，顯效25例，有效13例，無效3例，其中2例轉手術，1例死亡；總有效率為93.02%。

3 討論

ABP是一組類型不同的膽道疾病加上繼發性急性胰腺炎的總和，是急性胰腺炎中最常見的一種臨床類型，多由膽道結石或膽系感染所致，臨床上主要表現為腹痛、發熱、白細胞增多和黃疸，其發病原因主要為小結石的漂移引起壺腹部水腫而導致的膽汁反流。在ABP早期，由于膽汁反流引起胰腺內多種酶原激活，刺激機體內的各種炎癥細胞不斷釋放炎癥因子而產生一系列的炎癥連鎖反應，導致多器官功能障礙綜合征。而老年ABP患者由于源自不同器官系統的衰老所表現出老年病的臨床特征，即：多種疾病共存、臨床局部癥狀不典型、易出現水、電解質紊亂和意識障礙、疾病預后不良。因此，早期有效的應用抗生素，及時控制和阻斷炎癥反應以及充分擴容是減少多器官功能障礙發生，防止休克的重要保障。臨床護士應嚴密監測患者病情變化，及時和患者及家屬進行溝通以取得配合，主動收集患者資料、評估并確定護理診斷，及時采取相應的護理措施、配合醫生做好各項西醫綜合治療，提高老年ABP患者的救治成功率。

老年ABP屬中醫“腹痛”范疇，中醫辨證認為胰腺在生理上與肝膽、脾胃關系密切，功能類似于腑。其發病機理為肝失疏泄，脾胃濕熱壅滯，治療當以疏肝理氣、清熱解毒、活血化瘀、通里攻下之兼顧。清胰湯是20多年來被證實治療急性胰腺炎有效的經典中醫藥處方，具有清熱解毒、抑菌抗炎、活血化瘀、通腑瀉實之功效，清胰湯鼻飼能幫助患者排氣排便、減輕腹脹，還能減輕胰腺組織病變程度，促進炎癥吸收，改善胰腺微循環，降低血清淀粉酶水平；而大承氣湯則是張仲景《傷寒論》中通里攻下的代表方，灌腸后通過瀉下作用可幫助患者排出大量毒性物質和細菌，減輕腹脹、腹痛；芒硝主含硫酸鈉和微量的硫酸鎂、硫酸鈣等，其全腹外敷可散結消腫，減輕疼痛，加速急性液體積聚吸收，從而減少腹腔膿腫的形成。因此，清胰湯鼻飼、大承氣湯灌腸和芒硝全腹外敷聯合西醫綜合治療老年ABP，可有效改善老年患者的臨床癥狀，即發揮了西醫治療中迅速控制感染、抑制胰腺和胃腸道分泌的優勢，又彌補了西醫治療在迅速緩解腹痛、腹脹癥狀、恢復胃腸功能、減少并發癥等方面的不足，對促進老年ABP患者的康復具有重要的意義。

隨著我國老年社會的迅速發展，老年ABP患者的發病率也逐年升高。由于老年人在身體各器官功能衰退的同時常伴有其他的慢性疾病，給手術帶來了一定的風險，而中西醫結合治療能很好地防止這一風險的發生。眾所周知，老年ABP病情兇險，加之老年人患病本身的臨床特征決定此病的治療途中極易發生意外變化和死亡。因此，要保證中西醫結合治療的成功就離不開臨床護士精心周到的辯證施護，護士要熟練掌握中藥組方的藥理性質，尤其是要注意老年患者個體、年齡上的差異，嚴密觀察患者用藥后的反應，酌情調整中藥灌注間隔時間、灌注的量和溫度，隨時了解患者病情的轉變趨勢，及時和醫生進行溝通并為醫生修訂治療方案提供可靠的臨床依據，同時積極采取有效的因人辯證施護，預防并發癥的發生，為確保老年ABP患者中西醫結合治療的成功和康復打下基礎。

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崔紅美(1975-)，女，浙江湖州，主管護師，護士長，從事臨床護理工作

R473.6，R657.5+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.016

2016-01-29)