二例潰瘍性皮膚結核慢性創面的臨床治療及護理

佘文莉 劉暉 曹鳳 謝光輝 謝波

(暨南大學附屬第一醫院整形激光美容科，廣東 廣州 510630)

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二例潰瘍性皮膚結核慢性創面的臨床治療及護理

佘文莉 劉暉 曹鳳 謝光輝 謝波

(暨南大學附屬第一醫院整形激光美容科，廣東 廣州 510630)

潰瘍性皮膚結核； 護理； 八濕膏； 光療

Ulcerative skin tuberculosis; Nursing; Bashi ointment; Phototherapy

近年來，我國結核病患病率逐年升高，由結核桿菌感染皮膚所致的慢性潰瘍創面在臨床工作中不易診斷，抗感染、改善微循環、傷口換藥等常規治療并不能使創面快速愈合，從而導致慢性創面治療時間延長，住院患者住院時間延長，增加醫療負擔和影響患者的生活質量。潰瘍性皮膚結核(Tuberculosis cutis verrucosa)又稱結核性潰瘍(Tuberculosis ulcer)或腔口部皮膚結核(Tuberculosis cutis orificialis)，是因結核桿菌由體內器官或組織中已存在的結核病灶經血行、淋巴系統或直接擴散到皮膚，局部皮膚或黏膜損傷形成感染,亦可因內臟器官或組織有結核病灶或由呼吸道、腸道將結核桿菌排出至口腔或肛門周圍的皮膚與黏膜而致病[1]。一般性皮膚潰瘍臨床常考慮細菌、真菌感染，針對藥敏結果給予抗感染治療，若治療效果欠佳且有其他原發病時應考慮其他病因的可能。我科于2015年12月-2016年2月收治了2例皮膚結核患者，經過對癥治療及處理，患者治愈。現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

病例1，女，19歲。2015年4月在我院普外科行“雙側甲狀腺全切加頸部淋巴結清掃術”，術后病理報告示“甲狀腺乳頭狀癌”，遂轉至腫瘤科進一步放射治療。病人無典型午后低熱、咳嗽癥狀,放療期間出現皮膚Ⅱ度放療反應。2015年9月始左側頸部皮膚出現紅腫成癰，隨之出現皮膚破潰糜爛，遷延不愈。2015年12月來我科就診，查體：左側頸部可見一大小約為2.0 cm×0.5 cm×1.0 cm皮膚潰瘍創面，可見少量黃色膿性分泌物流出，探查可知創面呈漏斗狀，潰瘍深度可達筋膜層，有竇道形成，創面底部肉芽組織呈暗紅色，觸之易出血。頸部彩超顯示：考慮膿腫形成。胸部CT考慮結核可能性較大。結核桿菌抗體檢驗陰性。完善相關術前檢查后行“左頸部潰瘍皮膚切取活檢術”，術后病理結果示：鏡下見干酪樣壞死，上皮細胞和郎罕氏巨細胞，并見結節性肉芽腫形成，抗酸染色陰性。

病例2，女，57歲。2015年1月因“發現右側頸部皮膚破潰20天”來我科就診。查體：右側頸部可見一大小約為2 cm×2 cm×1.5 cm皮膚潰瘍創面，可見少量黃白色膿性分泌物流出，皮膚潰瘍周圍皮溫升高。肺部CT提示肺部占位性病變。支氣管纖維內鏡檢查未見結核灶。入院后行“右側頸部淋巴結活檢術”，術中傷口內放置一引流條引流，術后病理檢查結果示：(頸部腫物)鏡下見干酪樣壞死，類上皮細胞增多，多核巨細胞浸潤，肉芽腫形成，考慮結核可能性大。

確診胸部或淋巴結核患者首先進行全身抗結核治療：乙胺丁醇750 mg，po/qd，吡嗪酰胺1 500 mg，po/qd，利福平450 mg，po/qd，異煙肼300 mg，po/qd系統治療，輔以甘草酸二胺膠囊150 mg，po/tid、肌苷片200 mg，po/qd護肝治療。(1)八濕膏配置：東丹9 g，冰片1 g，硼酸30 g，煅石膏30 g，密佗僧6 g，黃凡士林加至全量1 000 g, 明礬10 g[2]。制法：除凡士林外，諸藥分別研細末，過6號篩備用。先將凡士林用文火熬開,先慢慢倒入煅石膏粉,邊倒邊迅速攪拌,使其成稀膏狀;離火后加入密佗僧末,繼續攪拌；稍稍冷卻后再放明礬末攪拌10 min,然后放硼酸粉,攪拌20 min即過濾去除可能存在之藥渣,待完全冷卻加入冰片及東丹粉后混勻,置無菌清潔容器內備用。(2)局部創面換藥：2例患者術后創面均用0.05%醋酸氯已定溶液徹底清洗創面，輔以LED-A型紅光動力治療儀(深圳市元利貞激光科技有限公司)垂直照射創面20 min，治療儀采用波長650 nm，輸出功率密度70mw/cm2，照射距離10 cm，照射光斑直徑12 cm，光斑覆蓋整個創面。最后將中西藥合劑八濕膏涂抹厚度約1 mm在滅菌凡士林紗布或滅菌紗布上卷成條狀填塞創面竇道，竇道外面預留部分填塞的紗布，并在創口表面涂抹厚度約1 mm的八濕膏，外蓋4塊醫用脫脂紗布，用3 m膠布固定好。2 d換藥一次，光療一次，持續一周。如病理結果回報提示結核灶存在時更改治療方案。換藥時加用利福平粉劑填塞竇道，八濕膏涂抹創面，仍然2 d換藥一次，停用光療。換藥約20 d后再輔以LED-A型紅光動力治療儀局部照射。經治療，病例1左頸部皮膚潰瘍于39 d愈合，病例2右頸部皮膚潰瘍于35 d愈合，均較好地避免慢性創面遷延不愈影響患者生活質量。

2 護理

2.1 一般護理 加強休息。結核病是一種慢性消耗性疾病，生活要有規律，早睡早起，治療中應根據病人的病情代償情況和體力情況而定，勞逸適度。

2.2 環境護理 注意病房清潔衛生，保持室內通風環境，預防感冒等降低機體免疫功能的因素。

2.3 飲食護理 應根椐熱量的需求，科學地安排進食的量和種類。注意攝取優質蛋白質和含鈣豐富的食品，如：肉類、家禽、魚類、蛋類、豆制品及奶類。不宜食用過多的脂肪，脂肪來源以植物油為佳。多吃富含維生素的新鮮果蔬。如有貧血發生，應注意補充肝類、動物血、蘑菇、綠葉蔬菜、紅棗、木耳等食物。禁食海產品，避免辛辣食品，禁煙戒酒。

2.4 心理護理 患者病程長，痛苦大、易復發等因素造成心理負擔較重，甚至喪失治愈信心，故心理護理特別重要。為消除患者的緊張情緒，做好患者的思想工作，讓患者了解結核性潰瘍是完全可以治愈，使其心情舒暢，情緒穩定[3]。

3 討論

我科在患者的整個換藥過程中，每次用0.05%醋酸氯已定溶液清洗創面，醋酸氯已定溶液對某些葡萄球菌、變異鏈球菌、唾液鏈球菌、白色念珠菌、大腸桿菌、厭氧丙酸菌呈高度敏感;對嗜血鏈球菌中等度敏感，對變形桿菌屬、假單胞菌屬、克雷白桿菌屬和革蘭陰性球菌(如韋永球菌屬)低度敏感，醋酸氯已定溶液吸附在細菌胞漿膜的滲透屏障，使細胞內容物漏出，低濃度抑制細菌，高濃度殺滅細菌。自制中藥八濕膏能直接殺滅各種細菌、多種皮膚真菌等，有殺菌消炎鎮痛止癢防腐生機之效，創面使用八濕膏后，新皮從創傷四周逐漸長出，創面肉芽新鮮，帶有黏性分泌物，為細胞與纖維間的基質，含有豐富的氨基多糖，能調節細胞外液的化學組成，有潤滑保護創面，促進創面愈合的作用[6]。隔天紅光治療1次，主要是利用紅光波段，其光化作用可刺激機體損傷、潰瘍處的末梢神經軸突生長，從而達到促進受損周圍神經修復及再生，促進潰瘍愈合[4]。同時，紅光光療能增加白細胞的吞噬功能，提高機體免疫力，促進炎癥吸收[7]。光療生物效應可降低炎癥部位的五羥色胺(5-HT)含量，產生顯著的鎮痛效果。有研究表明，光治療創面愈合具有以下特點：(1)縮短創面愈合時間；(2)減輕愈合過程中的疼痛[8]。根據病理檢驗結果加用利福平粉，是由于利福平對結核分枝桿菌和部分非結核分枝桿菌、需氧革蘭陽性菌均有明顯殺菌作用，局部使用可以殺滅創面內結核桿菌。換藥后第14天頸部潰瘍皮膚表面干燥，無分泌物，潰瘍的竇道逐漸變淺，肉芽組織轉為鮮紅呈生長狀態，第30天頸部皮膚潰瘍竇道填平，表皮上皮化，第35～39天炎癥消退，創面基本愈合。

皮膚結核病常可導致皮膚慢性潰瘍性創面形成，病程長且遷延,損害為多形性,病原學診斷較難,所以容易誤診。本病例兩例潰瘍性皮膚結核病例特點是：起病時為紅色結節，逐漸增大，結節破潰形成淺表潰瘍，病程中缺乏自覺癥狀。該兩例患者雖然PPD 試驗結果為陰性，分泌物和組織中均未查到結核桿菌, 但根據臨床表現、組織病理檢查以及治療效果均支持皮膚結核的診斷。

皮膚結核治療首先需全身治療，原則是早期足量規律聯合及全程用藥，采用四聯抗結核藥物聯合治療[5]，2個月后可以根據患者的具體情況逐漸減少為2種抗結核藥物聯合治療；同時，服藥期間要注意定期復查肝、腎功能, 血尿酸及血常規等。潰瘍創面局部清洗并使用抗結核藥粉及去腐生肌藥外敷，輔以紅光光療，可取得顯著療效。

[1] 易曉柳,林樹洪.肺結核繼發潰瘍性皮膚結核1例[J].人民軍醫,2015,58(5):533.

[2] 李坤彥,陶勇,王祖鳳.八濕膏的制備及療效觀察[J].中國醫院藥學雜志,18(11):512.

[3] 蘇青,萬惠玲.自制祛腐生肌散治療慢性皮膚潰瘍的臨床護理觀察[J].寧夏醫學雜志,37(7):671-672.

[4] 黃春蓮.紅光照射聯合拔毒生肌散外敷治療慢性皮膚潰瘍臨床治療與護理觀察[J].中國實用醫藥,2015,10(26):229-230.

[5] Sharma C,Shekhar S,Sharma V,et al.Paucibacillary tubercular vulval ulcer in a sexually inactive pubertal girl:role of therapeutic trial.J Pediatr Adolesc Gynecol 2012,25(6):1234.

[6] 侯樹峰&.中草藥膏的臨床應用療效研究概況[J].中國醫藥指南,2012,10(12):70-72.

[7] 雷啟蓉,杜宇等.金創抗菌膏聯合紅光照射治療慢性皮膚潰瘍療效觀察與護理[J].重慶醫學,2013,42(29):3484-3485.

[8] 姚亞春,敖薪,張應喜.Carnation88光動力治療儀治療皮膚潰瘍的臨床效果與護理[J].護士進修雜志,2013,28(2):173-175.

廣東省廣州市花都區科技計劃項目(編號：HD14CXY001)；暨南大學第一臨床醫學院護理科研專項基金立項項目(編號：2014305)

佘文莉，女，本科，護士長，主管護師，從事臨床護理及管理工作

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.23.036

2016-05-09)